美羅培南致乙型重型肝炎中性粒細(xì)胞減少并感染1例

王曉霖　張?jiān)葡?/p>

·病例報(bào)道·

美羅培南致乙型重型肝炎中性粒細(xì)胞減少并感染1例

王曉霖張?jiān)葡?/p>

患者，男，40歲，因“乏力、納差、尿黃20 d”于7月8日入院，否認(rèn)既往高血壓、糖尿病病史?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)四肢無力、食欲下降，伴惡心、尿黃，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查肝功能異常（具體不詳），乙型肝炎表面抗原定量＞250.00 IU/mL給予保肝、退黃治療，復(fù)查肝功能（TB369.6μmol/L，ALT 1696.3 U/L，AST 1039.6 U/L，Alb 37.7 g/L），到我院門診就診，以“慢性乙型肝炎”收入院。入院查體：BP 100/70 mm Hg，HR 70次/min，神清，體型偏胖，全身皮膚鞏膜深度黃染，肝掌陰性，未見蜘蛛痣，心肺無明顯異常，腹平軟，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），腹部無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。入院后完善檢查：血常規(guī)：WBC 7.07×109/L；N 71.9％；RBC 5.34× 1012/L；Hb 163 g/L；PLT 136×109/L；凝血功能：PT 21.70 s；PTA 41％；總膽紅素504.1μmol/L；直接膽紅素312.5μmol/L；間接膽紅素191.6μmol/L；總蛋白64.2 g/L；白蛋白36.2 g/L；谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶267 U/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1 189 U/L；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶691 U/L；電解質(zhì)、血糖、腎功能正常；甲胎蛋白53.06 ng/m L；甲、戊型肝炎抗體陰性；乙型肝炎病毒核酸7.31×107IU/m L；上腹部MRI符合慢性肝病聲像圖改變。初步診斷：病毒性肝炎（乙型），慢性，重癥型，予保肝、退黃、抗病毒、支持、對癥治療，8 d后復(fù)查肝功能：總膽汁酸318.6μmol/L；堿性磷酸酶170 U/L；總膽紅素557.8μmol/L；直接膽紅素405.3μmol/L；總蛋白62.0 g/L；白蛋白29.5 g/L；谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶150 U/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶304 U/L；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶241 U/L；凝血功能：PT 23.20 s；PTA39％；血常規(guī)：WBC 6.09×109/L；N74.4％；RBC 4.99×1012/L；Hb 151 g/L；PLT 80×109/L，行血漿置換聯(lián)合吸附治療2次，患者肝功能明顯好轉(zhuǎn)（總膽紅素260μmol/L；白蛋白32.1 g/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶57 U/L；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶61 U/L）；PTA72％；HBV DNA載量下降。7月19號患者出現(xiàn)發(fā)熱，查血常規(guī)：WBC 9.54×109/L；N 70.1％；RBC 4.79×1012/L；Hb 146 g/L；PLT 119×109/L；予美羅培南0.5 g，每8 h 1次靜脈滴注抗感染治療，患者體溫降至正常，7月23號復(fù)查血常規(guī)：WBC 3.78 ×109/L；N 58.0％；RBC：4.64×1012/L；Hb 140 g/L；PLT 101 ×109/L；美羅培南減量至0.5 g，每次12 h靜脈滴注，2 d后停藥。7月27號復(fù)查血常規(guī)：WBC 3.32×109/L；N 33.2％；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.10×109/L；RBC 4.26×1012/L；Hb 131 g/L；PLT 90×109/L。7月30號復(fù)查血常規(guī)：WBC 1.69×109/L；N 1.2％；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.02×109/L；RBC 4.25×1012/L；Hb 132 g/L；PLT 114×109/L?；颊邿o發(fā)熱、咳嗽、腹痛、腹瀉不適，請血液科會診。診斷：粒細(xì)胞缺乏癥，建議：1.粒細(xì)胞缺乏癥并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)高，行預(yù)防性抗感染治療，2.停用可疑藥物，監(jiān)測血常規(guī)變化，若血象無改善，行粒細(xì)胞刺激因子針升白細(xì)胞治療。按照會診意見給予粒細(xì)胞刺激因子針150μg以及頭孢替唑預(yù)防感染治療，8月2日復(fù)查血常規(guī)：WBC 1.53×109/L；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于極限，RBC 3.99×1012/L；Hb 127 g/L；PLT 99×109/L。8月3號患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，急查血常規(guī)：WBC 2.68×109/L；N 32.0％；中性細(xì)胞絕對數(shù)0.86 ×109/L；RBC 3.86×1012/L；Hb 124 g/L；PLT 92×109/L。換用“頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星”抗感染治療，并繼續(xù)給予粒細(xì)胞刺激因子治療。患者體溫恢復(fù)正常，8月7號患者外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：紅細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常，白細(xì)胞分類：N 87％，L 10％，M1％，早幼粒細(xì)胞2％，血小板不少見，請血液科會診意見：監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、復(fù)查外周血細(xì)胞學(xué)，必要時(shí)可完善骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查。8月8日復(fù)查血常規(guī)：WBC 19.04×109/L；N 82.6％；RBC 4.13×1012/L；PLT 124×109/L；停用抗生素及促粒細(xì)胞集落刺激因子，8月14日復(fù)查外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)：紅細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常，白細(xì)胞分類：N 69％，L 31％，血小板不少。8月18日復(fù)查：WBC 8.54×109/L；N 65.2％；RBC 3.53×1012/L；PLT 160×109/L；復(fù)查肝功能繼續(xù)好轉(zhuǎn)（總膽紅素80.1μmol/L；直接膽紅素65.0μmol/L；間接膽紅素15.1μmol/L；白蛋白32.3 g/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶17 U/L；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19 U/L），患者出院，出院后復(fù)診，患者肝功能、血常規(guī)恢復(fù)至正常范圍。

討論美羅培南（倍能，深圳市海濱制藥有限公司）為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。已廣泛應(yīng)用于呼吸道、泌尿道、消化道等中、重度細(xì)菌感染的抗菌治療，該藥對院內(nèi)感染治療效果也較好［1］。同時(shí)美羅培南因其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)（1-8.甲基）對人的腎脫氫肽酶穩(wěn)定，單獨(dú)應(yīng)用即可保持其抗菌活性，腎毒性低［2］。美羅培南可引起消化系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、代謝和營養(yǎng)障礙、全身性反應(yīng)（發(fā)熱），以消化系統(tǒng)和皮膚系統(tǒng)最常見。國內(nèi)有關(guān)美羅培南致白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少的報(bào)道較少，本例患者因近期治療中未用其他新的藥物，且用藥（美羅培南）與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有合理的時(shí)間關(guān)系，應(yīng)考慮到美羅培南所致粒細(xì)胞減少的可能性，給予粒細(xì)胞刺激因子以及預(yù)防感染治療，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，考慮粒細(xì)胞減少并感染，給予頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星治療，感染控制，停用抗生素以及粒細(xì)胞刺激因子治療，患者血常規(guī)恢復(fù)至正常范圍。

抗微生物藥物是導(dǎo)致粒細(xì)胞減少的一大類藥物.主要通過兩種途徑導(dǎo)致粒細(xì)胞或血細(xì)胞減少，一是骨髓抑制，如氯霉素、磺胺、更昔洛韋。此類藥物多數(shù)為細(xì)胞毒藥物，臨床的嚴(yán)重程度與用藥劑量相關(guān)，一旦發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少及時(shí)停藥多可恢復(fù)：二是藥物破壞免疫機(jī)制，此類藥物涉及較廣，發(fā)病常無先兆［3-4］。

本例患者以“乙型重型肝炎”收入院，治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞缺乏易導(dǎo)致感染，感染會加重肝臟損害，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。臨床醫(yī)生在使用美羅培南時(shí)，應(yīng)注意對患者進(jìn)行血常規(guī)的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥，必要時(shí)可加用重組人粒細(xì)胞刺激因子，迅速糾正中性粒細(xì)胞減少。

1Ateskan U，Mas MR，Yasar M，et al.Deferoxamine and meropenem combination therapy in experimental acute pancreatitis.Pancreas，2003，27：247.

2王睿，劉慶豐，薛俊峰，等.臨床常見致病菌對國產(chǎn)美羅培南等.6種抗生素敏感性研究.中國藥學(xué)雜志，2001，36：487.

3國家藥典委員會.臨床用藥須知.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

4張象麟，張培培，賴琪，等.藥物臨床信息參考.成都：四川出版社，2009.

2015-01-27）

（本文編輯：賴榮陶）

441000 湖北省襄陽市中心醫(yī)院消化二科（湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院）

張?jiān)葡?，Email：zyx77927@sina.com