清熱利濕通脈湯內(nèi)服外敷治療濕熱瘀滯型急性血栓性淺靜脈炎40例療效觀察

任 杰 張春冬

(河北省寬城滿族自治縣中醫(yī)院門診部，河北 寬城 067600)

血栓性淺靜脈炎(superficial thrombophlebitis，STP)亦稱淺靜脈血栓，是臨床多發(fā)病、常見病，多發(fā)生于下肢大隱靜脈、小隱靜脈及其屬支，也可見于上肢頭靜脈、貴要靜脈，少數(shù)可發(fā)生于胸腹壁淺靜脈［1］，可以引起顯著的不適和功能受限。急性期受累淺靜脈可摸到硬結(jié)節(jié)或硬性索狀物，有明顯的壓痛、發(fā)紅，可伴有患肢腫脹、低熱等全身癥狀［2］，雖然這是一種良性、自限性疾病，但能復(fù)發(fā)和持續(xù)存在。2008－03—2013－05，我們應(yīng)用清熱利濕通脈湯內(nèi)服外敷治療濕熱瘀滯型急性STP 40例，并與西藥治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為我院外科門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組40例，男29例，女11例;年齡31～61歲，平均(47±3)歲;病程1～9 d，平均(4±2)d;患病部位:下肢30例，上肢7例，胸腹壁3例，合并大隱靜脈曲張15例。對照組30例，男23例，女7例;年齡29～58歲，平均(45±2)歲;病程1～7 d，平均(3±2)d;患病部位:下肢20例，上肢8例，胸腹壁2例，合并大隱靜脈曲張11例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合周圍血管疾病學(xué)》［1］中急性STP診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生于下肢者，多見沿靜脈走行紅、腫、熱、痛，紅腫漸消時，出現(xiàn)棕色條形表現(xiàn)，其下可觸及索條;發(fā)生于胸腹壁及上肢者，多在疼痛部位可觸及條索狀硬物，并結(jié)合病史即可確診。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中青蛇毒的診斷，并結(jié)合臨床辨證為濕熱瘀滯型，證見赤絡(luò)脈起，長二三寸，上下游走，其色微紅，腫脹疼痛，皮膚灼熱，肢體活動不利，可有身熱，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予清熱利濕通脈湯。藥物組成:玄參30 g，蒲公英20 g，威靈仙15 g，穿山甲珠10 g，當(dāng)歸 10 g，丹參 15 g，白芷 10 g，黃柏 5 g，蒼術(shù)15 g，莪術(shù)10 g，雞血藤 20 g。病變部位在上肢，加桂枝10 g、葛根10 g;下肢，加川牛膝10 g、獨(dú)活10 g。每日1劑，水煎取汁450 mL，分3次溫服。所剩藥渣再煎取汁600 mL，分3次局部濕熱敷患部。

1.3.2 對照組 予草木犀流浸液片(日本生晃榮養(yǎng)藥品株式會社，進(jìn)口藥品注冊證號H20090793)3片，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均2周為1個療程，1個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:皮膚紅腫熱痛消失，筋脈硬索結(jié)節(jié)消退;好轉(zhuǎn):皮膚紅腫熱痛消失，筋脈硬索或結(jié)節(jié)未完全消退;未愈:筋脈紅腫繼續(xù)蔓延游走［3］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療組40例，治愈20例，好轉(zhuǎn)19例，未愈1例，總有效率97.5%;對照組30例，治愈6例，好轉(zhuǎn)17例，未愈7例，總有效率76.7%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

3 典型病例

李某，男，43歲。2012 －06－05初診。左小腿腫硬、痠脹疼痛4 d?；颊咦笙轮箅[靜脈曲張史5年，4 d前因勞作后出現(xiàn)左小腿腫痛，逐漸加重。刻診:左小腿內(nèi)側(cè)紅腫明顯，皮溫灼熱，可見多處抓痕，左脛前內(nèi)側(cè)可見廣泛性色素沉著，可見凸顯的靜脈結(jié)節(jié)，四周紅腫，最大約5 cm×3 cm×2 cm，皮下可觸及條索，觸痛明顯。小便短赤，大便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈細(xì)數(shù)。血常規(guī)檢查示正常;雙下肢靜脈系統(tǒng)彩超示:左側(cè)大隱靜脈瓣膜功能不全，左小腿淺靜脈血栓。西醫(yī)診斷:左小腿急性STP;左下肢大隱靜脈曲張;左側(cè)大隱靜脈瓣膜功能不全。中醫(yī)診斷:青蛇毒。證屬濕熱瘀滯型。治宜清熱散結(jié)，活血通絡(luò)。予清熱利濕通脈湯。處方:玄參30 g，蒲公英20 g，威靈仙15 g，穿山甲珠10 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，白芷 10 g，黃柏 5 g，蒼術(shù) 15 g，莪術(shù)10 g，川牛膝15 g，雞血藤20 g。每日1劑，水煎取汁450 mL分3次服。所剩藥渣，加水500 mL，水煎取汁300 mL，局部濕熱敷，每日2次。治療7 d后二診，患者左小腿紅腫疼痛明顯減輕，條索縮小，但仍偏硬，觸痛存在，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，后根膩，脈細(xì)數(shù)。上方加生黃芪20 g、山慈姑10 g、川牛膝15 g，治法同前。2周后三診，患者諸癥明顯緩解，紅腫消失，條索完全消退，無觸痛，質(zhì)變軟，下肢結(jié)節(jié)完全消退，皮膚色素沉著有所縮小。繼上方治療，隨訪6個月，未復(fù)發(fā)。

4 討論

急性STP發(fā)病不超過2周，可有明顯原因造成，主要包括化學(xué)因素和淤滯性者，如①靜脈內(nèi)注射刺激性或高滲性溶液;②靜脈內(nèi)反復(fù)置留插管，超過24 h;③下肢靜脈曲張時，由于靜脈壁嚴(yán)重變形，靜脈血液淤滯，足靴區(qū)皮膚因營養(yǎng)性變化，易受慢性感染，使曲張的靜脈遭受缺氧和炎癥性損害，造成STP。胸腹壁STP多發(fā)于肥胖而又缺乏勞動鍛煉的婦女，與前胸壁和上腹壁受應(yīng)力時靜脈牽拉損傷有關(guān)。靜脈內(nèi)膜損傷，便有血栓形成，并引起血管壁炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下肢STP病機(jī)是靜脈壁損傷和靜脈曲張，其病理為靜脈壁不同程度的炎癥反應(yīng)、組織增生和肥厚，其腔內(nèi)血栓和管壁之間粘連，不易脫落［2］，該病初期血栓形成后迅速導(dǎo)致淺靜脈壁炎癥反應(yīng)，甚至累及靜脈周圍組織，并有滲出液。血小板黏附聚集在瓣膜上和損傷處，繼而纖維蛋白沉積，血液凝固性增高，形成血栓，堵塞靜脈腔，使血流更加緩慢，血液凝固性更高。急性STP的治療原則主要是抑制血栓蔓延和對癥止痛。國外臨床試驗(yàn)證明，抗凝治療和非甾體類藥物抗炎治療并無明顯效果差異，但均較安慰劑組明顯縮短了癥狀持續(xù)時間［4］?？鼓委熢诿绹乜漆t(yī)師學(xué)會(ACCP)中規(guī)定，淺靜脈血栓＞5 cm應(yīng)該給予預(yù)防劑量的磺達(dá)肝癸鈉或低分子肝素鈉45 d［5］。草木犀流浸液片為日本進(jìn)口弱抗凝劑，適用于靜脈炎、靜脈血栓、痔瘡水腫、出血等癥，具有口服方便的特點(diǎn)，但臨床發(fā)現(xiàn)其抗凝作用弱，臨床效果差，且停藥后易復(fù)發(fā)。

急性STP屬中醫(yī)學(xué)“青蛇毒”、“赤脈”、“黃鰍癰”、“脈痹”等范疇?！夺t(yī)宗金鑒》稱為“黃鰍癰”，此癥“生于小腿肚里側(cè)，疼痛硬腫，長有數(shù)寸，形如泥鰍，其色微紅，由肝脾二經(jīng)濕熱凝結(jié)而成”。其病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕從火化，熱邪熾盛，灼津傷液，聚而成痰，痰火交熾，火毒內(nèi)生;亦可外感火毒之邪，肝、脾二經(jīng)濕熱凝結(jié)，濕熱積毒下注于脈，脈絡(luò)瘀阻而發(fā)病。故治以清利濕熱、活血化瘀為法。本研究所用清熱利濕通脈湯方中玄參甘苦咸寒，清熱利濕，軟堅散結(jié)，為君藥;穿山甲珠活血化瘀，通絡(luò)止痛，為臣藥;佐以蒼術(shù)、黃柏、蒲公英、威靈仙清熱燥濕，消腫止痛;雞血藤、丹參、莪術(shù)、當(dāng)歸、白芷活血通絡(luò)，軟堅散結(jié);雞血藤活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò);莪術(shù)破血行氣，消積止痛;丹參涼血活血，消癥散結(jié)。現(xiàn)代藥理研究表明，玄參主要含環(huán)烯萜類，醇浸膏水溶液能明顯增加冠脈血流，對金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌等有抑制作用［6］;穿山甲能明顯延長大鼠凝血時間和降低大鼠血液黏度［7］，各種制劑對實(shí)驗(yàn)動物有直接擴(kuò)張血管壁、降低外周阻力、顯著增加股動脈血流量的作用，又有升高白細(xì)胞、抗炎、提高缺氧耐受力的作用［6］;蒲公英含蒲公英甾醇、蒲公英素、膽堿、果膠等，煎劑或浸劑對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等有較強(qiáng)抑制作用［6］;雞血藤主要含雞血藤醇、異黃酮類，水煎劑對動脈粥樣硬化病變有明顯對抗作用，可增加實(shí)驗(yàn)動物股動脈血流量，降低血管阻力［6］;莪術(shù)主要含莪術(shù)呋喃酮、莪術(shù)烯醇、姜黃烯等，水提液可抑制血小板聚集，有抗血栓形成作用［6］;丹參含丹參酮Ⅰ及隱丹參酮等多種醌類，能擴(kuò)張冠狀動脈和周圍血管，增加冠脈血流量，促進(jìn)纖維蛋白溶解，并有抗凝作用，且有抗菌、抗炎、抗過敏、解熱鎮(zhèn)靜等作用［6］;當(dāng)歸有顯著擴(kuò)張冠脈及擴(kuò)血管作用，其所含阿魏酸能改善外周循環(huán)，煎劑和醇提液有擴(kuò)張冠脈、抗血小板聚集和抗血栓形成作用，揮發(fā)油能擴(kuò)張外周血管，還有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗缺氧、抗菌等作用［6］;白芷有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，還有抑制細(xì)菌和真菌作用［6］。

綜上所述，清熱利濕通脈湯有以下綜合作用:改善血液流變性，抗凝血和抗血栓，抗血小板聚集，抗炎抗菌、鎮(zhèn)痛，促進(jìn)組織損傷修復(fù)，抗氧化，免疫調(diào)節(jié)，利尿等作用，治療急性STP療效可靠，復(fù)發(fā)率低，無副作用，尤適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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