知常達變話臨床（二）

朱忠才 夏春陽

（黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院·哈爾濱 150036）

糖尿病周圍神經(jīng)病變主要以手足部麻、痛、涼，感覺遲鈍及脈搏減弱為主要表現(xiàn)，或出現(xiàn)運動功能減退，偶伴有肌肉萎縮等癥。這種并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)基本相同，但其病理機制不盡一致。辨證求本是中醫(yī)治病的關鍵，臨床病情錯綜復雜，要善于分析，不要為假象所迷惑，一定要探知病變之本源。茲舉臨證中的幾則效驗病例，以示辨證求本之重要：

例1血虛衛(wèi)弱絡瘀證

女，58歲，2014年9月3日初診：雙手麻木、脹感五個月，以末梢為著。該患者糖尿病11年，高血壓10年，現(xiàn)注射胰島素，口服降壓藥治療，血糖、血壓基本穩(wěn)定于正常范圍。五個月前出現(xiàn)雙手麻木，腫脹感，逐漸加重，以至于手拿物品經(jīng)常脫落，如不看手拿物品時，基本感覺不出來拿的是什么?；颊呱鯙槠淇?。先后就診于內(nèi)分泌，心腦血管，骨科等，未見確切療效?；颊咄瑫r伴有雙下肢無力，睡眠欠佳，夜尿頻多，自汗，大便干燥等證?？淘\：面色無華，手足不溫，舌淡、暗苔白，脈沉細。診為衛(wèi)弱血虛血瘀證，治以溫經(jīng)通脈，養(yǎng)血化瘀。白芍20g，當歸2g，茯苓20g，黃芪20g，炙甘草3g，石斛20g，葛根20g，神曲20g，桃仁6g，紅花6g，丹參20g，熟大黃6g，柴胡3g，通草3g，桂枝6g，延胡索(醋制)15g，郁金15g，乳香6g，沒藥6g。7劑，一日兩次，開水沖服。基礎治療同時進行。9月10日復診，患者自述：雙手腫脹感消失，麻木感略見減輕，手指出現(xiàn)神經(jīng)竄通感，夜尿明顯減少，睡眠好轉，自汗減輕，舌淡、暗苔白，脈沉細。藥已對證，上述方藥加減：白芍20g，當歸20g，茯苓20g，黃芪20g，炙甘草3g，石斛20g，葛根20g，神曲20g，桃仁6g，紅花6g，丹參20g，熟大黃6g，柴胡3g，通草3g，桂枝6g，延胡索(醋制)15g，郁金15g，乳香6g，沒藥6g，細辛3g。7劑，一日兩次，開水沖服。9月17日三診：雙手麻木明顯減輕，并且手能拿住物體，走路有力量，腰部酸痛，睡眠良好，大便正常。舌淡苔白，脈弱。上方加雞血藤30g養(yǎng)血通脈，7劑。09月25日四診：雙手麻木極輕，久攥物體后無名指，小指麻木加重，腰部酸痛，大、小便正常。舌淡苔薄白，脈弱。上方加豨薟草20g，7劑。10月03日五診，無名指，小指麻木已消失三天，飲食，睡眠，行走良好，舌淡苔薄白，脈弱。09月25日方草藥倍量打粉，一次10g，一日三次水沖服，鞏固療效。隨訪一年，病情無反復。

按：該患糖尿病多年，雖用胰島素治療，但并發(fā)癥還是出現(xiàn)，多次經(jīng)內(nèi)分泌、腦血管、骨科頸椎病治療，效果未見好轉。治療從神經(jīng)入手，按常理應是對證，不效之因只是對?。ㄖ車窠?jīng)病變）治療，不是對因治療，病起于久患糖尿病之后，氣血衰少，絡脈瘀阻，單純地活血化瘀，營養(yǎng)神經(jīng)，而未顧及氣弱血虛，無力運行，故多次治療無效。無力，睡眠欠佳，夜尿頻多，自汗等證本是氣血虛弱之證，治療麻木之時，未尋求麻木之本因，棄本求末的治療故不效。溫經(jīng)通脈，養(yǎng)血化瘀針對上述癥狀，切中病機，故效如桴鼓。

例2陽虛水泛絡瘀證

女，38歲，2014年08月13日初診：雙下肢麻木，浮腫一年余，雙手麻木，眼瞼浮腫兩個月，多次治療未見療效，且病情逐漸加重。該患者體胖，糖尿病20年，眼底出血半年，現(xiàn)注射胰島素，口服神經(jīng)營養(yǎng)藥治療，血糖基本穩(wěn)定于正常范圍。一年前患者出現(xiàn)雙下肢麻木、浮腫，雖積極治療，但病情逐漸加重，半年前發(fā)生眼底出血，經(jīng)治療血止，兩個月前出現(xiàn)雙手麻木，眼瞼浮腫。多次就診于不同醫(yī)院，效差，來我處。刻診：除上述癥狀外還伴有畏寒、肢冷，頭暈乏力，氣短心慌，納差失眠，下肢沉重、無力，小便少，大便干燥3～4天一次，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉無力。辯為陽虛水泛，絡脈瘀阻之證，治以溫陽利水、化瘀通絡。予真武湯加味：白芍20g，茯苓30g，白術30g，制附子6g，生姜6g，黃芪20g，炙甘草3g，桂枝6g，當歸20g，葛根20g，神曲20g，藿香20g，黨參20g，木香6g，澤蘭20g，牛膝15g，桃仁6g，紅花6g，丹參20g，熟大黃6g。7劑，一日兩次，開水沖服?；A治療保持不變。08月20日復診，自述：雙腿麻木消失，浮腫減輕，足部麻木，偶有針刺感，小便量多，大便每日一次，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉。藥已對證，上述方藥加減：白芍20g，茯苓30g，白術30g，制附子6g，生姜6g，黃芪20g，炙甘草3g，桂枝6g，當歸20g，葛根20g，神曲20g，藿香20g，黨參20g，木香6g，澤蘭20g，牛膝15g，桃仁6g，紅花6g，丹參20g，熟大黃6g，三七3g。7劑，一日兩次，開水沖服。08月27日三診，自述：手麻木消失，出現(xiàn)酸痛，腿部針刺感消失，足部麻木活動后減輕浮腫明顯減輕，畏寒減輕，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉。上方加川牛膝20g，赤芍20g，7劑。09月05日四診，自述：手足麻木、酸痛消失，眼瞼、下肢浮腫消失，大便正常，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉。效不更方，繼續(xù)服用7劑后停藥。隨訪1年，無不適。

按：該患者麻木、浮腫病因病機復雜，故治療不應拘泥于常法。治療無效，是乃治未從因。氣血之氣化正常則水液為正常之營養(yǎng)物質(zhì)，若氣化失常，則水濕之邪留于肌膚，而成浮腫之證。氣血的正常運化又依賴于陽氣的溫煦，浮腫、麻木與氣血運化功能密切相關。該病人雖表現(xiàn)為浮腫、麻木之證，起因于陽虛水泛，絡脈瘀阻。溫陽利水、化瘀通絡是乃治病之本。陽虛未必只在老年；有出血之病史，也不要畏懼活血化瘀之藥。有是病，用是藥，中醫(yī)辯證之理。

例3氣陰兩虛絡滯證

女，72歲，2015年01月16日初診：腿涼、足麻兩年，走路久雙下肢無力，左足拇趾陣發(fā)性疼痛。多次治療未見明顯療效，病情逐漸加重。該患者糖尿病23年，現(xiàn)注射胰島素，口服神經(jīng)營養(yǎng)藥治療，血糖基本穩(wěn)定于正常范圍。刻診：除上述癥狀外還伴有畏寒、怕冷，多飲、易饑，踝上15cm以下至足趾麻木，左足拇趾色暗，干癟。頭暈乏力，自汗短氣，口干舌燥，舌紅少苔，脈虛細。辯為氣陰兩虛，絡滯脈瘀之證，治以益氣生津，化瘀通絡。予生脈散加味：太子參15g，沙參20g，麥門冬10g，五味子6g，黃芪20g，當歸20g，白芍20g，生姜3g，大棗10g，桂枝6g，赤芍20g，雞血藤30g，石斛20g，葛根20g，神曲20g，桃仁6g，紅花6g，丹參20g，延胡索(醋制)15g。7劑，一日兩次，開水沖服?；A治療同時進行。1月23日復診，患者自述：足麻木，涼感減輕明顯，足趾疼痛明顯好轉，飯量減少一半至正常量也無饑餓感，自汗短氣、口干舌燥減輕，舌紅少苔，脈虛細。藥已對證，上述方藥加減：人參15g，沙參30g，麥門冬10g，五味子6g，黃芪20g，當歸20g，白芍20g，生姜3g，大棗10g，桂枝6g，赤芍20g，雞血藤30g，石斛20g，葛根20g，神曲20g，桃仁6g，紅花6g，丹參20g，延胡索(醋制)15g，熟大黃3g。7劑，一日兩次，開水沖服。01月31日三診：足麻木，涼感減輕明顯，足趾疼痛明顯好轉，原有腰痛，現(xiàn)已緩解，睡眠良好，自汗短氣、口干舌燥減輕明顯，舌紅少苔，脈虛細。上方加淫羊藿20g，制附子3g，7劑。02月08日四診：足麻木、涼感消失，畏寒、怕冷消失，足不痛，色基本正常，舌紅少苔，脈虛細。上方加減服用20劑停藥，病無不適。隨訪半年，未復發(fā)。

按：朱丹溪指出：“麻為氣虛，木為濕痰死血”。糖尿病遷延日久，燥熱內(nèi)盛，消耗陰液，津虧血虛，脈絡淤滯；久病陰損及陽而致氣虛、陽虛，氣虛推動無力，可導致血流緩慢，肌膚失于濡養(yǎng)。氣陰兩虛、絡脈瘀滯。神疲乏力、自汗短氣，四肢酸軟、不溫或發(fā)涼麻木等氣虛、陽虛表現(xiàn)。及口干舌燥，舌紅少苔，脈虛細等陰虛之證。治以益氣生津，化瘀通絡為法，津氣生，絡脈通，病自愈矣。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷甚為容易，臨證中如只停留在病變的名稱上，圍繞病名去治療，那只是棄本求末之法。雖積極治療，但治療的方向已經(jīng)出現(xiàn)偏差，有效也只是小效，暫時之效，不可能能走的太遠。糖尿病，不要停留在大的概念上，胰島素的治療，針對降血糖有效，為什么產(chǎn)生血糖高之本因還是未去過問，而且還有胰島素抵抗者，對此者，又能奈何。糖尿病周圍神經(jīng)病變在臨床中的表現(xiàn)大致相同，可病機錯綜復雜，一定要針對病機，給予相應治療。一病一方未免過于牽強；同病異治，彰顯中醫(yī)之趣奧。