林蘭教授中西醫(yī)結(jié)合治療橋本甲狀腺炎經(jīng)驗(yàn)擷菁

王秋虹　魏軍平　王師菡

林蘭教授中西醫(yī)結(jié)合治療橋本甲狀腺炎經(jīng)驗(yàn)擷菁

王秋虹魏軍平王師菡

【摘要】林蘭教授辨治橋本甲狀腺炎主張病證結(jié)合分期論治，倡導(dǎo)膏方調(diào)補(bǔ)，強(qiáng)調(diào)在符合中醫(yī)辨證論治原則的前提下，選用一些經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)對橋本甲狀腺炎具有針對性治療作用的藥物。本文從強(qiáng)調(diào)明確診斷及鑒別診斷、病因病機(jī)新釋、病證結(jié)合分期論治、倡導(dǎo)膏方調(diào)補(bǔ)、臨床用藥匠心獨(dú)運(yùn)、聯(lián)合西藥對癥處理、注重心理疏導(dǎo)、“治未病”思想貫穿于治療全程等方面介紹林蘭教授中西醫(yī)結(jié)合辨治橋本甲狀腺炎的經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】林蘭；中西醫(yī)結(jié)合；病證結(jié)合；橋本甲狀腺炎；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

基金課題：中國中醫(yī)科學(xué)院名醫(yī)名家傳承項(xiàng)目(CM20121003)

作者單位：100053 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科[王秋虹(博士研究生)、魏軍平]，心內(nèi)科(王師菡)

林蘭教授是第二屆“首都國醫(yī)名師”、第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、全國中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師、中國中醫(yī)科學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)(中醫(yī)師承)博士專業(yè)學(xué)位導(dǎo)師、中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員、享受國務(wù)院頒發(fā)的特殊津貼。林蘭教授從醫(yī)50余年，在橋本甲狀腺炎等甲狀腺疾病的診治方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷治療與中醫(yī)辨證論治緊密結(jié)合，在西醫(yī)明確診斷該病的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，療效顯著。筆者有幸侍診，現(xiàn)將導(dǎo)師治療橋本甲狀腺炎的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，以饗同道。

1強(qiáng)調(diào)明確診斷及鑒別診斷

橋本甲狀腺炎是當(dāng)前常見的甲狀腺疾病，30～50歲為發(fā)病高峰，女性多見。中醫(yī)藥在治療此病方面凸顯優(yōu)勢。林教授常強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段對明確診斷該病的重要性。目前橋本甲狀腺炎的診斷要具備甲狀腺腫大，而又排除其他病因(如Graves甲狀腺功能亢進(jìn)等) ，出現(xiàn)下列檢查一項(xiàng)異常即可診斷: (1)甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin antibody， TgAb)陽性；(2)甲狀腺過氧化物酶抗體(Thyroid peroxidase antibody， TPOAb)陽性；(3)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤有確診價(jià)值[1]。橋本甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)多樣，應(yīng)詳問病史，仔細(xì)查體，結(jié)合甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體，以及甲狀腺超聲等輔助檢查，注意與下列疾病相鑒別，避免誤診誤治。橋本甲狀腺炎引起的一過性甲狀腺功能亢進(jìn)(簡稱甲亢)需與Graves病引起的甲亢相鑒別，吸碘率是鑒別二者的金指標(biāo)。橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退(簡稱甲減)應(yīng)與原發(fā)性甲減相鑒別。橋本甲狀腺炎伴甲減常出現(xiàn)甲狀腺自身抗體的升高。甲狀腺明顯腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬伴結(jié)節(jié)者需通過細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查與甲狀腺癌鑒別。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常出現(xiàn)甲功正常，甲狀腺自身抗體低滴度或陰性，橋本甲狀腺炎可見淋巴細(xì)胞浸潤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可見增生的濾泡上皮細(xì)胞，無淋巴細(xì)胞浸潤[2]。

2對病因病機(jī)新釋

根據(jù)頸前腫大的臨床特點(diǎn)，橋本甲狀腺炎應(yīng)歸屬中醫(yī)學(xué)癭病、癭腫范疇。林蘭教授閱覽古籍發(fā)現(xiàn)任督二脈及肝、心、脾、胃、腎經(jīng)均循行經(jīng)過咽喉部，即甲狀腺所在位置。從其50余年臨床觀察來看，甲狀腺主要具有調(diào)暢氣機(jī)和生發(fā)陽氣的功能。甲狀腺既具五臟之形實(shí)，又有六腑敷布?xì)鈾C(jī)之虛，似臟非臟，似腑非腑，七經(jīng)貫通，卻無表里配對關(guān)系，在此基礎(chǔ)上，林老提出了甲狀腺為“奇恒之府，助肝疏泄，助腎生陽”學(xué)說[3]，從而為甲狀腺疾病的中醫(yī)診療提供了新的理論指導(dǎo)。林教授認(rèn)為橋本甲狀腺炎的主要病因是情志內(nèi)傷，且與體質(zhì)因素密切相關(guān)。主要病機(jī)特點(diǎn)為肝郁脾虛和脾腎陽虛[4]。病位在甲狀腺，與肝、脾、腎多臟功能失調(diào)有關(guān)。病理性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實(shí)，以虛證多見，治療以扶正為基本治則，扶正重在補(bǔ)益脾腎，兼以行氣、化痰、利濕、祛瘀，重視調(diào)理脾胃。

3主張病證結(jié)合、分期論治

病證結(jié)合作為一種臨床診療體系包含了多種結(jié)合形式和診療模式。在橋本甲狀腺炎的治療上,西醫(yī)診病與中醫(yī)辨證結(jié)合模式占主導(dǎo)地位。林教授指出鑒于橋本甲狀腺炎自身的疾病特點(diǎn)，疾病分期分階段的論治模式更適用于此病。橋本甲狀腺炎在疾病發(fā)展過程中常常甲狀腺腫、甲亢、甲減的表現(xiàn)交互出現(xiàn)。起病緩慢隱匿，患者發(fā)病早期臨床癥狀常不典型，可見頸部增粗、咽部不適等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能多在正常范圍，而TPOAb和(或)TGAb滴度持高不下。起初可出現(xiàn)一過性甲亢，多數(shù)患者后期會(huì)出現(xiàn)怕冷、嗜睡、黏液性水腫、乏力、皮膚干燥等甲減癥狀。橋本甲狀腺炎的各個(gè)階段臨床癥狀迥然不同，臨床表現(xiàn)特征突出，把橋本甲狀腺炎分成幾期幾個(gè)階段有利于中醫(yī)辨證分型、針對性治療，故林蘭教授提出橋本甲狀腺炎的病證結(jié)合模式趨向于以疾病分期分階段論治模式為基礎(chǔ)，結(jié)合辨證與辨病論治結(jié)合模式和無證從病模式。

3.1早期疏肝理氣、化痰消癭

林蘭教授常分期對本病進(jìn)行辨證論治。本病初期，可無典型癥狀，或僅見精神抑郁，急躁易怒，頸前腫脹，稍晚可見胸脅乳房脹痛，多汗、心悸、倦怠乏力，苔薄黃，脈弦數(shù)等。治以疏肝理氣，化痰消癭，方以四逆散或柴胡疏肝散加減。若有頸咽部不適可加牛蒡子、射干、薄荷； 若有熱盛風(fēng)動(dòng)者加炒山梔、鉤藤、石決明；若有陰虛者加枸杞子、生地、二至丸；若頸部癭腫大者，可加夏枯草、生牡蠣、浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)；心悸者，加柏子仁、酸棗仁、五味子養(yǎng)心安神；失眠加生龍骨、生牡蠣、珍珠母以重鎮(zhèn)安神。

3.2甲亢期滋陰清熱、軟堅(jiān)散結(jié)

橋本甲亢期時(shí)，可見頸前癭腫，質(zhì)地堅(jiān)韌，心悸虛煩不寐，腰酸耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗，口干咽燥，雙手震顫，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。治以滋陰清熱，軟堅(jiān)散結(jié)。方以左歸飲或知柏地黃丸加減。虛煩不寐者，加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；雙手震顫者，加生龍骨、煅磁石平肝潛陽；心悸者，加太子參、麥冬、五味子補(bǔ)益心氣。

3.3甲減期溫補(bǔ)脾腎、化痰祛瘀

橋本甲減期時(shí)，可見頸前腫大，質(zhì)韌而硬，面色蒼白、乏力倦怠、形寒肢冷、顏面四肢浮腫，嗜睡健忘，納呆腹脹，大便秘結(jié)，男子陽痿，女子經(jīng)閉，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)或細(xì)弱。治宜溫補(bǔ)脾腎，方以金匱腎氣丸合二仙湯加減。若浮腫甚者加大腹皮、車前子以利水消腫；心悸者加瓜蔞、薤白、桂枝以溫通心脈；乏力倦怠者加黨參、黃芪以補(bǔ)益中氣；頭暈?zāi)垦Ｕ呒赢?dāng)歸補(bǔ)血湯。女子閉經(jīng)因血虛者加膠艾四物湯；因瘀血明顯者加桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參；若有結(jié)節(jié)者加穿山甲、半夏、海藻、海蛤殼。

4倡導(dǎo)膏方調(diào)補(bǔ)

膏方是指將辨病論治、辨體調(diào)治和辨證施治相結(jié)合，兼顧四時(shí)陰陽的變化，精確辨證，選擇單味或多味中藥組成配伍嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆絼?，濃煎后加入蜂蜜、阿膠、冰糖等輔料而制成的一種劑型。秦伯未指出“膏方非單純補(bǔ)劑，乃包含救偏卻病之義”[5]，說明膏方兼具滋補(bǔ)和治療作用。與湯劑相比，膏方服用方便，藥物濃度高，作用緩和、持久，口感較好；與丸散劑相比，膏方藥物濃度高且易于機(jī)體吸收[6]。橋本甲狀腺炎患者大多需要長期治療，而長期湯劑、丸散劑治療勢必造成患者依從性欠佳。而當(dāng)前使用膏方治療橋本甲狀腺炎的報(bào)道較少[7]。橋本甲狀腺炎一旦發(fā)生，病情即呈慢性進(jìn)展，正虛邪戀，而膏方兼具“補(bǔ)養(yǎng)”和“調(diào)治”的功效，基于此病“虛實(shí)夾雜，以虛為主”的病機(jī)特點(diǎn)及患者虛實(shí)夾雜的體質(zhì)特點(diǎn)，兼顧服藥的便利，膏方更適合橋本甲狀腺炎患者的需要。林教授強(qiáng)調(diào)處制膏方前當(dāng)先以“開路方”短期調(diào)理為佳。處方時(shí)當(dāng)精確辨證，明辨患者氣血、陰陽、臟腑之不足，用藥上主張動(dòng)靜相宜，陰中求陽，以平為期，避免選用乳香、沒藥等有礙口感之品。在運(yùn)用補(bǔ)益氣血之靜藥時(shí)，適當(dāng)加用健脾助運(yùn)之動(dòng)藥如蘇梗、佛手、砂仁、蔻仁、枳殼等，使補(bǔ)而不滯。補(bǔ)氣常用黃芪、黨參、太子參、茯苓、白術(shù)、山藥等；理氣常用柴胡、郁金、醋香附等；溫補(bǔ)腎陽多用肉蓯蓉、巴戟天、仙茅、淫羊藿、益智仁等。林老在溫陽為主的方藥中常酌加補(bǔ)腎陰之品，防溫燥傷陰之弊，如用女貞子、旱蓮草、生地黃、知母、黃精、枸杞子、山茱萸等滋補(bǔ)肝腎之陰，以“陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”[8]。

5臨床用藥匠心獨(dú)運(yùn)

5.1分期選用含碘方藥

林蘭教授提出分期選用含碘方藥。在橋本甲狀腺炎的甲亢期，應(yīng)忌用海藻、昆布等有“消癭”但無“抑甲亢”作用的富碘中藥，避免過量碘引起甲狀腺內(nèi)碘有機(jī)化障礙而導(dǎo)致的碘逸脫現(xiàn)象?？蛇m當(dāng)選用夏枯草、玄參、浙貝母、香附、山慈菇、黃藥子等含碘量少的中藥和不含碘的生龍骨、生龍齒等。在橋本甲狀腺炎的甲減期應(yīng)選用含碘量少或不含碘又具有化痰散結(jié)作用的中藥。當(dāng)患者出現(xiàn)甲狀腺腫大或伴甲狀腺結(jié)節(jié)而甲功正常時(shí)，適當(dāng)選用海藻、海蛤殼等富碘中藥，常選用夏枯草、牡蠣等含碘量小的中藥，以及不含碘的龜甲。

5.2選用改善免疫功能中藥

林蘭教授提倡借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究成果指導(dǎo)臨床治療，強(qiáng)調(diào)在符合中醫(yī)辨證論治原則的前提下，選用一些經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)對橋本甲狀腺炎具有針對性治療作用的藥物。降低甲狀腺自身抗體滴度較為棘手，林教授常運(yùn)用紫河車、穿山龍等改善橋本甲狀腺炎患者免疫功能，降低甲狀腺自身抗體的滴度，常獲良效。

6聯(lián)合西藥、對癥處理

中西醫(yī)結(jié)合治療該病, 彌補(bǔ)了單純西醫(yī)治療療程長、復(fù)發(fā)率高的缺陷及功能緩解與免疫緩解不同步現(xiàn)象[9]。林教授常根據(jù)甲狀腺腫大和甲狀腺功能異常程度分階段，給予西藥以對癥處理。甲狀腺輕度腫大、無明顯壓迫癥狀，甲狀腺功能在正常范圍者可只予中藥調(diào)理；當(dāng)腫大的甲狀腺壓迫鄰近器官，出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)，可用左旋甲狀腺素治療以減少甲狀腺組織增生減輕壓迫癥狀；當(dāng)腫大的甲狀腺壓迫鄰近器官，出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀、局部疼痛明顯或發(fā)現(xiàn)可疑惡性病變者，可考慮手術(shù)治療；出現(xiàn)一過性甲亢者，可短期內(nèi)應(yīng)用β受體阻滯劑；出現(xiàn)橋本氏病伴甲亢者，使用抗甲狀腺藥物、β受體阻滯劑等治療；橋本甲狀腺炎甲減期，宜用甲狀腺激素替代治療，可用甲狀腺片或左旋甲狀腺素，宜從小劑量開始服用，劑量視病情而定，視甲狀腺功能恢復(fù)及甲狀腺腫縮小情況，逐漸調(diào)整劑量，直至甲狀腺功能及促甲狀腺激素降至正常、甲狀腺腫大漸縮小。林蘭教授強(qiáng)調(diào)要指導(dǎo)患者長期規(guī)范用藥，不可隨意加量、減量及停藥。

7注重心理疏導(dǎo)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出 “精神不進(jìn)，志意不治，病乃不愈”，這說明心理因素對病情影響較大?！稘?jì)生方·癭瘤論治》曰:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度而成斯疾焉。”橋本甲狀腺炎多與情志因素有關(guān)，且此病慢性進(jìn)展，一般很難治愈，患者常會(huì)出現(xiàn)抑郁焦慮等心理障礙，患者精神狀態(tài)的好壞對治療效果影響較大。林教授指出治療此病當(dāng)“先醫(yī)其心，后醫(yī)其身”，十分注重對病人的心理疏導(dǎo)，明確告知患者此病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及中西醫(yī)干預(yù)措施，給予患者疾病預(yù)后的良好暗示，提高患者依從性，鼓勵(lì)其堅(jiān)持規(guī)范長期治療。在進(jìn)行藥物干預(yù)同時(shí)常勸導(dǎo)其多與人交流,增加戶外運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢。林教授強(qiáng)調(diào)只有消除病人的心理負(fù)擔(dān)，才能取得滿意的臨床療效。

8“治未病”思想貫穿于治療始終

8.1既病防變

林蘭教授強(qiáng)調(diào)該病起病隱匿，早期多數(shù)癥狀不典型，多無特殊臨床表現(xiàn)，應(yīng)盡早完善相關(guān)檢查盡早明確診斷。橋本甲狀腺炎患者早期癥狀不明顯，甲狀腺功能(總?cè)饧谞钕偌に?，總四碘甲狀腺激素，游離三碘甲狀腺激素，游離四碘甲狀腺激素、促甲狀腺激素)在正常范圍，僅見TGAb、TPOAb兩抗體滴度升高，甲狀腺腫大不顯著、無顯著壓迫癥狀者可隨診觀察，適當(dāng)給予化痰消癭疏肝理氣藥物，以消甲狀腺腫大；予患者紫河車、穿山龍、甲狀腺片、硒酵母片等以降低TGAb、TPOAb滴度。在亞臨床甲減期及早配合小劑量甲狀腺片干預(yù)。亞臨床甲減期、甲減期及平臺(tái)期可適當(dāng)選用膏方調(diào)補(bǔ)，從而將治療重心提前，防止或延緩疾病進(jìn)展。

8.2瘥后防復(fù)

林教授指出在橋本甲狀腺炎愈后或病情穩(wěn)定期，要采用各種預(yù)防措施，預(yù)防其復(fù)發(fā)。應(yīng)用藥物鞏固治療，并定期復(fù)查甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體及甲狀腺超聲。外感、情志刺激，勞累過度等是橋本甲狀腺炎復(fù)發(fā)的常見誘因。飲食上，常囑患者避免食用海帶、海魚等含碘豐富的食物，盡量食用無碘鹽。另外要注意預(yù)防外感，避免情志刺激，注意勞逸結(jié)合。

9小結(jié)

林蘭教授指出橋本甲狀腺炎與肝脾腎多臟失調(diào)有關(guān)，提出了疏肝理氣，滋陰清熱、健脾化痰消癭和溫補(bǔ)脾腎之法，并根據(jù)患者具體情況進(jìn)行加減施治。指出要明確診斷，注意鑒別診斷，避免誤治。林教授診治橋本甲狀腺炎在辨證論治的基礎(chǔ)上參照此病的病程和分期分型，中西醫(yī)結(jié)合治療，兼顧合并甲狀腺結(jié)節(jié)、女性月經(jīng)失調(diào)等特殊病情，同時(shí)注意對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，倡導(dǎo)膏方調(diào)補(bǔ)，并將中醫(yī)“治未病”的思想貫穿于治療的全程。林蘭教授認(rèn)為中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎有其獨(dú)特優(yōu)勢，但明確診斷該病必須借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段，強(qiáng)調(diào)西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔，分期分階段治療的中西醫(yī)結(jié)合診療思路。在西醫(yī)明確診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，取中醫(yī)之緩解癥狀、西醫(yī)之改善指標(biāo)，以達(dá)早日病愈之目的。

參考文獻(xiàn)

[1]劉超.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2009,29(1):57-59．

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國甲狀腺疾病診治指南編寫組》.中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺炎[J].中華內(nèi)科雜志,2008,47(9):785-786.

[3]任志雄,李光善,倪青.林蘭教授從中醫(yī)新釋甲狀腺疾病[J].世界中醫(yī)藥，2013,8(1):96-97.

[4]任志雄,李光善,倪青.林蘭論治橋本甲狀腺炎的學(xué)術(shù)思想[J].遼寧中醫(yī)雜志2013,40(4):681-682.

[5]張玉萍.秦伯未膏方集[M].福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社,2007:1.

[6]王秋虹,魏軍平.膏方防治甲狀腺功能減退癥[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(2):283-284.

[7]蕢綱,樓映.唐漢鈞教授運(yùn)用膏方防治外科病的經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2007,22(10):695-697.

[8]鄭亞琳,黃達(dá).林蘭教授治療甲狀腺疾病經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2013,45(9):176.

[9]裴曉華,李桃花.近10年橋本氏甲狀腺炎中醫(yī)辨證分型及中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展[J].河南中醫(yī),2009,29(1):97-99.

(本文編輯：秦楠)

·名醫(yī)心鑒·

(收稿日期：2014-09-02)

作者簡介：王秋虹(1988- )，女，2013級在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治甲狀腺疾病。E-mail：457018418@qq.com

【中圖分類號(hào)】R736.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.023