腹部卒中誤診一例報(bào)告

馬丹丹，龐義存

腹部卒中（abdominal apoplexy）又稱自發(fā)性腹腔內(nèi)出血（idiopathic spontaneous intraperitoneal hemorrhage），臨床少見(jiàn)，是指腹壁、腹腔內(nèi)、腹膜后臟器與組織小血管自發(fā)性破裂出血，以突發(fā)腹痛、失血性休克為主要表現(xiàn)的急腹癥，其起病兇險(xiǎn)，診斷困難，預(yù)后差，非手術(shù)治療死亡率為100%[1]。現(xiàn)將河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2012年收治的1例腹部卒中患者情況報(bào)告如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)。

1 臨床資料

患者 女，42歲，已婚。主因左側(cè)輸卵管切除術(shù)后19 d，3 h內(nèi)暈厥3次，于2012年3月16日13∶00入院。19 d前因停經(jīng)40+d，突發(fā)性下腹疼痛就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診斷：異位妊娠、失血性休克，急診手術(shù)行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病理：（左側(cè)）輸卵管妊娠破裂，術(shù)后陰道少量出血，自行停止。術(shù)后無(wú)同房史。有惡心、食欲差和上腹不適等癥狀，測(cè)尿妊娠試驗(yàn)（+）。入院查體：體溫36.2℃，血壓86/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏 84次/min，呼吸 24次/min，心率84次/min；婦科情況：下腹壓痛，可觸及約10 cm×8 cm包塊，邊界欠清，輕壓痛，不活動(dòng)。陰道檢查：陰道可見(jiàn)少量淡血性分泌物，宮頸光滑，無(wú)舉痛，后穹窿飽滿，宮體前位，正常大小，無(wú)壓痛，左附件區(qū)可觸及10 cm×8 cm×8 cm囊實(shí)性包塊，邊界欠清，輕壓痛，右附件區(qū)未觸及明顯異常。陰道彩色超聲示：子宮左側(cè)混合性包塊，盆腔積液。靜脈血人絨毛膜促性腺激素（hCG）1592 IU/L，后穹窿穿刺抽出不凝血10 mL送檢，腹腔血hCG 2028 IU/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.11×109/L，血紅蛋白 63.1g/L，血小板計(jì)數(shù) 211×109/L。初步診斷：左側(cè)輸卵管切除術(shù)后，持續(xù)性異位妊娠破裂？失血性休克，失血性貧血。入院后糾正休克的同時(shí)行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：腹腔內(nèi)新鮮血2000 mL及凝血塊500 mL，子宮前位，正常大小，右側(cè)輸卵管走行正常，雙卵巢外觀正常，左側(cè)輸卵管間質(zhì)部1.5 cm斷端處少量滲血，組織糟脆，未見(jiàn)典型絨毛。行左側(cè)輸卵管間質(zhì)部切除術(shù)，19∶30術(shù)畢回房，23∶00開(kāi)始血壓進(jìn)行性下降，不能維持，血壓77/53 mmHg，心率110～140次/min，術(shù)后4 h腹腔引流液580 mL，尿量470 mL，并出現(xiàn)惡心、嘔吐。急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、D-二聚體、生化全項(xiàng)和血?dú)夥治龅?，給予多巴胺升壓，請(qǐng)全院會(huì)診，考慮：腹腔內(nèi)出血原因待查，給予懸浮紅細(xì)胞8 U，血漿800 mL，血漿冷沉淀6 U，血壓升至正常后再次下降。于2012年3月17日5∶00再次全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：腹腔內(nèi)游離血3000 mL，其中凝血塊500 mL，探查腹腔內(nèi)肝區(qū)、脾區(qū)、腸間隙大網(wǎng)膜及盆腔未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)，經(jīng)輸血、自體血回輸，血壓維持在120/80 mmHg，無(wú)活動(dòng)性出血，置腹腔引流管2根，關(guān)腹。術(shù)后給予對(duì)癥支持治療，術(shù)后第10天痊愈出院。

2 討論

腹部卒中不是一種獨(dú)立性的疾病，而是一組在臨床上以腹腔內(nèi)出血為表現(xiàn)的綜合征[2]。1909年Barber首次報(bào)道了一例32歲女性，產(chǎn)后2 d自發(fā)性腹腔內(nèi)出血未找到明顯出血點(diǎn)及潛在病理改變，1931年Green和Power將這一腹腔內(nèi)自發(fā)性血管破裂命名為腹部卒中[1]，國(guó)內(nèi)于1956年陸鴻鐘報(bào)道了第1例。該病無(wú)典型的臨床特征，主要以突發(fā)性劇烈腹痛和低血容量性休克為表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，腹部卒中在男性中有較高的發(fā)病率，且高發(fā)年齡在50～59歲[3]，女性患者較少見(jiàn)，常見(jiàn)于妊娠期和產(chǎn)褥期，國(guó)外文獻(xiàn)也曾報(bào)道過(guò)1例發(fā)生于新生兒的腹部卒中[4]。

2.1 發(fā)病原因及出血部位 目前腹部卒中的病因尚無(wú)定論，其發(fā)生可能與血管病變、高血壓、糖尿病，肝炎及肝硬化、妊娠與內(nèi)分泌等因素有關(guān)[5]。據(jù)報(bào)道，40%以上的腹部卒中患者合并高血壓或動(dòng)脈硬化，病死率高達(dá)41.2%[6]。腹部卒中的出血部位涉及中結(jié)腸動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈以及肝動(dòng)脈[7]，但30%患者術(shù)中找不到出血點(diǎn)[8]。本病例根據(jù)患者病史、癥狀體征及輔助檢查，考慮患者為持續(xù)性異位妊娠破裂，急診剖腹探查，清除腹腔積血，但未找到典型絨毛組織，患者術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)再次出現(xiàn)血壓下降，腹腔大量出血，且二次手術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)出血部位，考慮到自發(fā)性腹腔內(nèi)出血，明確腹部卒中的診斷。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷 腹部卒中臨床表現(xiàn)多變，并無(wú)典型的癥狀體征，常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，可隨出血減少而緩解，但通常因大量出血繼而出現(xiàn)低血容量性休克，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積下降，少數(shù)患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，一般不會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞升高及腹膜刺激征。在本病例中，患者為育齡女性，入院前有異位妊娠手術(shù)史，因出現(xiàn)惡心、上腹不適等癥狀且尿妊娠試驗(yàn)（+）來(lái)院，入院查體缺乏典型臨床表現(xiàn)，因此腹部卒中的術(shù)前診斷率極低，國(guó)內(nèi)外報(bào)道僅為1.7%～4.4%[5]。全腹CT可除外實(shí)質(zhì)臟器及腫瘤破裂導(dǎo)致的出血，給臨床醫(yī)生提供重要信息。據(jù)報(bào)道目前最敏感的術(shù)前診斷方法為診斷性腹腔灌洗（diagnostic peritoneal lavage），但其結(jié)果陰性尚不能排除腹部卒中的可能。

2.3 處理原則 無(wú)論何種原因引起的腹部卒中，盡快止血、恢復(fù)血容量是首要的處理原則。盡早建立靜脈通道，快速、大量加壓輸液，最初幾小時(shí)內(nèi)，輸液速度可達(dá)100 mL/min[9]。應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)盡早手術(shù)探查，切忌以未明確診斷為由延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。急診剖腹探查，快速吸出腹腔積血，首先排除實(shí)質(zhì)器官破裂出血，注意探查盆腔和腹膜后間隙。如確實(shí)不能發(fā)現(xiàn)出血部位，可先清除積血和凝血塊，大量溫?zé)猁}水沖洗腹腔，放置引流管，術(shù)后嚴(yán)密觀察。據(jù)報(bào)道國(guó)內(nèi)有血管介入栓塞治療成功的案例，若病情允許，介入治療將是腹部卒中現(xiàn)代治療探討的新方向。

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