中醫(yī)從肝論治糖尿病的研究進(jìn)展

鄧小敏，陳文輝，梁紹滿（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧　530023）

中醫(yī)從肝論治糖尿病的研究進(jìn)展

鄧小敏，陳文輝，梁紹滿
（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023）

關(guān)鍵詞：糖尿??；從肝論治；綜述

2型糖尿病是一種以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的慢性代謝性疾病。臨床表現(xiàn)為多飲、多尿、多食以及體重減少，常被描述為“三多一少”。該病是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等紊亂［1］，嚴(yán)重危害患者的生命安全和生活質(zhì)量，因此糖尿病的治療己成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的重點方向。糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)的“消渴病”范疇，歷代醫(yī)家多定義其病因病機為:肺脾腎三臟功能失調(diào)導(dǎo)致的“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”，治法多為“清熱潤燥，養(yǎng)陰生津”。然而近代臨床醫(yī)學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)肝臟與糖尿病發(fā)病同樣有著密切關(guān)系，肝失疏泄，氣機升降出入失司，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，人的情志因而易怒易郁，故引起糖尿病復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，而“從肝論治糖尿病”的理法方藥也在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)臨床進(jìn)一步的工作中得到總結(jié)和完善。

1　歷代醫(yī)家對消渴病從肝論治的病因病機認(rèn)識

雖然古代醫(yī)家大多認(rèn)為消渴病的病因多為飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度、稟賦不足、過服藥石［2］。基本病機是:陰虛為本，燥熱為標(biāo)，分上（肺）、中（胃）、下（腎）三消，然而陰虛與燥熱又互為因果，即陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰更虛；并且三消也常相互影響［3］。古人不僅認(rèn)為飲食不節(jié)，稟賦不足，勞倦津傷能導(dǎo)致消渴，同時長期的精神刺激（或亢奮或抑郁）、情志郁怒、思慮過度等情志失調(diào)也是消渴的重要致病因素。即消渴病與肝密切相關(guān)，如劉完素《三消論》指出:“消渴者……或耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也，此乃五志過極，皆從火化，熱盛傷陰致令消渴。”葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中曰:“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消渴大病?！秉S元御在《四圣心源》說道:“消渴者，足厥陰之病也?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》曰“肝脈水甚為多飲，微小為消癉”；《素問微蘊·消渴病》曰“消渴之病則獨責(zé)肝而不責(zé)肺金”；《靈樞·本臟》云:“肝脆則善病消癉、易傷。”《儒門事親》曰“消渴一癥，如若不減嗜臥，或不節(jié)喜怒，病雖一時治愈，終必復(fù)作”。由此可見歷代醫(yī)者認(rèn)為肝臟生理功能為主疏泄、調(diào)暢情志及促進(jìn)脾胃運化。所以肝失疏泄可能引發(fā)情志病變；肝郁化火上灼肺陰，發(fā)為上消致津液干涸則多飲而渴不止；肝火中灼胃陰致胃熱熾盛或因肝郁氣滯引發(fā)肝、脾、胃氣機不利而致消谷善饑，發(fā)為中消；下灼腎水或耗傷腎精致溲且甘，發(fā)為下消［4］?？梢娤逝c肝相關(guān)的病因病機有肝氣郁結(jié)、肝郁化火、肝胃不和、肝木乘脾、肝腎陰虛。

2　從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度探討糖尿病從肝論治的科學(xué)依據(jù)

近年來眾多醫(yī)家學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與肝關(guān)系密切，且許多糖尿病患者在發(fā)病前后，常伴一系列情志失調(diào)、肝氣郁結(jié)的證候。因此不再過多遵循傳統(tǒng)的“三消”分治理論，相繼提出了肝郁致消的病因病機新論，著手于從肝論治，效果顯著?，F(xiàn)代醫(yī)家鄧傳賢［5］認(rèn)為肝臟最主要的發(fā)病機理——失于疏泄所表現(xiàn)出的肝郁、肝火和肝虛等都將影響胰島素、胰高血糖素的分泌?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［6］已經(jīng)證明心情抑郁、情緒不寧等不良情志，使得患者對胰島素的敏感性降低，胰島素含量明顯減少，升高血糖的激素水平增加，增加了胰島素抵抗。同時又破壞胰腺的分泌功能，促進(jìn)肝臟糖異生，使血糖進(jìn)一步升高，從而促進(jìn)糖尿病的發(fā)生與發(fā)展。有證據(jù)表明許多炎癥因子與2型糖尿病、胰島素抵抗（IR）關(guān)系密切，即慢性炎癥反應(yīng)在IR、2型糖尿病發(fā)病機制中占有重要作用，而肝臟是炎癥介導(dǎo)物的重要靶器官，炎癥因子在肝臟內(nèi)的激活可以減弱胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。有國外研究表明［7］氧化應(yīng)激與IR之間存在緊密聯(lián)系且是糖尿病及其并發(fā)癥共同的發(fā)病機制。因而在2型糖尿病中，肝臟常因其代謝紊亂和肝臟IR，成為遭受應(yīng)激的最主要器官。

3　現(xiàn)代醫(yī)家對消渴病從肝論治的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)家以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為依托，運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)方面的知識進(jìn)行了多項探討肝與糖尿病關(guān)系的相關(guān)治療研究，取得了較為顯著的成效，在傳承的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代消渴患者的實際情況，使現(xiàn)代消渴病的辨證論治更為完善和全面，在治療上突破傳統(tǒng)的潤肺、養(yǎng)胃、益腎等只針對病變部位的側(cè)重來論治的三消治法，為糖尿病的診斷與治療提供新的思路。如徐遠(yuǎn)［8］認(rèn)為若肝失疏泄，氣機升降出入失司，引起臟腑功能紊亂，可致消渴發(fā)生；可加重消渴，引起消渴病復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，影響患者的生活質(zhì)量；久之可導(dǎo)致消渴變證的發(fā)生發(fā)展。總結(jié)了達(dá)肝法在消渴病治療中的應(yīng)用:對肝郁脾虛、痰濕內(nèi)停之體型肥胖的早期消渴患者，治宜疏肝行氣、健脾化濕為主；對于肝郁脾虛、體弱失養(yǎng)的老年消渴患者，治宜疏肝解郁、健運脾氣；對于肝胃失和、胃氣不降的長期情志不遂的消渴病患者，治宜疏肝調(diào)氣、和胃降逆；對于肝氣不舒、火郁犯胃的中青年消渴病患者，治宜疏肝理氣、開郁清胃；對于肝火灼肺、肺津不布的典型“三多一少”癥狀的消渴患者，治宜清肝瀉火、宣肺布水；對于肝郁肺閉、水道不利的消渴遷延日久，表現(xiàn)變證的患者，治宜舒肝開肺、通利三焦；對于肝腎陰虛、腎失封藏的老年消渴病患者，治宜養(yǎng)肝滋陰、益腎填精；對于腎陽不足、寒客肝脈的消渴晚期患者，治宜溫補肝腎、行氣散寒；對于心肝火旺、火熱擾心的消渴患者，治宜疏肝解郁、清心養(yǎng)陰；對于心肝血虛，心神失養(yǎng)的消渴患者，治宜補血柔肝、養(yǎng)心安神，為“從肝論治消渴病”提供一些思路和方法。王雪瑩［9］認(rèn)為平素多情志惱怒或抑郁，肝失疏泄，氣機不暢，郁久而化火，橫逆脾胃，陰液虧耗及平素喜食肥甘厚味，飲食不節(jié)，則形體肥胖，久致食郁，食郁中焦有礙脾胃之升降，肝胃氣郁，郁久則化熱，熱灼津傷，而致肝胃郁熱之消渴的肥胖2型糖尿病患者（肝胃郁熱證）可通過苦酸通絡(luò)調(diào)肝法來取得一定療效。秦培潔等［10］認(rèn)為現(xiàn)代2型糖尿病的常見證型及辨治思路應(yīng)該是當(dāng)消渴以肝郁脾虛腎虧為主時，治法當(dāng)以疏肝行氣為主，健脾益腎為輔；脾虛濕盛為主兼肝郁腎虛為主時，治療當(dāng)以健脾祛濕為主，滋腎平肝為輔；脾腎氣陰兩虛兼肝陽偏亢以肝陽上亢為主時，治以益腎平肝健脾，氣陰兩補佐以清熱祛濕活血。周勁剛［11］認(rèn)為肝病致消渴總的病機是肝失疏泄，臟氣失和，氣血津液代謝異常，陰陽水火調(diào)節(jié)失衡。肝失疏泄作為始動因素，進(jìn)而化火傷陰，導(dǎo)致陰虛、燥熱、血瘀等一系列病理變化。因此調(diào)暢氣機是治療糖尿病的基本大法:肝郁化熱，治以舒肝清熱；肝脾不和，治以疏肝健脾；肝郁血瘀，治以疏肝活血；肝腎陰虛，治以養(yǎng)肝滋腎。李志奇等［12］結(jié)合臨證經(jīng)驗探討中醫(yī)藥調(diào)理肝臟在糖尿病初期主用調(diào)肝疏肝理氣之法，確診后主用清肝瀉肝之法，后期主用養(yǎng)肝陰肝血之法。

4　現(xiàn)代醫(yī)家對消渴病從肝論治的驗證

趙學(xué)印等［13］認(rèn)為陽氣虧虛是肝源性糖代謝紊亂的重要病機，而肝陽是維持肝疏泄功能正常的原動力，因此針對肝源性糖代謝紊亂的病機，通過運用“溫補陽氣”治療172例，用自擬溫肝調(diào)糖方與參芪降糖顆粒做對照觀察，結(jié)果顯示治療組明顯優(yōu)于對照組。趙長普［14］認(rèn)為肝源性糖尿病臨床辨證當(dāng)屬肝脾功能失調(diào)，基本治則應(yīng)為疏肝理氣、健脾除濕、活血化瘀、清熱解毒，故予益肝降糖湯治療肝源性糖尿病62例，證實該方有效降低血糖且改善肝功能。王智明［15］認(rèn)為水谷精微轉(zhuǎn)化為營養(yǎng)能量的過程靠“氣化”作用，而肝為氣化之本，即肝的疏泄功能調(diào)節(jié)、開關(guān)“氣化”系統(tǒng)，且過食則易傷肝，故以調(diào)肝瀉火法治療30例2型糖尿病患者，證明調(diào)肝瀉火法能顯著增加2型糖尿病患者的胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。張寬智等［16］認(rèn)識到肝臟疏泄失司、肝氣郁滯，諸癥眾生，因而用自擬疏肝滋陰活血湯辨證加減治療2型糖尿病56例，結(jié)果:治愈5例（9%），好轉(zhuǎn)40例（71.4%），無效11例（19.6%），總有效率為80.4%?？敌∶鳎?7］認(rèn)為肝失疏泄致使代謝失控或因肝郁化火發(fā)為消渴，因此采用四逆散合石膏湯加味治療2型糖尿病51例，結(jié)果:顯效25例，有效18例，無效8例，總有效率為84.31%，證實該組合方在降空腹血糖、改善胰島素抵抗、修復(fù)胰島β細(xì)胞方面有效。胡玉芳等［18］用益元清肝健運湯治療2型糖尿病合并高脂血癥120例，結(jié)果:血脂治療顯效75例，有效25例，無效20例，總有效率為83.3%。咼青松等［19］采用ELISA法、免疫比濁法觀察調(diào)肝瀉火法組成的純中藥制劑金柴消渴膠囊對50例2型糖尿病患者治療前后炎性因子:C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）的變化。結(jié)果:中藥組CRP、TNF-α、IL-6治療前后有顯著改善。結(jié)論:以調(diào)肝瀉火法組方的金柴消渴膠囊可顯著降低糖尿病患者炎癥因子水平，具有抗炎作用。于曉英［20］認(rèn)為中醫(yī)通常把IGR歸屬于“消渴”范疇，且其發(fā)生發(fā)展與后天肝郁脾虛密不可分，故以健脾疏肝為指導(dǎo)原則，通過觀察健脾消糖顆粒對照二甲雙胍對90例糖尿病前期患者即血糖調(diào)節(jié)受損（IGR）人群的療效，得出健脾消糖顆?？山档涂崭辜安秃?小時血糖、糖化血紅蛋白，并且還可以顯著降低IGR患者血脂水平及更為顯著改善胰島功能的結(jié)論。李德功［21］認(rèn)為糖尿病胃輕癱病機為脾胃虛寒、肝氣郁滯，故運用溫中健脾疏肝法治療65例糖尿病胃輕癱患者，與嗎丁啉對照組對比，治療組臨床總有效率為93.85%，對照組為84.62%。

5　小結(jié)

中醫(yī)藥治療糖尿病具有很大的優(yōu)勢和潛力，從肝論治是中醫(yī)治療糖尿病理論的補充與發(fā)展，由上可見，肝的生理功能和病理變化的改變與糖尿病的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)，因此更需要醫(yī)家在辨證分型、組方遣藥等方面進(jìn)一步完善從肝論治糖尿病的臨床技能，使理論更能服務(wù)于臨床實際，為糖尿病提供更有效的預(yù)防和治療手段。

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（編輯弓艷玲）

中圖分類號：R255.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：2095-4441（2015）02-0079-03

收稿日期:2015-03-09

基金項目:廣西教育廳課題（編號:YB2014186）

作者簡介:鄧小敏（1970－），男，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥防治糖尿病的臨床研究