螺旋CT評價中晚期肝癌碘油化療栓塞后療效

喬勝軍 楊文川 和麗娜 楊艷彬 盧瑞麗 代力群

螺旋CT評價中晚期肝癌碘油化療栓塞后療效

喬勝軍 楊文川 和麗娜 楊艷彬 盧瑞麗 代力群

目的:分析螺旋CT評價36例肝癌碘化油化療栓塞療效的方法和臨床效果。方法收集36例中晚期肝癌患者為研究對象，行肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療，治療前后行螺旋CT檢查，分析檢查結(jié)果。結(jié)果TACE治療前后CT診斷明顯，本組36例患者均在介入治療后1個月左右，行碘油CT平掃，病灶內(nèi)沉積高密度碘化油影，形態(tài)不規(guī)整，密度不均勻，病灶有不同程度縮小，36例患者腫瘤較治療前縮小33例(91.6%)，其中3例患者在原腫瘤旁出現(xiàn)新的癌灶。結(jié)論TACE治療后螺旋CT平掃可以很好的顯示腫瘤的形態(tài)、大小、累及范圍，對評價介入治療的效果及指導再次治療時機選擇具有重要價值和指導意義。

螺旋CT;碘油化療栓塞;療效評價

肝癌是我國比較常見的一種惡性腫瘤，外科手術(shù)切除是治療肝癌的首選方法之一，但由于大部分病例來就診時已確診為中晚期，或伴有嚴重的肝硬化、腹水等，患者喪失了手術(shù)治療的時機。隨著中晚期肝癌介入治療方法和栓塞劑的改進，經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療中晚期肝癌的療效已得到肯定，是當前臨床治療中晚期肝癌公認最有效和最常用的非手術(shù)切除方法［1］，但是介入治療屬于姑息性治療，不能達到根治的目的，需要多次重復治療。因此介入治療術(shù)后腫瘤的壞死與存活情況、有無復發(fā)轉(zhuǎn)移、殘存病灶的客觀評價和制定下一步的治療方案特別重要。而螺旋CT不需要強化就能顯示TACE治療前后腫瘤形態(tài)、大小、范圍改變情況，對再次治療時機選擇和治療效果做出客觀的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2010年8月至2014年3月中晚期原發(fā)性肝癌患者36例，男28例，女8例;年齡40～82歲;12例經(jīng)活檢病理確診，其余經(jīng)影像學檢查及甲胎蛋白結(jié)合臨床癥狀確診。經(jīng)導管于肝動脈注入少量碘油與阿霉素混懸液，1～2周行CT檢查，由于肝癌內(nèi)缺乏Kupffer細胞，不能有效清除碘油，因而碘油能長時間選擇性聚集于肝癌組中從而顯影，此法也可確診肝癌，其中2例由此法確診。所有病灶直徑約1.2～7.8 cm。

1.2 方法

1.2.1 采用改良Seldinger技術(shù):行股動脈穿刺，選用5FRH導管，必要時使用微導管，超選擇性插管至腹腔動脈、肝動脈、膈下動脈、內(nèi)乳動脈的腫瘤供血分支進行化療栓塞［2］。化療藥物包括亞葉酸鈣100 mg、氟尿嘧啶1.0 g、表阿霉素50 mg、絲裂霉素10 mg;栓塞劑包括超液化碘油與2 mg絲裂霉素混合液10～20 m l，明膠海綿顆粒適量。1個月后進行下次治療。平均3次介入治療，最多為6次。

1.2.2 CT檢查方法:本組患者介入前后均使用我院東芝單排螺旋CT進行檢查，肝臟的掃描參數(shù)為120 kV，180 mA，5 mm層厚。通過平掃及強化片來發(fā)現(xiàn)病灶部位、大小、形態(tài)、數(shù)目及有無病灶內(nèi)出血壞死和門靜脈受侵情況。治療過程記錄碘化油用量，對腫瘤內(nèi)碘油分布及沉積情況進行分組，完全型6例，缺損型10例，簇集型12例，稀少型8例。少部分病灶內(nèi)碘油呈密實型沉積，無充填缺損區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后CT表現(xiàn)本組36例患者介入前CT掃描顯示結(jié)節(jié)型12例，巨塊型15例，彌漫型9例;均表現(xiàn)低密度或等密度影，少數(shù)幾例存在包膜;強化掃描顯示明顯增強者6例，少量強化者9例;經(jīng)TACE治療后CT平掃顯示，部分見高密度碘油積聚，分布不均勻，部分顯示中央有斑片狀不規(guī)則低密度，僅6例碘油完全積聚;6個月后，碘油較稀少。

2.2 治療效果TACE治療后，由于碘油對末梢血管腔的完全阻塞，而阻斷血供作用確切，且不易形成側(cè)枝［3］，所以大部分腫瘤有不同程度壞死和縮小，介入治療3次后，36例患者中腫瘤較治療前縮小33例，占91.6%，其中3例患者在原腫瘤旁出現(xiàn)新的子灶。治療后臨床癥狀均有明顯減輕，5例患者癥狀消失。碘油越是在瘤灶內(nèi)分布濃密，滯留時間長，腫瘤縮小就越明顯。而普通CT檢查就能判定碘油沉積情況。

2.3 不良反應(yīng)TACE治療后4～6 h出現(xiàn)栓塞后惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱的栓塞后綜合征52%。惡心嘔吐為化療藥物不良反應(yīng)，少數(shù)患者可能是栓塞劑進入十二指腸的供血動脈內(nèi)所引起;疼痛多出現(xiàn)在肝區(qū)或劍突處，多為腫瘤及瘤旁組織缺血壞死所致，持續(xù)時間1周左右，輕者不行處理，疼痛劇烈者給予對癥治療，均有好轉(zhuǎn)。

3 討論

肝臟是具有雙重血供的特殊器官，正常情況下肝動脈血供占75%，門靜脈血供占25%。但原發(fā)性肝癌血供95%以上甚至幾乎全部來源于肝動脈，而門靜脈極少參與。經(jīng)肝動脈碘油化療栓塞術(shù)是在超選擇性肝動脈造影的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，目前廣泛應(yīng)用于臨床，現(xiàn)已公認該技術(shù)是肝癌非手術(shù)療法中療效最好的一種，尤其是中晚期不能手術(shù)的患者。通過肝動脈碘油化療栓塞，可使肝癌缺血、壞死、縮小，AFP降低或轉(zhuǎn)陰。提高患者生活質(zhì)量，延長生存期，減輕痛苦。

碘原子的序數(shù)大，密度較高，在CT上具有良好的密度分辨率。而且碘油CT掃描可以檢查出術(shù)前CT掃描未發(fā)現(xiàn)的小癌灶。碘油在肝癌灶內(nèi)沉積是一種動態(tài)的過程，原發(fā)病灶碘油沉積往往不均勻，面積較大，在子灶內(nèi)則呈均勻高密度影，形態(tài)規(guī)則，與周圍肝實質(zhì)分界清楚，由此可以對肝內(nèi)癌灶性質(zhì)進行判斷，另外轉(zhuǎn)移性肝癌多為門靜脈供血，碘油的沉積不如原發(fā)肝癌明顯和持久，沉積在肝癌灶周圍與原發(fā)肝癌的沉積形態(tài)不一致，由此可以對肝內(nèi)癌灶是否原發(fā)或轉(zhuǎn)移性病灶進行鑒別。常規(guī)碘油CT平掃可以觀察碘化油積聚分布的范圍、數(shù)量以及占腫瘤面積的多少、腫瘤縮小的情況，對決定是否再次介入栓塞治療和治療方法的選擇有重要意義。因為碘化油為最常用高密度對比劑，CT對密度變化敏感，故治療前后CT檢查在評價TACE療效中具有無可代替的作用，碘化油聚集形態(tài)發(fā)生變化，出現(xiàn)減少、缺失或有新生瘤灶出現(xiàn)要提前追加治療。TACE術(shù)后肝癌復發(fā)首先出現(xiàn)在腫瘤邊緣，CT復查需特別注意腫瘤邊緣的碘油缺失處，復發(fā)灶的CT表現(xiàn)有:(1)原瘤灶邊緣碘油區(qū)出現(xiàn)單個或多個低密度結(jié)節(jié)，腫瘤邊緣被擠壓變形，增強掃描更為清楚，碘油缺損擴大;(2)肝內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)和(或)團塊狀衛(wèi)星病灶，增強掃描有顯著強化;(3)原腫瘤整個增大，聚集的碘油明顯減少，再度呈低密度改變。TACE后碘油乳劑聚集良好的病例，術(shù)后1個月CT復查碘油乳劑聚集情況亦較好，但對于碘油乳劑聚集不良的病例，隨時間延長，病灶內(nèi)碘油乳劑聚集量也逐漸減少，往往同時伴有腫瘤結(jié)節(jié)的增大，甚至有新增病灶。所以對肝動脈供血型患者應(yīng)再次或多次進行TACE治療，隨著碘油乳劑聚集的面積進一步增加，患者預后會得到一定程度的改善。

國外在用CT對TACE進行療效評價時，通常采用腫瘤直徑，橫斷面面積或腫瘤體積得到球形腫瘤的大小。這是通過CT對腫瘤是否進展進行直接評價。國際普遍認為，腫瘤大小是評價肝癌治療療效的較好指標，同時也承認要精確測量腫瘤體積是非常困難的，大部分腫瘤是不規(guī)則的球形，參數(shù)的大小是不斷變化的。采用螺旋CT進行3D測量，并且認為CT測量的腫瘤體積比用直線方法更加敏感，更進一步說明了體積與肝癌患者的預后有相關(guān)性，腫瘤所占肝臟體積比是肝癌患者TACE術(shù)后唯一明顯預后影響因子，進一步說體積比不僅能克服評估腫瘤大小的困難，而是一個器官中所有腫瘤的大小。當然對于肝癌殘存或復發(fā)，其靈敏度是低于MRI的，雖然對肝癌療效評價方面有許多爭議，但MRI費用昂貴，需要時間較長，這就限制了發(fā)展，而操作簡單、費用低廉的CT，就成為較好的一種評價療效方法。

總之，通過36例中晚期肝癌動脈化療加碘油栓塞得出，腫瘤較前縮小，累及生存率1年為40%～60%，2年為20%～40%?，F(xiàn)已有存活5年的報道，而且部分中晚期肝癌經(jīng)此治療使腫瘤縮小后獲二期切除的機會，使生存率進一步提高［4］。螺旋CT平掃操作簡單、花費少，并且可以很好的顯示治療后腫瘤的大小、形態(tài)、累及范圍，對評價介入治療的效果及指導再次治療時機選擇具有重要價值和指導意義。

1 黃娟，周翔平，劉榮平，等，原發(fā)性肝癌血供特點的螺旋CT表現(xiàn)及其與病理學特性的相關(guān)性研究.中華放射學雜志，2000，34:753-756.

2 莊廣義，任偉新，迪里木拉提·巴吾冬，等.原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后CT和DSA隨訪對比分析.介入放射學雜志，2009，18:942-945.

3 劉嶸，王建華，周康榮，等.原發(fā)性肝癌碘油栓塞后磁共振成像表現(xiàn)與病理的對照研究.中華肝臟病雜志，2005，13:754-758.

4 劉光元，曹建民，陳自謙主編.腫瘤血管介入治療.第1版.南京:江蘇科學技術(shù)出版社，2003.1.

R 735.7

A

1002－7386(2015)03－0395－02

2014－07－08)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.027

054300河北省臨城縣人民醫(yī)院放射科