插管全麻與腰硬聯(lián)麻對(duì)子宮肌瘤經(jīng)腹手術(shù)的效果觀察

王英杰　代鐵柱

摘要：目的 比較插管全麻和腰硬聯(lián)麻兩種不同麻醉方法在子宮肌瘤經(jīng)腹手術(shù)的效果。方法 將100例子宮肌瘤患者隨機(jī)分為兩組，全麻組43例和聯(lián)麻組57例，分別統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉前后的血壓、心率、術(shù)后并發(fā)癥及患者滿(mǎn)意度。結(jié)果 全麻組血壓、SaO2、心率波動(dòng)較聯(lián)麻組小，并發(fā)癥發(fā)生率兩組相同，滿(mǎn)意度顯著高于聯(lián)麻組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 氣管內(nèi)插管全身麻醉在婦科子宮肌瘤手術(shù)中的效果比腰硬聯(lián)合麻醉好，患者容易接受，臨床值得參考。

關(guān)鍵詞：氣管內(nèi)插管全身麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；子宮肌瘤手術(shù)；效果對(duì)照

婦科子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，也是人體中最常見(jiàn)的腫瘤之一，又稱(chēng)為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。由于子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，其中有少量纖維結(jié)締組織作為一種支持組織而存在，故稱(chēng)為子宮平滑肌瘤較為確切。簡(jiǎn)稱(chēng)子宮肌瘤。多數(shù)患者無(wú)癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。臨床上常見(jiàn)的癥狀有主要癥狀以陰道不規(guī)則出血，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，腹部包塊，壓迫癥狀為多見(jiàn)。子宮肌瘤的手術(shù)治療包括肌瘤切除術(shù)及子宮切除術(shù)，可經(jīng)腹部亦可經(jīng)陰道進(jìn)行，也可行內(nèi)鏡手術(shù)（宮腔鏡或腹腔鏡）。術(shù)式及手術(shù)途徑的選擇取決于患者年齡、有否生育要求、肌瘤大小及生長(zhǎng)部位、醫(yī)療技術(shù)條件等因素。

2010年6月～2014年7月我科接收100例子宮肌瘤手術(shù)患者，為找到對(duì)患者的影響最小的麻醉方式，尤其是對(duì)患者的心血管系統(tǒng)影響小，且不良反應(yīng)小的的麻醉方式，分別行氣管內(nèi)插管全身麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)前后進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 參照《Uterine leiomyomata international journal of gynecotogy and obstetrics》子宮肌瘤的處理指南（2003）[1]，選取2010年6月～2014年7月符合子宮肌瘤經(jīng)腹手術(shù)治療的100例患者，隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為全麻組43例和聯(lián)麻組57例。全麻組年齡33～52歲，平均（37.8±4.3）歲；手術(shù)方式：子宮全切22例子，肌瘤挖取21例；有效率93.0%。聯(lián)麻組的57例患者中，年齡36～55歲，平均（41.2±5.0）歲；手術(shù)方式：子宮全切30例子，肌瘤挖取27例；有效率87.7%。兩組患者年齡、手術(shù)方式及有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2方法 兩組患者術(shù)前處理均肌內(nèi)注射阿托品及苯巴比妥鈉準(zhǔn)備。全麻組采用氣管內(nèi)插管全身麻醉：麻醉方法、患者入室后常規(guī)吸氧、監(jiān)測(cè)血壓、SaO2、心電圖，常規(guī)建立靜脈通路。①麻醉誘導(dǎo)：緩慢推注異丙酚、芬太尼及維庫(kù)溴銨鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、松弛肌肉，并觀察生命體征，迅速插管；②麻醉維持：藥物持續(xù)微泵泵入，標(biāo)準(zhǔn)為（丙泊200mg+芬太尼0.1mg）速度以異丙酚計(jì)算V=4-8mg/（kg·h），間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨，并依據(jù)患者血壓、心率進(jìn)行調(diào)整；③麻醉調(diào)控：對(duì)患者氣管插管后呼吸機(jī)輔助呼吸，并接入麻醉機(jī)，將其模式設(shè)定"間歇正壓通氣"。麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)定潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，氧濃度100%，呼氣末二氧化碳?jí)毫Ρ３衷?0mmHg～40mmHg。

聯(lián)麻組采用腰硬聯(lián)合麻醉：麻醉方法、患者入室后常規(guī)吸氧、監(jiān)測(cè)血壓、SaO2、心電圖，常規(guī)建立靜脈通路，麻醉前快速滴入乳酸鈉林格液500ml。側(cè)臥位局麻下（局麻藥中加入麻黃素15mg）用B-D型腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針于L2～3椎間隙用17G硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺，穿刺確認(rèn)成功后用25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，針尖達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后，抽出針芯，見(jiàn)腦脊液回流即根據(jù)患者一般情況注入0.75%布比卡因1.6～2ml，注藥時(shí)間20～30s，注藥完畢拔出腰穿針，通過(guò)硬膜外穿刺針向頭置入硬膜外導(dǎo)管3cm，平臥位后，針刺法測(cè)定阻滯范圍。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖及SpO2。術(shù)中患者出現(xiàn)疼痛不適，肌張力反應(yīng)及全身情況，可通過(guò)硬膜外導(dǎo)管給予2%利多卡因5～7ml，以維持反應(yīng)強(qiáng)度[2]。術(shù)前術(shù)后分別對(duì)生命體征波動(dòng)度（包括BP、SaO2、R）、術(shù)后并發(fā)癥及患者滿(mǎn)意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料以（x±α）表示，兩獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，兩組之間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1、2。

此外，除全麻組出現(xiàn)1例子宮肌瘤挖取后腹痛、并連續(xù)陰道出血，經(jīng)過(guò)止血等治療無(wú)效后行二次手術(shù)治療好轉(zhuǎn)外，兩組均未見(jiàn)其他明顯并發(fā)癥。

3 討論

子宮肌瘤手術(shù)可以明顯改善主觀癥狀，傳統(tǒng)認(rèn)為無(wú)癥狀患者，子宮大于12w，不想保留生育功能，需予以行子宮切除術(shù)。有對(duì)照研究提示[3]，這些益處的合理性或在無(wú)癥狀子宮肌瘤患者中，子宮切除的危險(xiǎn)性和費(fèi)用相當(dāng)。雖然在無(wú)癥狀圍絕經(jīng)期婦女，子宮肉瘤極少的發(fā)生率，但是子宮切除或者肌瘤挖取術(shù)客觀上顯示了對(duì)女性患者的重要性。近年來(lái)隨著治療的廣泛開(kāi)展，包括腹腔鏡的不斷完善，其麻醉方式越來(lái)越受到關(guān)注。對(duì)于氣管內(nèi)插管全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在婦科子宮肌瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果的研究較多的集中在麻醉平面是否合理的層面[4]。

下腹部手術(shù)大部分可有牽拉引起機(jī)體較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體的神經(jīng)原的內(nèi)分泌反應(yīng)，由于受到了較強(qiáng)烈的刺激而導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)興奮以及腎上腺皮質(zhì)激素分泌升高。應(yīng)激反應(yīng)能夠引起機(jī)體功能以及身體代謝的變化。但是，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生消極的影響，同時(shí)也會(huì)影響患者疾病的預(yù)后。硬外或腰硬聯(lián)合麻醉經(jīng)腹行下腹部手術(shù)，要消除腹部刺激所致的不適，阻滯平面要高達(dá)T4～6，阻滯平面廣泛，這樣易抑制循環(huán)，減少靜脈回流，輔助藥劑量若偏大可抑制呼吸，加重CO2血癥對(duì)心肌的抑制作用，所以對(duì)循環(huán)有雙重影響。氣管內(nèi)插管全靜脈麻醉對(duì)經(jīng)腹手術(shù)的患者造成的應(yīng)激反應(yīng)較小，能夠有效減輕對(duì)機(jī)體的影響。通過(guò)觀察我們發(fā)現(xiàn)，尤其是對(duì)患者的心血管系統(tǒng)影響小，且不良反應(yīng)小的的麻醉方式，氣管內(nèi)插管全身麻醉相對(duì)于腰硬聯(lián)合麻醉在婦科子宮肌瘤經(jīng)腹手術(shù)中的對(duì)生命體征的穩(wěn)定和患者滿(mǎn)意度上有明顯的優(yōu)勢(shì)，患者治療前后的血壓、SaO2及心率波動(dòng)明顯較小，考慮恐懼等心理因素，似乎前者更容易接受。同時(shí)氣管內(nèi)插管全身麻醉操作簡(jiǎn)單，在臨床中值得參考。雖然本試驗(yàn)缺乏對(duì)長(zhǎng)期療效的觀察和追蹤，但筆者認(rèn)為氣管內(nèi)插管全身麻醉在婦科手術(shù)中的效果好，安全性高，廣受患者容易接受，臨床值得借鑒。

參考文獻(xiàn)：

[1]呂潔，陳霞，劉秀芳，等.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在急診剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志.2006，6：195-196.

[2]周惠明，周少宇，于芳，等.婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉選擇[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（7）：15.

[3]蔣冬，熊正愛(ài)，周昆，等.子宮肌瘤三種手術(shù)方式的效果分析[J].激光雜志，2013（04）：113-114.

[4]葉玉軍.羅哌卡因與左旋布比卡因硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，1：3.

編輯/成森