小青龍湯合四逆湯治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及熱帶假絲酵母菌肺部感染驗(yàn)案1則

周袁申 招煦杰 郭力恒 顏 芳

(廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510000)

肺部感染患者多合并多重耐藥細(xì)菌、真菌感染，我們?cè)谂R床中應(yīng)用小青龍湯合四逆湯配合呼吸機(jī)，并未使用抗生素治療，對(duì)患者的病情好轉(zhuǎn)起到極其關(guān)鍵的作用?，F(xiàn)舉驗(yàn)案1則如下。

杜某，男，86歲。2010－11－02入院。家屬代訴:反應(yīng)遲鈍伴咳嗽、咯痰、氣促3 d。冠心病、心力衰竭病史20年，今已無(wú)發(fā)作。原發(fā)性高血壓病史20余年，帕金森綜合征8年(未系統(tǒng)治療)。6年前因反復(fù)肉眼血尿發(fā)現(xiàn)“前列腺癌”，經(jīng)直腸前列腺穿刺并雙側(cè)睪丸切除術(shù)。

患者長(zhǎng)期居住老人院，3年前因“右股骨粗隆間骨折”開始長(zhǎng)期臥床，近2年來(lái)“癡呆”失語(yǔ)，平時(shí)語(yǔ)言刺激可有轉(zhuǎn)頸側(cè)目等應(yīng)答反應(yīng)，可乘坐輪椅，可呼叫護(hù)工排大便。2010－09－30，患者因“咯痰、氣促3 d”于我院心血管科住院，診斷為:①多發(fā)性腦梗死(雙基底節(jié)區(qū)，放射冠);②肺部感染(右下肺炎癥);③冠心病(心功能Ⅲ級(jí));④血管性癡呆;⑤帕金森綜合征。經(jīng)抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院。近3 d，患者再次出現(xiàn)咳嗽，咯黃白色痰，量多，氣促，低熱，癡呆，失語(yǔ)，呼之不應(yīng)，由家屬呼120送至我院急診科，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療由門診擬“肺部感染，腦梗死”收入院。

入院癥見:神清，精神疲倦，失語(yǔ)，癡呆，語(yǔ)言刺激無(wú)應(yīng)答，左上肢肢體可見不自主活動(dòng)，疼痛刺激下右下肢可見屈曲動(dòng)作，右上肢肢體對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，咳嗽，咯黃白色黏痰，呼吸少許氣促，無(wú)發(fā)熱，無(wú)汗出，無(wú)惡心嘔吐，飲水嗆咳，間斷入睡，二便失禁。舌紅，苔干，脈弦滑。

查體:胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙下肺可聞及濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，叩診心界向左下稍擴(kuò)大，心音低，心率68次/min，律欠齊，偶可聞及期前收縮，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

入院輔助檢查:血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12.9 ×109/L，中性粒細(xì)胞(NEUT)0.752，血紅蛋白(Hgb)115 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)254×109/L。血?dú)夥治?酸堿度(pH)7.459，二氧化碳分壓［p(CO2)］4.36 kPa，氧分壓［p(O2)］8.41 kPa。X線胸片示:①考慮慢性支氣管炎，未排除右下肺炎癥，建議復(fù)查。②心影增大，左室大為主，主動(dòng)脈硬化。③右隔面明顯抬高，除外隔下病變。痰培養(yǎng)結(jié)果示:該菌為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)。痰培養(yǎng):真菌培養(yǎng)+藥敏定量為熱帶假絲酵母菌。中醫(yī)診斷:喘證(外寒內(nèi)飲)。西醫(yī)診斷:①呼吸衰竭;②肺部感染;③多發(fā)性腦梗死(雙基底節(jié)區(qū)，放射冠);④冠心病(心功能Ⅱ級(jí));⑤原發(fā)性高血壓病3級(jí)(極高危組)?？紤]患者外邪未解，心下有水氣，或咳，或喘，或渴，為外邪引動(dòng)內(nèi)飲，肺失宣降則咳，寒飲迫肺，肺氣上逆故喘，水飲不化，津液不滋則渴，舌干。四診合參辨證為“外寒內(nèi)飲”，當(dāng)以小青龍湯加減散寒逐飲，并配以四逆湯溫振腎陽(yáng)，鼓舞正氣，加紫菀、款冬花、射干以化痰降氣平喘，使用生附子、生天南星、細(xì)辛、生半夏以加強(qiáng)溫陽(yáng)化痰逐飲之力。治宜散寒逐飲。藥物組成:麻黃5 g，生附子 15 g，生川烏頭15 g，生天南星30 g，細(xì)辛25 g，生半夏65 g，干姜 25 g，五味子 15 g，桂枝 25 g，白芍藥 25 g，炙甘草 30 g，芥子(黃芥子)15 g，茯苓(云茯苓)25 g，蜜紫菀 25 g，蜜款冬花 25 g，射干 10 g，生姜40 g，大棗15 g。濃煎至300 mL，分3次溫服，最后1次在明晨服。

配合平衡針針刺升提、偏癱穴位醒腦通絡(luò)，每日2次，每次針刺3次;雷火灸氣海、關(guān)元穴以溫中補(bǔ)氣，每日1次，每次30 min;坎離砂外敷涌泉穴益氣補(bǔ)陽(yáng)，每日1次，每次30 min;并予黃芪注射液20 mL靜脈滴注益氣扶正，每日1次;西醫(yī)治療以營(yíng)養(yǎng)支持為主，同時(shí)給予吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液、鹽酸氨溴索霧化平喘，每日2次;患者血氧低，給予雙水平氣道正壓天創(chuàng)通氣(BIPAP)呼吸機(jī)持續(xù)輔助通氣支持治療［吸氣壓力(IPAP):12 cm H2O，呼氣壓力(EPAP):6 cm H2O］。

2010－11－10二診，6劑后，復(fù)查血常規(guī):WBC 8.92 × 109/L，NEUT 0.716，Hgb 118 g/L，PLT 188 ×109/L。血?dú)夥治?pH 7.46，p(CO2)4.71 kPa，p(O2)17.13 kPa?；颊呖人浴⒖┨?、氣促情況較前明顯緩解。上方繼續(xù)服用5劑。

2010－11－15三診，復(fù)查血常規(guī):WBC 6.94×109/L，Hgb 104 g/L;多次痰培養(yǎng):未見培養(yǎng)出病菌。復(fù)查X線胸片感染較前吸收?；颊呖人圆幻黠@，無(wú)氣促，氣道內(nèi)可吸出白色黏痰，量不多，雙肺呼吸音較前轉(zhuǎn)清，但仍可聞及少許濕啰音。處理:停用BIPAP呼吸機(jī)輔助通氣支持，繼續(xù)守方治療。

病情好轉(zhuǎn)，于2010－11－22出院?；颊叱鲈汉罄^續(xù)以桂附理中湯加減善后，隨訪3年未再次入院。

按:《傷寒論》曰:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！毙∏帻垳C屬外感風(fēng)寒，引動(dòng)內(nèi)飲，水寒射肺，“治病必求于本”，故治當(dāng)發(fā)汗蠲飲，內(nèi)外合治。方中麻黃辛溫行散，外散表寒，內(nèi)暢三焦;桂枝助麻黃宣散寒邪，通暢陽(yáng)氣;白芍藥酸斂護(hù)陰，與桂枝相伍，有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功;干姜、細(xì)辛同用，一則符合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之宗旨，二則取干姜、細(xì)辛之辛溫而散，以宣散上、中、下三焦水寒之邪;五味子斂肺滋腎，宗《內(nèi)經(jīng)》“肺欲收，急食酸以收之”之法則，而且取五味子之酸收，一則與麻黃、干姜、細(xì)辛同用，亦有宣散和收斂并舉之功，收斂肺氣之耗散，一散一收，散中有收，以調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降功能，二則可防藥物辛散太過(guò)，耗陰動(dòng)陽(yáng)，損傷正氣，用五味子之酸斂以護(hù)腎陰，配合白芍藥之酸斂以護(hù)肝陰;炙甘草甘溫以守中扶正。諸藥相合，在外解表散寒，在內(nèi)溫通三焦，具有通治上、中、下三焦寒飲的功效。

其次，在本方中還加用了三生飲的方意(生天南星、生附子、生川烏頭)進(jìn)行治療，原三生飲一般用于治療卒中，昏不知人，口眼?斜，半身不遂，痰氣上壅，咽喉作聲，或六脈沉伏，或指下浮盛，但本方用意則在于治痰治水，《傷寒論》曰:“患者有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。”麻黃辛散，發(fā)陽(yáng)氣，增胃冷，故去之。附子溫能散寒，辛能破飲，故加之。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，患者痰多、氣促乃水飲不化，凌心射肺之象，故加三生飲取其治療痰厥之效，以加強(qiáng)溫化水飲痰邪之力。

再者，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，多位醫(yī)家均認(rèn)為，小青龍湯有發(fā)越下焦陽(yáng)氣、拔腎氣之慮，凡脈沉、微喘、氣短不足以息的虛喘，皆不宜服?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖”。故在方中我們加用四逆湯以防腎氣耗傷。

最后，我們還在方中加入蜜紫菀、蜜款冬花、生姜、大棗以避免統(tǒng)方溫散過(guò)度，標(biāo)本兼顧，既可用于新感外寒內(nèi)飲之證，又可用于咳喘宿疾外寒引動(dòng)內(nèi)飲的標(biāo)急之證?？偟膩?lái)說(shuō)，該患者通過(guò)大劑量的小青龍湯+四逆湯確實(shí)起到奇效。

對(duì)于感染，尤其是肺部感染，西醫(yī)采取的是“對(duì)折”治療，強(qiáng)調(diào)殺菌，認(rèn)為非用抗生素不可，甚至有醫(yī)生觀察到患者發(fā)熱即用抗生素，連感冒和感染都不作鑒別，導(dǎo)致抗生素的大量濫用。而中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的是時(shí)時(shí)固護(hù)正氣，扶正以袪邪，在臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)許多肺部感染患者并不一定出現(xiàn)咳嗽、咯痰等典型癥狀，反而是惡寒、發(fā)熱、頭痛、汗出、肌肉痠痛、口苦口干、納差、大便秘結(jié)等主觀不適為主。通過(guò)采用六經(jīng)辨證的思路，根據(jù)主癥和脈象，分清三陰三陽(yáng)定位，“隨癥選方”，藥味雖少，更沒(méi)有直接針對(duì)細(xì)菌的相關(guān)藥物，但若辨證得當(dāng)，往往一劑而知，效如桴鼓，并且沒(méi)有抗生素藥后發(fā)熱雖退，但咳嗽纏綿、胃納不佳、大便溏薄等副作用，既能調(diào)節(jié)氣機(jī)，鼓邪外出，又能固護(hù)正氣，因此具有獨(dú)特而確切的療效和優(yōu)勢(shì)。

本例患者入院以來(lái)，由神清淡漠，失語(yǔ)，咳嗽，氣促明顯，痰多難咯，痰培養(yǎng)示細(xì)菌合并真菌感染，而在服用16劑小青龍湯合四逆湯后，神志靈動(dòng)，咳嗽、氣促明顯緩解，痰少色白黏，痰培養(yǎng)結(jié)果示陰性，該治療過(guò)程中始終堅(jiān)持中藥治療為主。而最后的結(jié)果也顯現(xiàn)出中藥治療的卓越療效。目前的中藥治療服藥時(shí)間間隔經(jīng)常是1 d，其實(shí)根據(jù)西藥的藥效動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，西藥要維持療效就是需要定期間隔時(shí)間的治療，如大多數(shù)抗生素明確有每8 h 1次，甚至每6 h 1次的時(shí)間間隔，而為什么中藥不能根據(jù)一定的時(shí)間間隔來(lái)給藥，但是確實(shí)是中藥需要煎煮的時(shí)間比較長(zhǎng)，因此對(duì)于本例患者我們采取的是今日煎煮，先服2次，明晨再服1次，這樣就可保證藥效達(dá)到最佳療效。另外，本例患者使用比較大量的有毒中藥并沒(méi)有出現(xiàn)副作用，復(fù)查肝腎功能并沒(méi)有出現(xiàn)損害。因此，只要煎煮方法正確，中藥是安全有效的。