預防性末端回腸造瘺在腹腔鏡超低位直腸癌保肛術應用的手術配合

于春霞 尹恩靜 顧 梅 仲正香

直腸癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，手術切除是治療的首選，在手術切除腫瘤的同時盡可能保留肛門是每位患者的愿望，近年來隨著直腸癌全系膜切除術、雙吻合技術和腹腔鏡技術的發(fā)展與應用，使得部分超低位直腸癌(腫瘤下極距齒狀線≤5cm)患者獲得了保肛的機會，但術后并發(fā)癥，特別是吻合口瘺的發(fā)生仍然是困擾胃腸外科醫(yī)師的一個難題。文獻報道直腸癌術后吻合口瘺的發(fā)生在2.8%～11.0%之間，吻合口瘺一旦發(fā)生其導致的死亡率在6%～22%［1］，開放手術中末端回腸造瘺是降低直腸癌術后吻合口瘺的一個有效方法，在國外被廣泛使用［2－3］。我院從2010年1月對腹腔鏡下直腸癌根治術超低位吻合患者行預防性改良袢式末端回腸造瘺術，效果滿意，現將手術配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2010年1月～2012年11月行超低位腹腔鏡直腸癌根治保肛手術患者61例為研究對象，男34例，女27例。年齡38～82歲。身高體質量指數(BMI)25.4～38.5。腫瘤距齒狀線距離為 4.5～5.0cm。腫瘤直徑平均為4.22cm。TNM分期:Ι期8例，Ⅱ期24例，Ⅲ期29例。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取改良截石位，頭低足高位，以超聲刀分離腸系膜下動靜脈，強生Endocut切斷遠端直腸后，從右下腹麥氏點預造口處切開4cm切口進入腹腔，從該切口取出腫瘤，近端結腸內置入吻合器底釘座后回納腹腔，再提出末端回腸，重建氣腹完成吻合后，切開腸管造瘺。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1 d由巡回護士到病房訪視患者，向患者及其家屬做自我介紹，用通俗易懂的語言向其介紹術前準備內容、腔鏡手術特點、術中需采取的手術體位等，使患者對手術室環(huán)境和工作人員有初步認識，基本了解即將進行的手術，緩解緊張情緒［2］。低位直腸癌由于腫瘤距離齒線過近，有部分患者無法保肛，需行腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles)切除肛門，做永久性結腸造口。多數患者對于這種生理改變有抵觸情緒，不能接受現實，存在不同的心理問題。巡回護士需要進行針對性的心理疏導以及造口護理宣教，鼓勵患者積極配合手術治療。

2.1.2 用物準備 根據手術需要，備好儀器設備及器械。腹腔鏡系統(tǒng)1套(顯示器、氣腹機、30°腔鏡鏡頭)、超聲刀、沖洗器及腔鏡下切割縫合器及釘倉、吻合器、可吸收夾、鈦夾，其他包括高頻電刀、胃腸手術基本器械、胃腸腹腔鏡器械及敷料、一次性用物等。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 體位管理 在患者左上肢建立靜脈通道，將右手用包布包裹在身體同側，便于術者和扶鏡手變換位置［3］。置患者于改良截石位:患者水平仰臥，骶尾部移至手術床腿板半月形開口處，雙腿置于托腿架上且保持水平位略向后，避免腘窩及腓骨小頭受壓，特大棉墊包裹固定，受力點位于小腿腓腸肌。(盡量將右腿放低，以便不影響手術者的手術操作)并置頭低足高位，骶尾部稍微墊高，便于腹部和會陰部操作。

2.2.1.2 正確使用儀器設備 手術使用的儀器較多，巡回護士熟練掌握各儀器運行特點，發(fā)現問題，及時解決［4］。正確連接腹腔鏡、超聲刀、吸引器、沖洗泵等管線，并調節(jié)好各儀器參數并處于工作狀態(tài)。

2.3 洗手護士配合

2.3.1 手術器械的處置 該手術使用設備器械較多，尤其腔鏡手術器械既長又精密，手術開始前應妥善固定，以方便取用，并避免滑落。因該手術患者為截石位，手術區(qū)域較小，加之術中體位的變換，給器械管理帶來不便。因此，術中利用開刀巾或包布做一個布袋，固定于手術者一側的無菌單上，便于將超聲刀、吸引器等手術器械放于袋內，嚴防掉落損壞影響手術操作。暫時不用的器械，洗手護士應及時收回放置并擦洗。術后器械一定要按水洗－酶洗－沖洗－干燥，器械清洗后擦干，關節(jié)上油，保持軸節(jié)靈活。

2.3.2 術中配合 腔鏡下游離直腸時，備好鈦夾、鎖扣夾和小紗布，注意超聲刀的保養(yǎng);切斷直腸時，遞強生6TB45，并注意檢查釘倉的完好性;小切口取標本時，將塑料腹腔鏡套剪成10cm左右長放在切口部位以保護切口，避免腫瘤拖出時接觸切口;使用吻合器時，用腔鏡下大直角鉗夾住吻合器底釘座，便于使之與吻合器槍桿牢固結合。鏡下吻合后，配合醫(yī)師做補輪胎試驗(生理鹽水浸沒吻合口，自肛門用50 ml注射器注入空氣，盆腔無冒氣泡，證實無吻合口瘺);行改良回腸末端造瘺時，備好鈦夾2枚作為回腸遠近端的標志。即腹腔鏡下區(qū)分回腸近端和遠端，常規(guī)以鈦夾夾腸壁標志為近端，夾系膜標志為遠端，回腸提出體外時確保近端回腸在上端、遠端在下端。

2.3.3 注意無菌操作 洗手護士不僅要有無菌觀念，更要有無瘤觀念，回腸造瘺用的器械和其他器械分開放，以免污染。手術中器械臺相對劃分為“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”，建立氣腹和關腹的手術器械應和接觸腫瘤的器械分開使用。取出標本時要用無菌塑料套保護切口，接觸過腸腔和腫瘤組織的器械要分開放置，保留的部分直腸用0.5%碘伏溶液反復沖洗，防止污染吻合口?；啬c造瘺用的器械和其他器械分開放，以免污染。在無瘤操作中，蒸餾水能有效避免腫瘤細胞的種植和播散。關腹前以蒸餾水1000～3000 ml或抗癌藥稀釋液沖洗腹、盆腔、所有戳口及小切口。

3 結果

61例患者全部成功完成腹腔鏡根治手術。手術時間120～190min，平均150min。出血50～200 ml，無中轉開腹，術后平均2 d腸功能恢復，進流質飲食;術后2～3 d下床活動，術后平均住院10 d。術后無肺部感染、切口感染、造瘺口感染及狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

近年來，腹腔鏡結直腸手術得到迅猛發(fā)展，成為腹腔鏡外科中最成熟的術式［5］。腹腔鏡在TME中的應用已被多個臨床試驗證實可獲得與開放手術同樣滿意的腫瘤學療效［6］。腹腔鏡手術操作，需要通過學習和反復實踐方能熟練掌握，達到較為穩(wěn)定的狀態(tài)［7］。腹腔鏡直腸癌手術對醫(yī)護人員的操作熟練度要求很高，配合腹腔鏡手術的護士，其基本功的訓練及經驗積累非常重要，同時腹腔鏡手術器械及儀器精密、貴重、科技含量高，配合護士也應進行相關的理論學習和操作培訓。良好的手術護理，可以使患者順利完成手術，提高患者術后生活質量。

［1］傅佶泓，陳 衛(wèi)，杜 鵬，等.保護性造口在低位直腸癌保肛手術中的作用［J/CD］.中華普外科手術學雜志(電子版)，2011，5(4):421－425.

［2］舒玉珍，曾紅玲，王 錦，等.手術前視頻健康教育對胃癌手術患者的效果評價［J］.內蒙古中醫(yī)藥，2013(11):155－156.

［3］杜燕夫.腹腔鏡全結腸切除術［J］.中國實用外科雜志，2011，31(9):852－854.

［4］曠 婉，盛 芳，趙體玉.10例家族性腺瘤性息肉病患者行腹腔鏡全結直腸切除并回腸貯袋肛管吻合術的護理配合［J］.中華護理雜志，2014，49(1):35－38.

［5］王金申，劉玉林，陳悅之，等.腹腔鏡結直腸手術學習曲線的分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(12):903－906.

［6］Jayne DG，Thorpe HC，Copeland J，et al.Five year follow up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer［J］.Br J Surg，2010，97(11):1638－1645.

［7］孫振青，崔 建，王 愷，等.腹腔鏡直腸低位前切除術的學習曲線［J］.青島大學醫(yī)學院學報，2013，49(1):19－21.