氣管插管病人拔管后獲得性吞咽困難的研究進(jìn)展

任慧玲，黃素芳

吞咽困難是指食物從入口到進(jìn)入胃內(nèi)過(guò)程中出現(xiàn)的任何吞咽行為障礙，而這一行為障礙發(fā)生于氣管插管拔管后則稱為拔管后吞咽困難［1］（post－extubation swallowing dysfunction，PSD）。目前，對(duì)于吞咽困難的研究主要集中在腦卒中和神經(jīng)肌肉性疾病，而氣管插管導(dǎo)致吞咽困難的文獻(xiàn)相對(duì)較少且質(zhì)量不高。據(jù)報(bào)道，拔管后吞咽困難的發(fā)病率尚不明確，為3%～83%［2，3］。鑒于其較高的發(fā)病率和易導(dǎo)致病人誤吸并發(fā)吸入性肺炎、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加重復(fù)插管率及院內(nèi)病死率等不良結(jié)局［4］，加強(qiáng)對(duì)PSD的預(yù)防、篩查和控制變得刻不容緩。本文從單純由于氣管插管導(dǎo)致拔管后獲得性吞咽困難的概況、相關(guān)危險(xiǎn)因素、篩查評(píng)估及護(hù)理干預(yù)啟示方面，對(duì)氣管插管病人PSD的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述及展望，以期提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)于該獲得性疾病的準(zhǔn)確預(yù)見(jiàn)。

1 氣管插管導(dǎo)致PSD研究概況

國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，進(jìn)行機(jī)械通氣的危重病人在拔管后常獲得性出現(xiàn)不同程度的吞咽困難［4，5］。但由于缺乏對(duì)較大樣本統(tǒng)一的入選標(biāo)準(zhǔn)、多樣的篩查和診斷方法以及流行病學(xué)研究的內(nèi)在偏倚等局限，使得對(duì)于PSD的發(fā)生率尚無(wú)確切定論。Skoretz等［6］在排除伴有易患吞咽困難疾?。ㄉ窠?jīng)性及頭頸部疾患）、氣管切開(kāi)病人和個(gè)別案例后進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PSD的發(fā)生率為3%～62%，且有一半以上入選文獻(xiàn)顯示發(fā)生率大于20%。除此之外，Macht等［4］的研究表明拔管后吞咽困難常在病人出院時(shí)仍然存在，其中55%的病人伴有中度或重度吞咽困難，17%的病人有輕度癥狀，這將會(huì)導(dǎo)致病人的不良預(yù)后結(jié)局，降低生活質(zhì)量，甚至死亡。其中誤吸及誘發(fā)的吸入性肺炎作為主要的不良結(jié)局，且有報(bào)道稱，伴有口咽部吞咽困難的病人是吞咽正常者發(fā)生誤吸危險(xiǎn)性的11倍［7，8］，而吸入性肺炎病人將導(dǎo)致院內(nèi)死亡率的比值比高達(dá)7.4［9］，同時(shí)每年對(duì)PSD危重病人的預(yù)期治療費(fèi)用需5億多美元［10］。雖然在20世紀(jì)70年代末就有研究稱非氣管切開(kāi)的氣管內(nèi)插管會(huì)導(dǎo)致喉部損傷，但直到20世紀(jì)90年代才首次提出長(zhǎng)期氣管插管及拔管后吞咽反射障礙和不良病人結(jié)局間的關(guān)系［11，12］，可見(jiàn)PSD的存在尚未引起臨床科研工作者足夠重視。因此，為了實(shí)現(xiàn)PSD的早期識(shí)別、明確診斷、降低院內(nèi)病死率和節(jié)約醫(yī)療成本，將氣管插管后導(dǎo)致拔管后吞咽困難作為關(guān)注課題進(jìn)行系統(tǒng)研究具有重要的臨床意義。

2 導(dǎo)致PSD的相關(guān)危險(xiǎn)因素

目前對(duì)氣管插管導(dǎo)致PSD的相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究大多數(shù)為回顧性隊(duì)列研究，采用單因素分析和Logistic多元回歸分析法對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，但研究結(jié)果不一，結(jié)論尚不確切，主要集中于氣管插管持續(xù)時(shí)間和病人年齡方面。

2.1 氣管插管持續(xù)時(shí)間 一項(xiàng)使用受試者工作特征曲線（ROC曲線）進(jìn)行的研究顯示，氣管插管時(shí)間較其他危險(xiǎn)因素具有更顯著的影響力［13］。帶管時(shí)間超過(guò)48h將與拔管后吞咽困難的發(fā)生存在獨(dú)立相關(guān)關(guān)系，發(fā)生率為44%～87%［6，14］并且發(fā)生PSD的危險(xiǎn)性以每天14%的速度增長(zhǎng)［2］。有報(bào)道指出，即使插管時(shí)間不足48h也可以引發(fā)拔管后吞咽困難［15，16］。El Solh等［17］的一項(xiàng)前瞻的臨床試驗(yàn)研究顯示，帶管時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)拔管后吞咽困難的影響不存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的證據(jù)表明氣管插管可以導(dǎo)致口咽及喉部的黏膜受損，甚至同時(shí)牽連聲帶發(fā)生水腫或炎癥反應(yīng)，改變通氣管道的機(jī)械和化學(xué)感受器，從而引發(fā)吞咽反射障礙，降低正常的氣道保護(hù)能力，一旦拔管則會(huì)增加口咽分泌物［18］。從而得出不一致結(jié)論的原因可能是樣本個(gè)體差異、入選及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同等限制條件。

2.2 年齡 Bordon等［2］對(duì)150例納入病人進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，年齡大于55歲是發(fā)生PSD的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)國(guó)內(nèi)學(xué)者在進(jìn)行Logistic回歸分析時(shí)得出相似結(jié)論，發(fā)現(xiàn)年齡大于65歲是其研究中形成拔管后吞咽障礙最關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素［5］。這可能與病人隨著年齡的增長(zhǎng)，其正常的口咽部感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能力等生理力學(xué)特征發(fā)生改變，同時(shí)氣管插管建立的人工氣道和自身疾病作為應(yīng)激性創(chuàng)傷因素更是加重了這種改變，使機(jī)體調(diào)節(jié)能力失代償，導(dǎo)致在拔管后出現(xiàn)吞咽困難。為安全起見(jiàn)，建議臨床工作者加強(qiáng)對(duì)拔管后高齡病人進(jìn)行常規(guī)的吞咽功能篩查。但考慮到研究的樣本量差異大，采用的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不同及研究本身的設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析存在固有的缺點(diǎn)和偏倚，仍有較多的文獻(xiàn)顯示年齡與拔管后吞咽困難的發(fā)生無(wú)相關(guān)性［4，19－21］。

2.3 其他相關(guān)因素 有報(bào)道顯示，導(dǎo)致拔管后吞咽困難與重復(fù)插管、格拉斯哥昏迷評(píng)分［22］、氣管切開(kāi)和男性性別有關(guān)。其中重復(fù)插管既是導(dǎo)致PSD的相關(guān)危險(xiǎn)因素又是PSD引起的不良結(jié)局的重要因素［4］。氣管切開(kāi)可以對(duì)咽喉部的生理結(jié)構(gòu)造成破壞，降低其敏感性和正常的反射能力，從而增加了拔管后吞咽困難的發(fā)病率，是沒(méi)有進(jìn)行氣管切開(kāi)病人的4.4倍［5］。此外，氣管切開(kāi)與插管時(shí)間存在交互作用，在做研究實(shí)驗(yàn)時(shí)應(yīng)合理分組后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 PSD的篩查評(píng)估方法

目前對(duì)重癥病人氣管插管導(dǎo)致PSD的篩查評(píng)估方法多樣但針對(duì)性不強(qiáng)且存在一定的局限性和不確定性，在國(guó)內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的實(shí)踐指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，為此，其臨床實(shí)用價(jià)值還有待于進(jìn)一步探索。

3.1 儀器評(píng)估方法 纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查［1］（fiberoptic endoscopic examination of swallowing，F(xiàn)EES）和電視 X線熒光透視吞咽功能檢查［23］（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）被認(rèn)為是目前儀器檢測(cè)吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)。FEES方法使評(píng)估者可以直接在床邊對(duì)病人咽喉部結(jié)構(gòu)及軟組織損傷等進(jìn)行可視化觀察［24，25］，但即使在有特定儀器和技術(shù)專家評(píng)估下，觀察者間變異依然顯著［26，27］。而 VFSS方法雖然可以從不同角度直視分析完整的吞咽過(guò)程，但因其不僅昂貴、費(fèi)時(shí)，而且需要搬運(yùn)病人到指定放射科室以固定姿勢(shì)通過(guò)專用儀器設(shè)備進(jìn)行專家評(píng)估，增加重癥病人和醫(yī)院配置負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其實(shí)際臨床應(yīng)用并不理想［28］。除此之外，儀器評(píng)估還包括測(cè)壓法和肌電描記術(shù)法。其中測(cè)壓法可與VFSS方法聯(lián)合應(yīng)用作為互補(bǔ)研究來(lái)獲得吞咽困難相關(guān)起源和機(jī)制的客觀數(shù)據(jù)［29，30］。而肌電描記術(shù)法快速、廉價(jià)，同時(shí)可提供影響后期康復(fù)治療和診斷取向的定性數(shù)據(jù)信息［31］，但其可靠性和特異性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 非儀器評(píng)估法

3.2.1 臨床吞咽評(píng)估檢查（bedside swallow evaluation，BSE） 一項(xiàng)全國(guó)性針對(duì)吞咽困難評(píng)估專家進(jìn)行的調(diào)查研究顯示，BSE是目前對(duì)PSD的主要篩查評(píng)估方法，全國(guó)僅有41%的醫(yī)院采納并實(shí)施，且大多是由護(hù)理人員執(zhí)行完成［32］。雖然臨床吞咽評(píng)估應(yīng)用簡(jiǎn)單，可以減輕對(duì)耗時(shí)且昂貴的對(duì)比性研究和內(nèi)鏡評(píng)估的依賴性［14］，但其敏感性仍有局限，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，因此在實(shí)際臨床應(yīng)用中還需依靠必要的儀器輔助篩查［33］。BSE方法主要包括：病史評(píng)估，口腔、喉及聲帶吞咽運(yùn)動(dòng)評(píng)估，不同濃度的液體和食物的吞咽評(píng)估，運(yùn)用各種補(bǔ)償技術(shù)對(duì)吞咽功能的評(píng)估。

3.2.2 吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案（the dysphagia risk evaluation protocol，DREP） DREP是根據(jù)美國(guó)演講語(yǔ)言聽(tīng)力協(xié)會(huì)國(guó)家結(jié)果測(cè)量系統(tǒng)進(jìn)行的吞咽功能水平分級(jí)，設(shè)計(jì)運(yùn)用于BSE方法中，對(duì)早期吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估［14］。該方案分為兩階段，第一階段是吞水試驗(yàn)，含有11個(gè)條目，評(píng)估者使用注射器給予試驗(yàn)對(duì)象5mL水后進(jìn)行評(píng)估并標(biāo)記是否通過(guò)各個(gè)條目標(biāo)準(zhǔn)；第二階段是吞糊／固體試驗(yàn)，含有12個(gè)條目，評(píng)估者使用湯匙分別給予2mL、5mL和10mL的水果糊及半片兒面包后進(jìn)行評(píng)估并標(biāo)記是否通過(guò)各個(gè)條目標(biāo)準(zhǔn)。目前DREP已被證實(shí)能有效地識(shí)別吞咽困難的高危人群［34，35］，但病人仍需被安置為直立體位，以免坐姿干擾研究結(jié)果評(píng)定［36］。

3.2.3 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（the standardized swallo－wing assessment，SSA） SSA 方法是 Ellul等［37］于1996年首次提出，在臨床吞咽評(píng)估檢查中只有SSA方法公布了運(yùn)用于護(hù)理人員后的可靠性數(shù)據(jù)，證明不需要過(guò)高的投入培訓(xùn)就可以有很好的一致性。該方法包括對(duì)病人進(jìn)行基本指標(biāo)檢查（含7個(gè)條目）及隨后的吞水試驗(yàn)（含6個(gè)條目），在實(shí)驗(yàn)中任何1個(gè)條目出現(xiàn)異常，即終止試驗(yàn)提示評(píng)估陽(yáng)性。一項(xiàng)單獨(dú)由護(hù)士運(yùn)用執(zhí)行SSA方法的研究顯示其靈敏度和特異度分別高達(dá)0.97和0.90［38］，且對(duì)隱匿性誤吸也有較好的鑒別價(jià)值［39］。

3.2.4 頸部聽(tīng)診評(píng)估 de Medeiros等［14］在一項(xiàng)危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素的研究中指出，頸部聽(tīng)診吞咽聲音是PSD高風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)變量，并逐步被用于協(xié)助補(bǔ)充臨床吞咽評(píng)估檢查。甚至有研究人員表示對(duì)吞咽聲音的評(píng)估有很大潛力，可以減少對(duì)VFSS方法的需求［18］，但其可靠性和真實(shí)性還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 對(duì)護(hù)理干預(yù)的啟示

如何積極有效應(yīng)對(duì)拔管后吞咽困難及其相關(guān)并發(fā)癥一直是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)亟待解決的難題，目前仍沒(méi)有一種行之有效的方法。臨床對(duì)于吞咽困難的護(hù)理干預(yù)研究大部分聚焦于腦卒中和神經(jīng)肌肉性疾病，主要包括營(yíng)造良好的進(jìn)食環(huán)境、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和進(jìn)食體位、注意心理護(hù)理的同時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽和攝食技巧訓(xùn)練。而對(duì)由于氣管插管導(dǎo)致PSD病人并未引起醫(yī)護(hù)人員足夠的重視，缺乏針對(duì)性的護(hù)理，為此，護(hù)理研究者要大膽嘗試可行性干預(yù)措施，引入科學(xué)模式作為理論支撐，并不斷對(duì)其進(jìn)行完善和深度優(yōu)化。

4.1 研發(fā)本土化特異性篩查工具，構(gòu)建培訓(xùn)平臺(tái) 拔管后吞咽困難的早期篩查可以為臨床護(hù)士評(píng)估病人提供參考信息，是實(shí)施早期護(hù)理措施的理論依據(jù)。由于學(xué)者在針對(duì)不同疾病編制評(píng)估篩查工具時(shí)各有側(cè)重。特別是我國(guó)在缺乏本土化篩查工具的情況下，更應(yīng)仔細(xì)甄別引入國(guó)外評(píng)估工具的適用性，結(jié)合實(shí)際合理運(yùn)用。與此同時(shí)，應(yīng)加快編制適合我國(guó)氣管插管拔管后吞咽困難人群的特異性篩查評(píng)估工具，致力于構(gòu)建培訓(xùn)平臺(tái)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證篩查工具的正確實(shí)施，達(dá)到理論與實(shí)踐的完美結(jié)合。

4.2 基于科學(xué)護(hù)理理論實(shí)踐框架，增進(jìn)護(hù)患溝通照護(hù)能力 科學(xué)護(hù)理理論源于實(shí)踐，并指導(dǎo)實(shí)踐，增強(qiáng)護(hù)理專業(yè)的自主性，如對(duì)自護(hù)模式中的支持－教育系統(tǒng)等相關(guān)理論進(jìn)行實(shí)踐嘗試。在提高病人自身對(duì)PSD的認(rèn)知度、主動(dòng)參與配合護(hù)理、有助于獲得康復(fù)最佳時(shí)機(jī)的同時(shí)，有利于護(hù)理人員對(duì)PSD的重視和學(xué)習(xí)，以達(dá)到良好的溝通，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4.3 完善連續(xù)護(hù)理模式，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 有研究顯示，部分病人在出院回歸家庭時(shí)仍然存在吞咽困難或者潛在隱匿性吞咽困難，為避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生導(dǎo)致的不良預(yù)后結(jié)局，要求護(hù)理人員對(duì)PSD病人的護(hù)理干預(yù)不僅僅在院內(nèi)，還要延伸到病人的家庭、社區(qū)中，有預(yù)見(jiàn)性地針對(duì)不同病情可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題精心設(shè)計(jì)、制訂出院計(jì)劃，并通過(guò)有效的協(xié)調(diào)、合作實(shí)施完成，從而完善連續(xù)護(hù)理模式，提高病人生活質(zhì)量與治療滿意度［4］。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，氣管插管病人拔管后吞咽困難作為一個(gè)新的研究課題日漸受到國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的高度重視。但目前的探索依然處于初級(jí)階段，相關(guān)的研究文獻(xiàn)較少，尚存有諸多不足之處，無(wú)論是發(fā)病率、發(fā)生機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素的調(diào)查，還是對(duì)篩查工具的研發(fā)等都有待于更深入的研究探索?；诋?dāng)前取得的研究成果，建議后續(xù)應(yīng)從以下幾方面完善：①進(jìn)行科學(xué)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，特別是大樣本多中心的前瞻性實(shí)驗(yàn)，收集運(yùn)用大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提高研究質(zhì)量。同時(shí)聯(lián)合護(hù)士、臨床醫(yī)生及語(yǔ)言病理學(xué)家共同參與研究，多方面評(píng)估，提出更有效的干預(yù)措施；②研發(fā)針對(duì)氣管插管病人PSD專門的篩查工具，盡量在滿足簡(jiǎn)單易行的基礎(chǔ)上達(dá)到較高的靈敏度和特異度，為醫(yī)護(hù)工作者提供更加科學(xué)的參考依據(jù)；③對(duì)PSD危險(xiǎn)因素分析時(shí)采用多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行深層次多角度分析，如利用路徑分析、因子分析／主成分分析法進(jìn)一步分析危險(xiǎn)因素間的內(nèi)在聯(lián)系及對(duì)PSD的間接作用，得出科學(xué)結(jié)論；④通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，提出在拔管后經(jīng)口進(jìn)食的最佳時(shí)期。同時(shí)加強(qiáng)PSD的長(zhǎng)期預(yù)后研究，不斷完善護(hù)理干預(yù)措施，提高護(hù)理質(zhì)量。

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