腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因及危險(xiǎn)因素

周保東

摘要： 腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎在臨床中獲得較為廣泛的應(yīng)用，其發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的幾率在4%左右，發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因主要包括被迫因素：粘連、變異、術(shù)前誤診等，強(qiáng)迫因素：術(shù)中膽管損傷、術(shù)中出血等。而上腹部手術(shù)史、年齡、急性炎癥、術(shù)者技術(shù)水平、合并糖尿病是LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素則是與LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因密切相關(guān)的。在手術(shù)中應(yīng)該將患者生命置于首位，必要時(shí)果斷采取中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的措施。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；原因；危險(xiǎn)因素

急性膽囊炎是最常見(jiàn)的膽道疾病之一，發(fā)病急、病情進(jìn)展快，若治療不及時(shí)往往引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡。手術(shù)是治療急性膽囊炎的首選方法[1]。腹腔鏡技術(shù)1901年首次被俄羅斯醫(yī)學(xué)家0tt應(yīng)用于臨床診斷，1988年Cuschieri在首屆世界外科內(nèi)鏡會(huì)議上報(bào)告了1例腹腔鏡施行動(dòng)物膽囊切除術(shù)獲得成功，1989年法國(guó)外科醫(yī)師Philipe Mouret首次應(yīng)用腹腔鏡實(shí)施人膽囊切除術(shù)成功[2]，1991年荀祖武完成我國(guó)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)[3]。經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其創(chuàng)傷小、針對(duì)性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已在臨床上獲得廣泛的應(yīng)用，然而其并不能完全取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，往往需要開(kāi)腹手術(shù)作為后盾才能安全的實(shí)施，LC手術(shù)的過(guò)程中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)有發(fā)生，筆者檢索近年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的發(fā)生率

LC手術(shù)因其手術(shù)操作的高難度、器械要求的高水平、不能直視下手術(shù)、手術(shù)過(guò)程中的不可預(yù)知性等原因，若發(fā)生大出血等危及患者生命的事件時(shí)，往往需要果斷停止LC手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。對(duì)LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道在1～4.4%之間[4]，國(guó)內(nèi)王慶[5]等總結(jié)12672例LC手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹156例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率1.23%，而沈章義[6]等報(bào)道5000例LC手術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率3%，并且具有性別差異，男性4.3%，女性2.5%。國(guó)外文獻(xiàn)中報(bào)道中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比國(guó)內(nèi)稍高，Lee[7]等報(bào)道346例LC手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹41例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率達(dá)11.9%，Botaitis[8]等報(bào)道2046例LC手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率2.9%。國(guó)內(nèi)外對(duì)LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率報(bào)道的差異原因目前主要認(rèn)為可能與人種有關(guān)，概因國(guó)人總體體重水平、腹腔脂肪厚度比國(guó)外低的原因所致[9]。而國(guó)內(nèi)的報(bào)道中報(bào)道總病例數(shù)越多其中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率越低，報(bào)道總病例數(shù)越少時(shí)反而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率越高，筆者認(rèn)為可能與以下兩點(diǎn)原因有關(guān)：①?gòu)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)角度來(lái)看，樣本量越大就應(yīng)該越接近真實(shí)數(shù)值，而樣本量較小時(shí)，往往會(huì)有偏差；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展LC手術(shù)量越大，隨著手術(shù)技術(shù)的提高、經(jīng)驗(yàn)的積累等，其發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的幾率就會(huì)逐漸降低。南開(kāi)醫(yī)院[5]報(bào)道前100例LC手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高達(dá)6%，前500例為2.8%，至2000例時(shí)則降到1.6%，2000例以后，則只要排除LC手術(shù)的禁忌癥，均實(shí)施LC手術(shù)。

2 LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因

LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因其分為被迫性和強(qiáng)迫性2類(lèi)，被迫性中轉(zhuǎn)開(kāi)腹主要指膽囊本身病變所致，強(qiáng)迫性則主要是因?yàn)榧夹g(shù)原因所致。

2.1被迫性中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因

2.1.1解剖結(jié)構(gòu)不清楚、廣泛粘連 是最常見(jiàn)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因，約占到所有中轉(zhuǎn)病例的50%[4]以上，由于膽囊炎的反復(fù)發(fā)作，膽囊正常形態(tài)及解剖層次消失，膽囊三角冰凍纖維化，急性化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎與右上腹臟器形成炎性包塊，膽囊管、膽囊動(dòng)脈顯露較難，calot三角區(qū)暴露困難，強(qiáng)行分離易發(fā)生損傷。多數(shù)學(xué)者主張遇到此類(lèi)情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

2.1.2解剖變異 往往因膽囊動(dòng)脈的走形變異較大，術(shù)中不能很好地確認(rèn)和分離解剖，手術(shù)無(wú)法進(jìn)一步繼續(xù)，或者強(qiáng)行分離導(dǎo)致大出血，從而被迫改為開(kāi)腹手術(shù)。其發(fā)生率約占5%左右。

2.1.3術(shù)前漏診、誤診 LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石合并膽囊癌、胃癌、結(jié)腸癌等，被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，占中轉(zhuǎn)病例3.2%[5]。

2.2強(qiáng)迫性中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因

2.2.1出血 是強(qiáng)迫性中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的最常見(jiàn)原因，占到所有中轉(zhuǎn)病例的30%左右。而出血最常見(jiàn)的原因則是膽囊動(dòng)脈的損傷，Bardaro[10]報(bào)道其發(fā)生率為2%，門(mén)靜脈出血、膽囊床靜脈出血也很常見(jiàn)。而事實(shí)上發(fā)生出血的病例中，80%以上為困難病例，包括解剖結(jié)構(gòu)的變異、粘連、充血、水腫等，僅有20%的出血原因可以直接歸咎于操作方法不當(dāng)和操作技術(shù)不夠嫻熟所致。因此部分學(xué)者仍然堅(jiān)持將出血?dú)w于被迫性原因。然而若手術(shù)醫(yī)師能夠充分意識(shí)到LC手的困難、做到很好地預(yù)判則可避免行LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，而直接行開(kāi)放手術(shù)。另外對(duì)于部分可以行LC手術(shù)的病例，如果能做到胸中有丘壑，警惕變異的血管，膽管，小心操作，時(shí)刻牢記膽囊動(dòng)脈走行方位及分支的多變性，隨時(shí)警惕膽囊管后方的血管伴行，保護(hù)完整的膽囊床，切除膽囊后作普遍電凝處理，注意肝膽三角脂肪堆積伴炎性反應(yīng)型組織內(nèi)隱藏的膽囊動(dòng)脈，則多可以順利完成LC手術(shù)。

2.2.2膽管損傷 主要是指肝總管、膽總管以及副肝管的損傷，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率0.58%[11]，損傷包括橫斷傷、撕脫傷等，損傷的原因包括解剖變異，膽囊管極短，加上總膽管直徑<0.5cm，

術(shù)時(shí)牽拉膽囊時(shí)將總膽管同時(shí)受牽拉變形，走向改變而誤認(rèn)為膽囊管；或者由于急慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作使得膽囊壺腹部與總膽管部分粘連致密，術(shù)中分離時(shí)誤傷所致。因此，預(yù)防膽道損傷的關(guān)鍵是操作時(shí)十分謹(jǐn)慎小心，必須遵循外科原則去解剖膽囊管，不能盲目自信，省略步驟。一旦發(fā)生膽管損傷應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，可行橫斷膽管端端吻合，并放入支架管，但需防止繼發(fā)于纖維化引起的后期膽管狹窄。

3 LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素

近年來(lái)，很多文獻(xiàn)對(duì)LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估分析，唐建東[12]等應(yīng)用logistic回歸分析認(rèn)為上腹部手術(shù)史、年齡、急性炎癥、術(shù)者技術(shù)水平、合并糖尿病是LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其實(shí)仔細(xì)分析不難看出，上述危險(xiǎn)因素LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因是直接相關(guān)的，上腹部手術(shù)史、急性炎癥很容易導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)紊亂、粘連不易分離而出血等，而高齡、糖尿病等則會(huì)有血管變脆、硬化等并發(fā)癥使手術(shù)更容易出血，術(shù)者技術(shù)水平則是直接決定LC手術(shù)的成敗的關(guān)鍵。而類(lèi)似的文獻(xiàn)[13，14]則報(bào)道膽囊壁厚度、血清總膽紅素、發(fā)作至手術(shù)時(shí)間、右上腹肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平、手術(shù)時(shí)機(jī)等是LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素，同樣不難理解，LC手術(shù)的適應(yīng)癥要求手術(shù)時(shí)機(jī)在急性膽囊炎緩解期或者慢性膽囊炎實(shí)施手術(shù)，因此手術(shù)時(shí)機(jī)與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹關(guān)系密切，而右上腹肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平、血清總膽紅素水平則提示炎癥反應(yīng)情況和病情的程度，直接決定膽囊切除的手術(shù)方式。因此對(duì)患者LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多方面評(píng)估，可以預(yù)測(cè)LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率，從而為我們決定是否實(shí)施LC手術(shù)提供依據(jù)。

4結(jié)論

LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因盡管被很多學(xué)者分為被迫性和強(qiáng)迫性?xún)深?lèi)，但是歸納起來(lái)無(wú)外乎由于急慢性膽囊炎、化膿性膽囊炎、局部解剖變異等原因致使局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，同時(shí)操作技術(shù)不夠嫻熟或者操作者過(guò)于自信，致使分離時(shí)出現(xiàn)膽管損傷、出血等情況而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。很多學(xué)者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并不是LC手術(shù)的并發(fā)癥，更不能認(rèn)為是LC手術(shù)的失敗，而應(yīng)該將生命和安全看作是LC手術(shù)的核心內(nèi)容，對(duì)于任何沒(méi)有十足把握或者手術(shù)中出現(xiàn)意外情況時(shí)，應(yīng)該盡早的轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，以使患者獲得更安全的治療措施。LC手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹危險(xiǎn)因素的評(píng)估，則在臨床應(yīng)用中具有較為實(shí)際的意義。

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編輯/申磊