經(jīng)傷椎椎弓根植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內固定治療57例胸腰椎爆裂骨折體會

耿德虎 孟光強

（道真仡佬族苗族自治縣人民醫(yī)院骨科，貴州 道真563500）

我科自2010年3月至2013年5月采用椎弓根釘系統(tǒng)復位內固定、經(jīng)傷椎椎弓根撬拔復位、自體髂骨植骨治療胸腰椎爆裂骨折57例，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組57例，男41例，女16例；平均年齡44歲，均選擇為單節(jié)段骨折病例，其中T11骨折7例，T12骨折19例，L1骨折26例，L2骨折5例。按Denis分類，均為爆裂性骨折。脊髓損傷功能按Frankel分級：A級1例，B級3例，C級3例，D級5例，E級45例。受傷后至接受手術時間4～8d。采用后路切開復位椎弓根釘系統(tǒng)內固定手術，術中經(jīng)傷椎椎弓根向損傷椎體內植入自體髂骨。

1.2 方法 俯臥于脊柱手術架上，腹部懸空。選擇骨折椎體上下臨近的椎體植入椎弓根螺釘，椎弓根進釘點按照Weinsteinr的解剖定位法，術中C型臂透視證實椎弓根定位針位置正確，置入椎弓根螺釘，椎管壓迫嚴重者需經(jīng)后路減壓并將硬脊膜牽開，用椎體打入器按壓椎體后壁協(xié)同將突入椎管的椎體后壁骨折塊復位，安放兩側撐開棒撐開固定。用C型臂透視，檢查骨折椎體復位滿意后，松開一側縱向撐開棒，按照上述方法在骨折椎體左側椎弓開骨道（向內成角與矢狀面呈10°～15°，探查開窗椎弓孔四壁無缺損，用絲錐攻絲以擴大孔徑，用專用植骨推棒插入擴大傷椎椎弓根植骨通道，插入前端微彎撬拔桿撬拔復位。準備好植骨通道并根據(jù)椎體內骨缺損程度預計需要的骨量，取自體髂骨將其制成1～2mm的骨粒，將專用的植骨漏斗插入預先準備好的植骨通道直達椎體內，將備制好的骨粒經(jīng)植骨漏斗經(jīng)椎弓根骨道向骨折椎體復位后遺留的塌陷缺損區(qū)植入椎體內空隙中并壓緊，椎體骨植滿后邊退出植骨漏斗邊植入骨粒，將骨粒植滿椎弓根內的植骨通道。根據(jù)椎體具體壓縮的情況亦可選擇單側或雙側植骨，植骨完畢后，連接縱向撐桿固定并連接橫連。術中根據(jù)病情，必要時行病變節(jié)段后路椎板減壓。術后常規(guī)放置負壓引流48h，術后臥床4～6周后帶胸腰支架坐起或下床活動。

2 結 果

本組手術均順利完成，手術時間120～180min，平均130min，失血量300～500mL，平均420mL，切口均一期愈合，患者術后4～6周獨自下床活動或帶支具下床活動。

本組術后隨訪10個月至2年，平均16個月。術前Ⅱ度壓縮12例，Ⅲ度壓縮39例，Ⅳ度壓縮6例。術前、術后及末次隨訪時的傷椎椎體前后緣及中央高度壓縮率均有明顯改善，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時與術后傷椎椎體前后緣及中央高度壓縮率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。后凸角術前平均18.14°，術后平均5.24°，平均矯正13.16°，畸形得到明顯矯正，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時后凸角平均5.36°，與術后比較畸形無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后椎體高度均恢復到基本正常高度，隨訪骨折椎體愈合良好，椎體高度再丟失不明顯，無斷釘、斷棒及內固定物松動現(xiàn)象。術后脊髓功能按ASIA分級：A級0例，B級1例，C級2例，D級2例，E級52例。

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折復位固定的技術要求 胸腰椎骨折復位固定的關鍵是椎弓椎螺釘?shù)闹萌?，必須準確把握進釘點的位置、進針方向及深度。必須估計到患者全麻后俯臥在脊柱手術架上，其后凸畸形及椎體前柱的壓縮能自動通過體位復位得到部分矯正，術中行椎弓根釘?shù)篱_孔時不能單純以術前X線片為參考確定進針方向，否則易過度傾斜誤入椎間隙。本組病例中常規(guī)使用C臂透視，確保椎弓根釘置入位置準確。由于胸腰椎爆裂骨折常出現(xiàn)椎體上終板碎裂并塌陷，單純通過椎弓根系統(tǒng)復位很難達到椎體終板的良好復位，術中可采用經(jīng)骨折椎的椎弓根插入撬拔桿進行撬拔復位可以使塌陷的上終板得到良好的復位。

3.2 胸腰段脊柱骨折經(jīng)椎弓根植骨的必要性 對本組胸腰椎壓縮爆裂性骨折經(jīng)后路椎弓根內固定系統(tǒng)撐開復位骨折椎體，恢復椎體高度，同時通過撐開作用緊張脊柱前、后縱韌帶，產(chǎn)生軟組織夾板作用，使凸入椎管的骨折塊達到一定程度的間接復位，并矯正后凸畸形，恢復椎體的高度和節(jié)段的生理弧度。撐開復位后雖然椎體外殼復位良好，但椎體內的空隙使椎體喪失了結構完整性，不具有負重能力，椎體撐開后成為空蛋殼現(xiàn)象，僅為部分纖維連接，而不會骨性愈合。恢復骨的強度根本上還靠骨的自身愈合，遂經(jīng)椎弓根向傷椎內植骨可使脊柱前中柱得到重建和結構支撐，協(xié)同內固定起到承載作用，防止傷椎在外力作用下再次塌陷而后期高度丟失；因此，壓縮爆裂性骨折行椎體內植骨非常必要。如不能及時重建前、中柱的穩(wěn)定性，恢復其強度，最終將導致術后椎體矯正高度的丟失，容易產(chǎn)生內固定物疲勞斷裂和松動等并發(fā)癥。在骨折復位的同時經(jīng)骨折椎椎弓根植入自體髂骨顆粒，可以使椎體前、中柱的穩(wěn)定性大提高，恢復椎體前、中柱的生物力學性能，骨折愈合快，有效避免內固定物的松動、斷裂。

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