從四逆湯腎氣丸方證解讀君火相火

郝云，趙一敏（.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州　730000；.白銀市第二人民醫(yī)院，甘肅 白銀　730900）

從四逆湯腎氣丸方證解讀君火相火

郝云1，趙一敏2
（1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730000；2.白銀市第二人民醫(yī)院，甘肅 白銀730900）

關(guān)鍵詞：四逆湯腎氣丸；君火；相火；驗(yàn)案舉隅

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》天元紀(jì)大論篇［1］367首次提出“君火以明，相火以位”，歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)頗多，而于陽(yáng)火衰微病癥的辨證施治，概不離四逆湯、腎氣丸等溫陽(yáng)經(jīng)方。本文通過(guò)四逆湯、腎氣丸方證簡(jiǎn)析、名家君火相火醫(yī)論擷要，跟師臨床驗(yàn)案舉隅，解讀君相有別、君相互用、君相合一辨證關(guān)系。

1　四逆湯腎氣丸方證簡(jiǎn)析

以經(jīng)方藥證詮釋經(jīng)典醫(yī)理，是中醫(yī)研修的基本方式。辨析經(jīng)方溫陽(yáng)益火重劑四逆湯、腎氣丸藥原醫(yī)理，當(dāng)是證悟君火相火的門(mén)徑。

四逆湯方出《傷寒論》，由炙甘草、附子、干姜組成?！秱摗吩闹惺褂盟哪鏈?23條“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。388條“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之”。其病理機(jī)制為陰盛陽(yáng)衰，亡陽(yáng)液脫。四逆湯方中，干姜溫中散寒，附子回陽(yáng)救逆，炙甘草，寓土中蘊(yùn)火之意。湯者，蕩也，取其救急，挽垂危之陽(yáng)，反逆為順。主治四肢厥逆、惡寒踡臥、神衰欲寐、面色蒼白、腹痛下利、嘔吐不渴、舌苔白滑、脈微細(xì)等癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》四氣調(diào)神大論篇曰:“逆春氣，則少陽(yáng)不生，肝氣內(nèi)變。逆夏氣，則太陽(yáng)不長(zhǎng)，心氣內(nèi)洞。逆秋氣，則太陰不收，肺氣焦?jié)M。逆冬氣，則少陰不藏，腎氣獨(dú)沉?！保?］13“四逆湯”之“四逆”即“……逆春、夏、秋、冬，逆心、肝、肺、腎，逆太陽(yáng)、少陽(yáng)、太陰、少陰……”［2］說(shuō)明“四逆”就是不順應(yīng)四時(shí)氣候變化，陽(yáng)運(yùn)失常，臟腑氣血不與天地自然“同頻共振”，生命根基動(dòng)搖，氣機(jī)逆亂。四逆湯促使生命恢復(fù)常態(tài)，適用于真陽(yáng)衰微、生機(jī)垂敗的危重病證。

腎氣丸方出《金匱要略方論》，由生地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子組成。《金匱要略方論》原文中使用腎氣丸如第六篇15條“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。第十二篇17條“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之”。其病理機(jī)制為腎氣不足。腎氣丸方中，生地黃、山藥、山茱萸三補(bǔ)填精，澤瀉、茯苓、牡丹皮三瀉治水，桂枝、炮附子溫通陽(yáng)氣，共助腎氣藏精主水。丸者，緩也，取其緩圖。主治腰痛腳軟、身半以下冷感、少腹拘急、小便不利或小便反多、舌淡、脈弱以及痰飲、水腫、消渴、腳氣、轉(zhuǎn)胞等癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》上古天真論篇曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更。”［1］4“腎者主水，受五藏六府之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。”［1］6說(shuō)明“腎氣”職司生長(zhǎng)發(fā)育，主水主藏精，是人體陽(yáng)氣的組成部分。腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，適用于腎氣不足，不得主水藏精，臟腑機(jī)能衰弱的徐緩之疾。

四逆湯回陽(yáng)救逆維護(hù)生命根本，與腎氣丸補(bǔ)腎助陽(yáng)恢復(fù)臟腑機(jī)能相比較，同是益火溫陽(yáng)，透露出的恰是君火相火的主從之別。

2　名家君火相火醫(yī)論擷要

歷代醫(yī)家或從生理機(jī)能或從病理變化，多層面定位君火相火，各有建樹(shù)，尤以明清醫(yī)家張景岳、徐靈胎、鄭欽安醫(yī)論平正，見(jiàn)解獨(dú)到。

張景岳《景岳全書(shū)》言:“其在于人，則上為君火，故主于心。下為相火，故出于腎。主于心者，為神明之主，故曰君火以明。出于腎者，為發(fā)生之根，故曰相火以位。”［3］徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論·君火相火論》言:“心火為火中之火，腎火為水中之火，腎火守于下，心火守于上，而三焦為火之道路，能引二火相交?！保?］鄭欽安在《醫(yī)學(xué)三書(shū)》言:“君火，凡火也。相火，真火也?！薄岸痣m分，其實(shí)一氣，誠(chéng)陰陽(yáng)之主宰也?！薄邦櫠鸩豢煞?，而二火亦不勝合，所以一往一來(lái)，化生中氣，遂分二氣為三氣也”［5］。兩代三大名醫(yī)醫(yī)論，各以上下、心腎、真凡分君相，觀點(diǎn)同中有異，要點(diǎn)是:君相有別，即君火屬心、主“神明”，相火屬腎、主水主藏精；君相互用，即君相二火協(xié)同，化生中土脾胃；君相合一，即君相一體主宰生命運(yùn)動(dòng)，把運(yùn)氣概念的君火相火，落實(shí)到了臟腑生理功能之中。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》陰陽(yáng)離合論篇言“陰陽(yáng)者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬(wàn)，萬(wàn)之大不可勝數(shù)，然其要一也”［1］48。據(jù)此理，君火相火歸根到底是“一火”中的“二火”，是人體陽(yáng)氣的不同層面。鄭欽安在肯定君相有別的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)君相“一氣”，深得經(jīng)典要旨，后來(lái)居上，透徹周到。

3　救君火助相火驗(yàn)案舉隅

經(jīng)典醫(yī)理落實(shí)到臨床方證，才能轉(zhuǎn)化為治病救人的醫(yī)術(shù)。依據(jù)鄭欽安“二火雖分，其實(shí)一氣，誠(chéng)陰陽(yáng)之主宰也”的論斷，救君火助相火的關(guān)鍵是在君相“一氣”中把握君相有別、君相互用，在識(shí)別整體陽(yáng)火盛衰大勢(shì)的前提下，選擇救君助相的先后緩急。現(xiàn)結(jié)合臨床病案，以解讀君相有別、君相互用、君相合一的辨證關(guān)系。

病案1:患者，男，73歲，退休工人，2013年4月9日因“反復(fù)咳嗽咳痰、氣喘心悸10年，加重1周”住院。西醫(yī)診斷:慢性肺源性心臟病，心功能Ⅳ級(jí)。主癥:胸悶氣短，咳白粘痰量多，心慌，顏面及雙下肢浮腫，神疲乏力，口唇青紫，夜尿多，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷:肺脹；辨證:脾腎陽(yáng)虛，痰飲阻肺。治法:回陽(yáng)救逆，散寒化飲。處以四逆湯合小青龍湯加減:附子15 g（先煎1 h），干姜9 g，麻黃9 g，桂枝9 g，白芍9 g，細(xì)辛3 g，五味子9 g，半夏9 g，厚樸9 g，杏仁9 g，炙甘草12 g。7劑水煎服，每日1劑。服藥2周后諸癥緩解，出院后囑服桂附地黃丸鞏固療效。本案病理機(jī)制屬君相俱衰為本，痰飲停蓄為標(biāo)。權(quán)衡緩急，先以四逆湯合小青龍湯加減救君火，以振奮心陽(yáng)，化胸中停飲；繼以桂附地黃丸助相火，以補(bǔ)足腎陽(yáng)，主水納氣。兩方接力，咳喘平水腫退。

病案2:患者，男，64歲，退休干部，于2013年2月住院。主訴:血糖增高10年，間斷雙下肢浮腫1年。西醫(yī)診斷:糖尿病腎?、跗?，腎性貧血，腎性高血壓，心功能Ⅲ級(jí)。主癥:顏面及雙下肢浮腫，晨輕暮重，神疲乏力，伴胸悶氣短，脘腹脹滿，納呆，噯氣，舌暗淡苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:水腫；辨證:脾腎陽(yáng)虛、水濕停蓄。治法:補(bǔ)腎助陽(yáng)，健脾化濕。予以腎氣丸合平胃散加減:熟地黃12 g，山藥15 g，山茱萸12 g，澤瀉12 g，茯苓15 g，牡丹皮9 g，桂枝12 g，炮附子15 g（先煎半小時(shí)），厚樸9 g，陳皮9 g，蒼術(shù)9 g，生姜12 g，炙甘草9 g。7劑，水煎服，每日1劑。服藥1個(gè)月后，諸癥緩解，囑常服桂附地黃丸、香砂養(yǎng)胃丸鞏固療效。本案病理機(jī)制屬君相俱衰為本，中土不健為標(biāo)。以腎氣丸補(bǔ)腎陽(yáng)，助相火，合平胃散健運(yùn)中土；兩方合用加生姜，姜桂附同用，以發(fā)揮救君火作用。君相火旺，中土得健，諸癥得解。

徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論·司天運(yùn)氣論》言:“凡運(yùn)氣之道，言其深者，圣人有所不能知，及施之實(shí)用，則平正通達(dá)，人人易曉。”［4］明確指出要結(jié)合臨床領(lǐng)會(huì)運(yùn)氣概念。本文通過(guò)方證簡(jiǎn)析、醫(yī)論擷要、驗(yàn)案舉隅解讀君火相火，旨在探索讀經(jīng)典，為做臨床、悟醫(yī)理的有效途徑。

參考文獻(xiàn)

［1］王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.

［2］劉力紅.孫永章.扶陽(yáng)論壇2［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：170.

［3］張景岳.景岳全書(shū)［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：176.

［4］徐大椿.醫(yī)學(xué)源流論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007：9.

［5］鄭欽安.醫(yī)學(xué)三書(shū)［M］.西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：15-16.

（編輯弓艷玲）

中圖分類號(hào)：R222

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-4441（2015）02-0075-02

收稿日期:2015-01-06

作者簡(jiǎn)介:郝云（1988-），男，在讀碩士研究生，研究方向:方劑學(xué)