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    為啥肺癌不能“換肺”——訪上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科學(xué)科帶頭人趙珩教授

    2019-11-20 01:56:30趙非一
    家庭醫(yī)藥 2019年21期
    關(guān)鍵詞:胸科劉女士供體

    特約記者 趙非一

    39歲的安徽某億萬(wàn)富豪,2008年4月被查出肺癌晚期。家屬為了挽救他,曾拎著百萬(wàn)元現(xiàn)金到醫(yī)院,要求醫(yī)護(hù)人員給患者換肺,患者自己也甘當(dāng)小白鼠??上Х我浦仓委煼伟](méi)有任何依據(jù),醫(yī)院拒絕了他的請(qǐng)求,為他采取了其他治療方案。

    得了肝癌可以通過(guò)“肝移植”手術(shù)進(jìn)行治療,那么得了肺癌為什么不能通過(guò)“換肺”治療呢?帶著患者們的困惑,記者請(qǐng)教了上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科學(xué)科帶頭人、胸外科名譽(yù)主任趙珩教授,請(qǐng)他為我們?cè)敿?xì)介紹肺移植的相關(guān)話題。

    肺癌患者不在肺移植受體之列

    采訪中,趙珩教授首先向我們介紹了讓他記憶猶新的一個(gè)患者——?jiǎng)⑴俊?年前,由于雙肺非特異性纖維化,肺功能衰竭,劉女士在胸科醫(yī)院接受了雙肺移植手術(shù)。雙肺移植后,她從一個(gè)24小時(shí)離不開(kāi)吸氧、無(wú)法離床活動(dòng)的患者重新變成一個(gè)活動(dòng)自如的人。然而,同種異體肺產(chǎn)生的慢性排斥反應(yīng)讓她再次陷入夢(mèng)魘,直到在胸科醫(yī)院再次進(jìn)行左肺移植后,劉女士才重新看見(jiàn)曙光。

    借著劉女士的病例,趙珩教授告訴我們,肺移植受體的一般指征為:終末性良性肺疾病功能嚴(yán)重受損、內(nèi)科藥物和一般外科手術(shù)治療無(wú)效、日?;顒?dòng)嚴(yán)重受限、預(yù)期壽命只有1~2年、沒(méi)有其他重要臟器功能衰竭。主要包括慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺纖維化、肺囊性纖維化、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。一般肺癌患者不建議行肺移植手術(shù),因?yàn)橐浦残g(shù)后的抗排異治療會(huì)促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng),只有在一些特殊情況下可以考慮肺移植,例如:患有肺泡細(xì)胞癌,并且已經(jīng)彌漫性肺內(nèi)播撒、內(nèi)科治療無(wú)效的患者。

    作為空腔臟器,肺移植難度很大

    都是重要的內(nèi)在器官,肝移植、腎移植我們聽(tīng)得很多,但是肺移植卻聽(tīng)得很少,就連新聞里也很少提及。這其中并非沒(méi)有道理?!耙?yàn)橄啾容^腎臟和肝臟移植,雖然同是器官移植,肺移植顯得更加艱難。”趙珩教授解釋說(shuō),肺并非如肝臟、腎臟是一個(gè)實(shí)質(zhì)性的器官,它是一個(gè)空腔臟器,與外界相通,所以很難保持無(wú)菌狀態(tài)。“此外,供體稀缺也是肺移植開(kāi)展的難點(diǎn)。尤其是所謂的‘邊緣供體’讓醫(yī)生們往往很糾結(jié),比如一位腦死亡患者靠呼吸機(jī)支撐數(shù)日,肺部已經(jīng)開(kāi)始感染,那么究竟是否能作為供體就需要考量了。”

    除了上述提到的原因,就算是可以接受肺移植手術(shù),手術(shù)過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)也充滿挑戰(zhàn)。“首先是‘取肺’,即把肺從供體上摘下。在離體過(guò)程中,我們要為肺部灌注P-LPD(離體灌注液),把肺中的血液灌洗干凈。實(shí)踐證實(shí),肺離開(kāi)供體后冷缺血時(shí)間不超過(guò)8小時(shí)進(jìn)行移植(一般6小時(shí))基本安全。接下來(lái),就要‘量身訂肺’了,即根據(jù)受體的體型修剪供肺的尺寸。修剪完成后,進(jìn)行心臟肺部血管的縫合,讓它恢復(fù)供血,這樣一來(lái),肺就‘活’了。術(shù)后,還要時(shí)刻警惕出現(xiàn)排斥反應(yīng)?!?/p>

    趙珩上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科學(xué)科帶頭人、胸外科名譽(yù)主任、氣管亞??泼u(yù)主任,主任醫(yī)師,教授、博士生導(dǎo)師。兼任上海市胸科醫(yī)院肺癌研究所氣管研究室主任、衛(wèi)生部臨床路徑(胸外科)審核專家委員會(huì)專家等職。擅長(zhǎng)氣管疾病、肺癌、食管癌、縱膈腫瘤等胸外科常見(jiàn)疾病的外科治療,尤其擅長(zhǎng)氣管、隆突、中央型肺癌等高難度胸外科手術(shù)及胸壁缺損的重建手術(shù),國(guó)內(nèi)首次進(jìn)行同種異體氣管移植治療長(zhǎng)段氣管缺損手術(shù)。

    術(shù)后急、慢性排斥反應(yīng)讓人揪心

    趙珩教授告訴我們,器官移植手術(shù)中,只要是外來(lái)器官移植,患者體內(nèi)或多或少的都會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。排斥反應(yīng)就是指人體對(duì)于移植到體內(nèi)的異體組織或器官,產(chǎn)生一種攻擊、破壞和清除的免疫學(xué)反應(yīng)。肺移植的排斥反應(yīng)通常包括急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)兩種,通常在術(shù)后前3個(gè)月至少會(huì)有3次急性排斥反應(yīng),而慢性排斥反應(yīng)是大部分患者都會(huì)存在。輕度的慢性排斥反應(yīng)對(duì)患者生活不會(huì)有任何傷害,而重度的就需要再次進(jìn)行肺移植。

    急性、慢性排斥反應(yīng)主要從以下幾方面進(jìn)行區(qū)分:起病特點(diǎn)方面,急性排斥反應(yīng)是術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生,慢性排斥反應(yīng)是時(shí)間長(zhǎng)了才會(huì)有;病理學(xué)上,二者免疫細(xì)胞的攻擊強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間不同;急慢性排斥反應(yīng)的診斷主要是靠肺的活體組織檢查來(lái)進(jìn)行,同時(shí)可以輔助臨床的肺功能監(jiān)測(cè)來(lái)完成。對(duì)于急性排斥反應(yīng),主要進(jìn)行常規(guī)維持治療(常用藥有環(huán)孢素、激素等)和沖擊治療(對(duì)確定的或高度懷疑的急性反應(yīng)進(jìn)行激素的沖擊治療);對(duì)于慢性排斥反應(yīng)的治療主要是通過(guò)加大免疫抑制劑來(lái)完成。急性的排斥反應(yīng),在經(jīng)過(guò)一系列抗排斥的藥物治療后會(huì)很快好轉(zhuǎn),而慢性的排斥反應(yīng)則是終生性的。

    “肺移植后,1年生存率可達(dá)到70%~80%左右,3年生存率可達(dá)到60%~70%,5年生存率可以達(dá)到40%~50%。”

    二度換肺,難度翻數(shù)倍

    “慢性排斥反應(yīng)是國(guó)際上肺移植領(lǐng)域的難題,是影響肺移植患者手術(shù)后長(zhǎng)期生存的主要因素。當(dāng)重度慢性排異出現(xiàn)后,再次肺移植是首次移植肺衰竭后唯一有效的治療手段。而再次肺移植,難度可想而知?!壁w珩教授如是說(shuō)。與首次肺移植手術(shù)相比,再次肺移植由于胸膜腔嚴(yán)重粘連、肺門結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)且解剖位置可能存在變化等因素,手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)都高出數(shù)倍。據(jù)了解,目前國(guó)際上再次肺移植患者占所有肺移植患者的比例僅為5%,國(guó)內(nèi)再次肺移植的病例也極少。

    而之所以劉女士的病例會(huì)讓趙珩教授記憶猶新,就是因?yàn)樗嵌畏我浦驳幕颊?。?dāng)時(shí),為了劉女士的病情,胸科醫(yī)院胸外科、麻醉科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等組成的手術(shù)核心團(tuán)隊(duì)經(jīng)歷了無(wú)數(shù)次的病例討論、不斷優(yōu)化手術(shù)方案,這才打贏了這場(chǎng)高難度的“二次換肺”之戰(zhàn)?!皠⑴慷螕Q肺是左肺再移植。由于其胸膜腔出現(xiàn)嚴(yán)重粘連,所以擺在手術(shù)團(tuán)隊(duì)面前的難題是:將肺靜脈、肺動(dòng)脈和支氣管這些血管完整地游離,把患者體內(nèi)原來(lái)的左肺組織按照解剖要求完整切除。”趙珩教授介紹,在反復(fù)嘗試不能順利游離出肺動(dòng)脈后,離斷支氣管,沿著支氣管壁解剖左肺動(dòng)脈主干。隨著患者的支氣管與供體的支氣管吻合,手術(shù)團(tuán)隊(duì)最終成功地將健康的左肺植入劉女士的胸腔。

    “我們期待著肺移植將不再是一個(gè)救命選題,而是一個(gè)普通的臨床救助選擇。當(dāng)然,這除了外界環(huán)境,即醫(yī)療制度完善、患者對(duì)肺移植認(rèn)識(shí)加強(qiáng)、我國(guó)器官捐獻(xiàn)移植事業(yè)的發(fā)展,技術(shù)更新也是十分必要的?!痹诓稍L的最后,趙珩教授如是表示。

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