血吸蟲肝病MRI研究進展

張 洪 孟令平*

血吸蟲肝病MRI研究進展

張 洪1孟令平2*

血吸蟲肝病是嚴重危害人類生命健康的寄生蟲病，可導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化，晚期可并發(fā)肝功能障礙及肝癌。因此早期發(fā)現(xiàn)和確診血吸蟲肝病，對制定治療方案、監(jiān)測病變程度和病情發(fā)展及判斷預(yù)后等均有重要作用。MR成像對血吸蟲肝病的診斷有較高的敏感性和特異性，就常規(guī)MRI、動態(tài)對比增強MRI及功能MRI在血吸蟲肝病的研究現(xiàn)狀和進展予以綜述。

肝疾?。谎x性；磁共振成像；功能磁共振成像

Int J Med Radiol，2015，38（5）：438-441

血吸蟲病是一種廣泛流行、嚴重危害人類生命的寄生蟲病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，血吸蟲病是地理分布范圍最廣的疾病之一，居水傳播疾病的首位，流行于熱帶和亞熱帶地區(qū)，大約共有76個國家與地區(qū)遭受侵犯，約有2.07億感染人群，另外有7.79億人受到感染威脅[1]。我國血吸蟲病的流行情況雖較之前明顯改善，但是仍有較高的患病人數(shù)，其中湖區(qū)5?。ńK、安徽、江西、湖北、湖南）占全國血吸蟲病總數(shù)的98.33%[2]。血吸蟲肝病的主要機制是血吸蟲尾蚴穿過人體皮膚，經(jīng)血液循環(huán)到達腸系膜下靜脈內(nèi)發(fā)育為成蟲，再經(jīng)過門靜脈到達肝臟，寄生在門靜脈系統(tǒng)，故門靜脈高壓出現(xiàn)較早，易引起上胃腸道大出血[3]，蟲卵在匯管區(qū)沉積，導(dǎo)致局部組織缺血和炎癥，隨著蟲卵肉芽腫的形成，肝組織發(fā)生纖維化，晚期可引起肝硬化和肝癌。

1 影像檢查概述

評估血吸蟲性肝纖維化的金標準是肝楔形活檢，但存在取樣誤差，局灶性病理改變難以反映肝臟的整體情況，且為有創(chuàng)操作，難以反復(fù)多次進行，并且有并發(fā)致死的報道[4]。超聲、CT、MRI聯(lián)合研究血吸蟲肝病，其結(jié)果是一致的[5]。CT診斷血吸蟲性肝硬化的主要依據(jù)是局限于匯管區(qū)內(nèi)的鈣化，有研究[6]表明早期血吸蟲性肝硬化因缺乏特異性，依靠CT難以做出正確診斷。US是診斷血吸蟲肝纖維化的一種簡單、安全和價廉的成像技術(shù)，肝實質(zhì)內(nèi)見線形分隔為其典型表現(xiàn)，有的則聯(lián)合正常的肝實質(zhì)形成網(wǎng)格狀改變[7]，但其結(jié)果受操作者技術(shù)和病人狀態(tài)的影響。MRI有生物安全性高、無輻射、多參數(shù)成像、軟組織分辨力高、形態(tài)與功能并重等特點，在評估肝血吸蟲病時，雖然MRI在顯示鈣化上不如CT，但其軟組織分辨力高，在顯示肝臟的早期纖維化方面優(yōu)于CT。MR功能成像和增強掃描有助于評估肝纖維化程度，因此MRI也有望成為血吸蟲肝病診斷、隨訪及監(jiān)測病情發(fā)展的重要方法。

2 MR常規(guī)檢查

MR平掃顯示肝血吸蟲病左葉增大，而肝炎后肝硬化以肝右葉縮小及單純尾狀葉增大為特點。Bezerra等[8]發(fā)現(xiàn)慢性血吸蟲病病人的肝右葉橫徑、肝尾狀葉與右葉之比和脾指數(shù)均增大（P＜0．001），回歸分析研究顯示脾指數(shù)＞1 197 cm3是診斷肝血吸蟲病的重要指標，區(qū)分血吸蟲肝病與其他原因肝硬化的敏感度和特異度分別為94%和84%。在大多數(shù)病例中，肝脾平行增大；也有許多病例，脾增大明顯，并變得堅硬、光整、無壓痛[9-10]。MRI還能對包括脾靜脈、食管胃底靜脈叢、腸系膜側(cè)支血管等側(cè)支循環(huán)形成及門靜脈血栓形成進行識別[11]。門靜脈高壓時，MR血管成像顯示血管影像較為清晰，有助于外科醫(yī)生術(shù)前制定手術(shù)計劃[12]。

血吸蟲肝病在T1WI上呈低信號，是早期肝內(nèi)蟲卵結(jié)節(jié)形成纖維化和纖維間隔的反映，纖維間隔內(nèi)含有淋巴管、血管和炎性細胞浸潤，T2WI上呈高信號。門靜脈周圍纖維增生導(dǎo)致門靜脈壁增厚，表現(xiàn)為高信號的門靜脈周圍的低信號暈環(huán)影，或表現(xiàn)為彌漫小結(jié)節(jié)狀，出現(xiàn)纖維袖口征，在T1WI和T2WI上均呈低信號[13]。Bezerra等[8]發(fā)現(xiàn)在血吸蟲病組，周邊匯管區(qū)的纖維化更明顯（P＜0．05），匯管區(qū)的纖維化分布存在很大差異（外周大于中央）。血吸蟲肝病的病理學研究表明，中央纖維化發(fā)生的概率較小，因為肝損害從外圍開始[14]。也有文獻報道，肝纖維化程度不能反映肝脾血吸蟲病的嚴重程度，組織學或影像技術(shù)也難以全面評估肝纖維化程度，許多慢性血吸蟲肝病病人出現(xiàn)嚴重門靜脈高壓，但組織學上肝纖維化卻較輕[15]。

血吸蟲肝病較其他原因引起的肝病中含鐵結(jié)節(jié)更多 （64．7%∶3．7%）[8]。MRI在顯示這些含鐵結(jié)節(jié)時有較高的敏感性，由于鐵的順磁效應(yīng)，含鐵結(jié)節(jié)在T1WI和T2WI上均呈低信號。Ito等[16]進行回顧性研究且經(jīng)病理證實，含鐵沉積結(jié)節(jié)惡變率明顯高于無鐵沉積的結(jié)節(jié)（P＜0．015）。因此，利用MRI可監(jiān)測血吸蟲肝病中鐵的沉積，追蹤觀察其信號變化進而早期發(fā)現(xiàn)其癌變。

3 MR功能成像

正常肝臟向肝纖維化、肝硬化發(fā)展的過程中，肝內(nèi)出現(xiàn)代謝物和功能的異常往往早于肝形態(tài)學的異常，因此MR功能成像較常規(guī)MRI更早發(fā)現(xiàn)病變，從而可以對肝纖維化的診斷提供定性及定量的信息。

3.1 擴散加權(quán)成像 （diffusion weighted imaging，DWI） DWI是目前唯一能反映活體組織內(nèi)水分子擴散運動的成像技術(shù)[17]，DWI通過反映水分子擴散情況來評估肝纖維化程度。肝表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值與肝纖維化嚴重程度呈負相關(guān)，即隨著肝纖維化進展，肝ADC值逐漸降低[18]。低b值時的ADC值反映組織內(nèi)血液灌注情況；高b值時的ADC值則反映肝臟擴散情況。因此，采用的b值越高，越能體現(xiàn)肝臟水分子的擴散，進而反映肝臟纖維化程度。Ozkurt等[19]的研究結(jié)果表明，當b值為750 s/mm2或更大時，對肝纖維化有定量作用。Barry等[20]研究發(fā)現(xiàn)ADC值的中位數(shù)與肝纖維化影像分析所得結(jié)果有很強的相關(guān)性（R=-0．89），而ADC標準差與其具有中度相關(guān)性（R=0．70）。因此，認為DWI是診斷肝纖維化的有效方法，能夠用于預(yù)測中晚期肝纖維化病變。

3.2 擴散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）DTI是在DWI的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，可無創(chuàng)性檢測生物體內(nèi)水分子的擴散，廣泛用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，近年來也用于肝臟研究。Lee等[21]認為對于輕中度的肝纖維化，DTI所得出的FA值比通過DWI得出的ADC值更為敏感。Tosun等[22]的研究結(jié)果顯示，肝纖維化組的ADC值比正常組的低，且其差異具有統(tǒng)計學意義，F(xiàn)A值（部分各向異性）在肝纖維化組高于正常組且其差異具有統(tǒng)計學意義。因此，將DTI測得的ADC值和FA值結(jié)合起來可以定量評估肝纖維化。

3.3 MR波譜成像 （MR spectroscopy，MRS） MRS技術(shù)是一種通過檢測活體組織的化學變化來了解組織及細胞代謝情況的無創(chuàng)性檢查技術(shù)，也是目前唯一能夠定性、定量評價體內(nèi)代謝情況的技術(shù)[23]。對于肝臟MRS研究，目前最常用的是31P-MRS，多就肝臟能量代謝進行分析。Noren等[24]對肝纖維化病人行31P-MRS檢查，發(fā)現(xiàn)磷酸二酯（PDE）與肝纖維化嚴重程度具有相關(guān)性，可區(qū)分早期和晚期肝纖維化，磷酸單酯（PME）/PME+PDE可用于區(qū)分中、重度肝纖維化。Godfrey等[25]認為PME/PDE與纖維化分期無意義（P=0．741）。早期1H-MRS只用于肝脂肪的研究，近年也用于肝纖維化的研究。van Beers等[26]發(fā)現(xiàn)PME/脂質(zhì)（Lip）、谷氨酸（Glx）/Lip、糖原（Glyn）/Lip的比值隨著肝纖維化程度的進展而增加，但不能較好地區(qū)分肝纖維化0期和l期，而在1～4期之間兩者比較均有一定價值。因此，MRS在肝纖維化分期方面有一定潛力。

3.4 MR灌注成像（perfusion weighted imaging，PWI）PWI是在活體上檢測組織的血流灌注情況，了解微循環(huán)和血流動力學的檢查技術(shù)。Haglwara等[27]研究發(fā)現(xiàn)，肝動脈灌注量、分布容積和對比劑平均通過時間隨著肝纖維化程度的增加而上升，而門靜脈灌注隨肝纖維化程度的增加而下降。門靜脈和肝實質(zhì)的最大上升斜率、門靜脈的最大下降斜率與肝纖維化分期呈負相關(guān)（P＜0．01），門靜脈和肝實質(zhì)的峰值時間隨肝纖維化程度加重而增加（P＜0．01），可區(qū)分中重度（S2～S4期）肝纖維化[28]。PWI能準確地反映門靜脈壓力增高的血流動力學變化趨勢和肝纖維化肝實質(zhì)灌注下降，從而間接反映肝纖維化的嚴重程度，對肝纖維化早期診斷、量化分析及其分期有一定價值。

3.5 MR彈性成像 （MR elastography，MRE)MRE是評估軟組織黏彈性的診斷手段。肝臟硬度值隨肝纖維化的進展而增高，MRE可以檢測到肝臟硬度的改變。Godfrey等[25]研究發(fā)現(xiàn)肝臟硬度值隨纖維化分期而增加，并且能對纖維化進行分期（Spearman系數(shù)=0．622，P＜0．001），MRE硬度值的曲線下面積較高（0．75～0．97）。Kim等[29]以肝臟硬度值3．05 kPa為閾值時，MRE區(qū)分肝纖維化1期和大于2期纖維化的敏感度和特異度分別為89．7%和87．1%；以肝臟硬度值5．32kPa為閾值時，MRE能夠鑒別肝纖維化3期和肝硬化，其敏感度和特異度分別為100%和92．2%。有研究發(fā)現(xiàn)以肝臟硬度值 2．45 kPa、2．69 kPa、3．0 kPa和3．94 kPa為閾值時可對肝纖維化1期、2期、3期和4期進行鑒別[30]?？梢?，MRE能對肝纖維化進行定量分析。

4 MR增強檢查

MR增強檢查常規(guī)對比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），應(yīng)用廣泛，能提高正常組織與病變之間的對比度，較常規(guī)MRI評價肝纖維化更有意義。Gd-DTPA使肝臟纖維化區(qū)的信號增強，由于它是一種細胞外對比劑，缺乏定量參數(shù)，因此在肝纖維化的分期評估中有一定限度，缺乏組織特異性。

MR增強檢查最常見的特異性對比劑為超順磁性氧化鐵顆粒（SPIO），能被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的Kupffer細胞攝取。因此，正常肝實質(zhì)呈低信號，而肝纖維化組織中Kupffer細胞量減少，呈相對高信號。Aguirre等[31]提出診斷肝纖維化時Gd-DTPA和SPIO兩種對比劑具有協(xié)同作用，先對肝纖維化病人輸入稀釋的SPIO，獲得SPIO增強成像，再單次快速注射Gd-DTPA，獲得雙對比增強影像，結(jié)果顯示，單獨使用SPIO時，診斷肝纖維化的準確度僅為85%，而雙對比MR增強成像診斷肝纖維化的準確度提高到93%。由于SPIO副作用較大，且Kupffer細胞數(shù)量較少，故臨床應(yīng)用并不廣泛。釓塞酸二鈉(GD-EOBDTPA)能特異性地被肝細胞攝取而經(jīng)過膽道系統(tǒng)代謝，肝纖維化病人對其攝取減少，增強后肝實質(zhì)的強化程度可用于分析肝功能。Chen等[32]研究表明Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強MRI可以評估纖維化的嚴重程度，信號強度-時間曲線的斜率和曲線下面積隨著纖維化程度的增加而下降。Mn被稱為肝膽管特異性對比劑，被正常肝細胞攝取而經(jīng)過膽道排泄，進而使纖維化區(qū)域信號低于非纖維化區(qū)。使用Mn增強后，在快速多層面擾相梯度回波序列上，各級肝纖維化增強信號絕對值均低于正常組，尤其在增強后1 h信號絕對值降低最顯著，且其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），但各級纖維化之間信號絕對值的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）[33]。

5 小結(jié)

MRI作為一種無創(chuàng)性檢查手段，不僅能從形態(tài)學上觀察和評價肝纖維化，而且還能從血流動力學、功能、力學性能等多方面對其進行評價診斷。在全面觀察血吸蟲性肝硬化及其并發(fā)癥方面具有較高的診斷價值，雖然不能作為確診血吸蟲病的首要方法，但MRI的表現(xiàn)仍具有較高的特異性和敏感性。目前，由于MR功能成像對慢性血吸蟲性肝病研究尚少，其在血吸蟲蟲卵結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)方面的研究還有待深入；MRI常規(guī)檢查及功能成像在比較不同病因肝纖維化及肝硬化的差異方面仍需要大量病例對照分析，應(yīng)成為今后研究的方向。

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（收稿2015-03-25）

The progress of MRI application in hepatic schistosomiasis

ZHANG Hong1,MENG Lingping2.1 Graduate School, Taishan Medical University,Taian 271000,China;2
Department of Radiology,Jinshan Branch,Shanghai 6thPeople's Hospital

Hepatic schistosomiasis is a parasitic disease which seriously threatens the health of human beings and may cause hepatic fibrosis or cirrhosis,even hepatosis or liver cancer in advanced stage.Early detection and diagnosis of hepatic schistosomiasis are important in planning treatment,monitoring the severity and progression,and assessing prognosis, etc.MRI has rather high sensibility and specificity in the diagnosis of the hepatic schistosomiasis.We reviewed the research status and progress of MRI,especially fMRI,in the diagnosis of the hepatic schistosomiasis.

Liver disease;Schistosomial;Magnetic resonance imaging;Functional magnetic resonance imaging

10.3874/j.issn.1674-1897.2015.05.Z0506

1泰山醫(yī)學院研究生部，泰安 271000；2上海市第六人民醫(yī)院金山分院放射科

孟令平，E-mail：menglingping2004@163.com

*審校者

上海市科學技術(shù)委員會科研計劃項目（124119b1400）