20例新生兒李斯特菌敗血癥的護理

任向芳，董建英，雷 娜，程莉萍，趙文利，李麗華

李斯特菌又名單核細(xì)胞增生性李斯特菌，是一種人畜共患的致病菌，主要以食物為傳染媒介，是最致命的食源性病原體之一。人感染后主要表現(xiàn)為敗血癥、腦膜炎、腦炎以及自發(fā)性流產(chǎn)、死胎，甚至導(dǎo)致死亡［1］，在歐美等發(fā)達國家報道較多，曾多次引起食源性暴發(fā)流行，新生兒發(fā)病率接近0．052%［2］。新生兒發(fā)病率低，病死率較高，容易引起誤診，新生兒感染多經(jīng)宮內(nèi)傳播，是新生兒期較為嚴(yán)重的感染性疾病，初期表現(xiàn)為敗血癥，后期發(fā)生為腦膜炎，病情重且病死率高。近年來發(fā)病率呈上升趨勢。本研究對我院收治的20例新生兒李斯特菌敗血癥的護理及治療進行系統(tǒng)回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我院新生兒重癥監(jiān)護中心（NICU）2011年4月—2013年12月共收治李斯特菌敗血癥患兒20例，其中早產(chǎn)兒16例（80%），足月兒4例（20%）；男8例（40%），女12例（60%）；剖宮產(chǎn)14例（70%），自然分娩6例（30%）；第一產(chǎn)18例（90%），第二產(chǎn)2例（10%）；孕母年齡24歲～30歲13例（65%），31歲～35歲3例（15%），36歲～40歲3例（15%）；患兒有明確發(fā)熱病史11例（55%），分娩前有宮內(nèi)窘迫史11例（55%），羊水糞染7例（35%），輕度窒息6例（30%），所有患兒均在生后3d內(nèi)發(fā)病，主要表現(xiàn)為精神反應(yīng)差、發(fā)熱、呼吸弱、肌張力弱，嚴(yán)重者為膚色蒼白、循環(huán)灌注差等膿毒血性休克。血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞1．17×109／L～67．9×109／L，中性粒細(xì)胞0．01～0．94，單核細(xì)胞0．000～0．095，C－反應(yīng)蛋白1mg／L～261mg／L，PCT 1．7ng／mL～100ng／mL，蛋白定量0．67g～4．23g，抗生素藥敏結(jié)果顯示萬古霉素、紅霉素、利福平、復(fù)方新諾明均100%敏感；青霉素、氨芐西林、克林霉素敏感率分別為55%，67%，23%；苯唑西林100%耐藥。

2 結(jié)果

本組20例患兒遵醫(yī)囑靜脈輸注有效抗生素，積極預(yù)防并發(fā)癥及控制感染，通過精心有效的對癥治療及護理，11例治愈，6例好轉(zhuǎn)，3例死亡。

3 護理

3．1 加強病區(qū)管理，注意保護隔離 我科采用萬級層流凈化病房，針對敗血癥患兒制定標(biāo)準(zhǔn)化的無菌護理操作流程［3］，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強無菌護理操作培訓(xùn)。制訂各項護理技術(shù)操作流程圖，做到各項操作規(guī)范化，以保證消毒措施的實施。定期按流程對各種醫(yī)療器械、導(dǎo)管、插管、霧化器、暖箱、藍(lán)光治療儀、紅外線搶救臺等進行消毒，凡與患兒接觸的物品，如聽診器、心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)線、血壓袖帶、體溫計、奶具等采取有效的消毒滅菌措施。強化洗手意識，控制醫(yī)源性感染。醫(yī)護人員及時了解每個感染患兒的病因，對需要隔離者應(yīng)立即隔離，采用非手觸式水龍頭開關(guān)，配備洗手后擦手的干凈毛巾，做到一人一巾一用一消毒。嚴(yán)格落實“七步洗手法”，并進行考核，要求人人過關(guān)。每位患兒床單位旁放有免洗手消毒液，規(guī)定每次檢查、治療、護理前后均要洗手，所有操作盡量集中進行。加強技術(shù)操作培訓(xùn)，制定醫(yī)護人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃，利用崗前培訓(xùn)、定期培訓(xùn)，規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容，對各層次醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染相關(guān)知識特別是消毒滅菌技術(shù)培訓(xùn)，牢固樹立消毒隔離觀念。

3．2 基礎(chǔ)護理

3．2．1 皮膚護理 為提高皮膚的屏障功能，認(rèn)真做好洗澡和擦浴，每日1次，有效保持皮膚清潔，協(xié)助皮膚排泄和散熱，預(yù)防皮膚感染［4］。特別注意頸周、耳后、腋下、腹股溝等皮膚皺褶處有無破損、膿點、紅疹等，及時處理局部病灶，防止感染蔓延擴散。

3．2．2 口、鼻、眼的護理 保持患兒眼睛的清潔，用生理鹽水棉球自內(nèi)眥向外擦拭分泌物，再用眼藥水滴眼，每日2次。鼻飼喂養(yǎng)的患兒，注意保持口腔清潔，測試口腔pH 值來選擇口腔護理液。每次注奶前均應(yīng)抽吸，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，注奶后溫水沖洗，取放過程要隨時夾閉管外端，防止空氣進入胃內(nèi)或管內(nèi)液體流入咽部，引起嗆奶。鼻飼中如發(fā)現(xiàn)嘔吐，立即停止注入，并及時檢查原因或更改奶量。

3．2．3 臀部護理 注意勤換尿布，1h或2h更換1次尿布。每次大便后用溫水擦拭，必要時涂鞣酸軟膏保護皮膚，避免大小便刺激引起紅臀?；純河眠^的被服每日送洗衣房單獨清洗和消毒處理。護理人員應(yīng)采取一切防范措施，預(yù)防紅臀的發(fā)生，若發(fā)生紅臀，應(yīng)及時進行處理，必要時應(yīng)用抗生素藥膏，防止繼發(fā)感染。

3．2．4 臍部護理 在新生兒敗血癥感染中，臍部感染率占66%～87%［5］，一旦發(fā)生感染，將危及生命，每天查看臍帶有無紅腫、滲血、滲液、異常氣味，洗澡后先用過氧化氫去除臍部分泌物，再用75%乙醇環(huán)形消毒肚臍根部。不宜包裹，保持干燥使其易于脫落。臍帶未脫落前，勿強行剝落，結(jié)扎線如有脫落應(yīng)重新結(jié)扎。

3．3 對癥護理

3．3．1 維持正常體溫 密切觀察病情，隨時觀察患兒生命體征，體溫過高時，降低環(huán)境溫度或暖箱溫度，補充足夠水分或溫水擦浴。新生兒不宜用退熱劑、酒精擦浴、冷鹽水灌腸等刺激性強的降溫措施，以防體溫不升，降溫處理后30min復(fù)測體溫，并記錄。體溫不穩(wěn)定者，2h～4h測體溫1次，待體溫平穩(wěn)后4h測體溫1次。

3．3．2 保證營養(yǎng)供給 喂養(yǎng)時應(yīng)遵循少量多次的原則，體重越小，喂養(yǎng)次數(shù)越多，保證機體的需要。如吸吮無力者，可鼻飼喂養(yǎng)或結(jié)合病情考慮腸外營養(yǎng)支持，當(dāng)新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)或者喂養(yǎng)量不能達到所需總熱量的70%時，需要通過靜脈供給患兒熱量、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素等滿足機體代謝及生長發(fā)育需要，靜脈營養(yǎng)一般選取外周靜脈，應(yīng)注意保護血管，有計劃交換穿刺部位，根據(jù)需要可以進行經(jīng)外周靜脈置管。

3．3．3 呼吸機患兒的護理 加強呼吸機管道的消毒，每7d更換1次呼吸機管道，呼吸機內(nèi)倒出的冷凝水應(yīng)集中處理，嚴(yán)禁隨手亂倒，處理后要及時洗手，以防由醫(yī)護人員帶來交叉感染。感染李斯特菌敗血癥帶有呼吸機的患兒需要精心護理，需要保持暖箱及床單位清潔，在暖箱內(nèi)加置“鳥巢”，增加患兒舒適度，其次要有良好的氣道濕化和嚴(yán)格的無菌觀念，在吸痰時嚴(yán)格遵循密閉式無菌吸痰原則［6］，吸痰管做到“一用一換一廢棄”。

3．4 健康宣教 李斯特菌的生存能力很強，在1℃～4℃的低溫環(huán)境中能夠正常生長，被人稱為“冰箱里的殺人細(xì)菌”；主要通過食物污染傳播，經(jīng)消化道感染，李斯特菌病的防治原則是預(yù)防病從口入［7］。加工食物前要洗手，刀和切板要洗凈，肉類和家禽要煮熟再吃，瓜果和生蔬菜吃前要洗凈，未煮過的肉要與蔬菜、煮過的食物及準(zhǔn)備吃的食物分開，不吃未經(jīng)消毒或未煮熟的生乳及其乳制品，避免吃軟奶酪和過期的乳制品［8］。孕婦是重點預(yù)防人群，高風(fēng)險感染人群更要注意飲食衛(wèi)生。孕婦一旦出現(xiàn)發(fā)熱等表現(xiàn)需要警惕李斯特菌感染，高度關(guān)注病情變化并給予宮內(nèi)抗感染治療，根據(jù)具體情況及早結(jié)束妊娠，同時對出生后的新生兒需要預(yù)防性或治療性應(yīng)用抗生素，并及時完善相關(guān)檢查。

4 小結(jié)

新生兒李斯特菌敗血癥發(fā)病率呈上升趨勢，首次妊娠和首次分娩、24歲～30歲孕母、不潔食物進食史、產(chǎn)前發(fā)熱是該病高危因素，通過分析20例新生兒李斯特菌敗血癥的護理及治療轉(zhuǎn)歸情況，以加強對李斯特菌病的認(rèn)識，豐富我國新生兒李斯特菌病的臨床護理資料，總結(jié)經(jīng)驗，改進護理治療策略。新生兒李斯特菌敗血癥一般病情較重、病死率較高，關(guān)鍵在于早期監(jiān)測明確診斷及有效的針對性護理與治理，提高患兒的存活率及改善預(yù)后。我國對李斯特菌病的認(rèn)識不足，目前尚未查閱到對李斯特菌病監(jiān)測的資料，高危食物和傳播途徑不明，故提高醫(yī)護人員的護理診斷和治療水平，對防止李斯特菌在我國的暴發(fā)流行具有重要意義。

［1］ 馮延芳，冉陸，張立實．2000—2009年中國李斯特菌病文獻報告病例分析［J］．疾病監(jiān)測，2011，8（22）：654－659．

［2］ 郭宏華，賈芙蓉，韓曉英．單核細(xì)胞增生性李斯特菌研究進展［J］．中國實驗診斷學(xué)，2013，17（1）：197－198．

［3］ 李紅．新生兒重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染分析及對策［J］．全科護理，2012，10（2C）：499－500．

［4］ 劉嫻．局部氧療配合莫匹羅星軟膏治療新生兒尿布皮炎的療效觀察［J］．全科護理，2014，12（3B）：732－733．

［5］ 劉菲，趙紅，郭放．新生兒臍部護理方法的研究進展［J］．中華現(xiàn)代護理雜志，2014，8（29）：986－987．

［6］ 胡曉靜，張玉俠，陳超．密閉式吸痰在新生兒護理中的應(yīng)用研究進展［J］．護理研究，2010，24（7B）：1789－1790．

［7］ 李凡，蘇紹玉．38例新生兒敗血癥病因分析與預(yù)防對策［J］．護理研究，2011，25（1A）：62－63．

［8］ Lamden KH，F(xiàn)ox AJ，Amar CF．A case of foodborne listeriosis linked to a contaminated food－production process［J］．Journal of Medical Microbiology，2013，62（39）：1614－1616．