張法榮教授治療無癥狀腎小球性血尿經驗總結

劉偉偉，張亮，孫平一，董彬（.山東中醫(yī)藥大學03級碩士研究生，山東 濟南　5004；.濟寧市中醫(yī)院，山東 濟寧　700）指導張法榮

張法榮教授治療無癥狀腎小球性血尿經驗總結

劉偉偉1，張亮1，孫平一1，董彬2
（1.山東中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生，山東 濟南250014；2.濟寧市中醫(yī)院，山東 濟寧27200）指導張法榮

關鍵詞：無癥狀；腎小球性血尿；張法榮；經驗

無癥狀腎小球性血尿是指不伴有泌尿系統(tǒng)局部和全身癥狀的鏡下血尿，尿相差顯微鏡檢查顯示異常大小和形態(tài)的尿紅細胞＞70%，不合并浮腫、高血壓、腰痛等癥狀，患者常常在常規(guī)體檢或其他疾病就診篩查時發(fā)現(xiàn)［1］。無癥狀腎小球性血尿多見于IgA腎病和薄基底膜腎病。本病屬中醫(yī)學“尿血”范疇，古籍中亦有“溲血”、“溺血”之稱。目前西醫(yī)對本病還缺乏有效的治療方法，而中醫(yī)對于血尿的認識歷史悠久，有著豐富的理論基礎。吾師張法榮教授從事腎臟疾病的臨床和科研工作20余年，對無癥狀腎小球性血尿的治療積累了較為豐富的臨床經驗。現(xiàn)筆者將吾師治療無癥狀腎小球性血尿的臨床經驗介紹如下，以供參考。

1　病因病機

1.1“脾腎虛損”是無癥狀腎小球性血尿的病機根本首先，吾師認為腎為先天之本，陰陽之根，命門之所居，斂藏五臟六腑之精氣，脾為后天之本，主運化，統(tǒng)攝五臟六腑之氣血。生理上脾腎先后天互根，精血互生，病理上五行相克相侮，二者常相互影響，脾腎同病，失其統(tǒng)攝，血溢妄行，正如《醫(yī)學衷中參西錄·理血論》所言“中氣虛弱，不能攝血，又秉命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而出也”［2］。其次，中醫(yī)有“久病入腎、久病必虛”的說法，五臟六腑的疾病纏綿難愈最終都會傷及氣血，累及脾腎，且腎性疾病本身多屬于慢性疾病，因此“脾腎虛損”為無癥狀腎小球性血尿的根本。脾腎虧虛，氣失統(tǒng)攝，才得以使風、熱、燥、濕等外邪乘虛而入，外邪傷陰，損傷血絡，瘀血阻絡，日久陰損及陽，最終導致病情纏綿，反復發(fā)作。

1.2“瘀血阻絡”是無癥狀腎小球性血尿纏綿難愈的關鍵因素首先，吾師認為瘀血幾乎貫穿在無癥狀腎小球性血尿病程的全過程中。近年來通過檢測血液流變學指標，提示了“微觀瘀血證”的存在［3］，吾師認為“不僅久病入絡，新病也常入絡成瘀”，瘀血證不只發(fā)生在無癥狀腎小球性血尿的末期，而是貫穿疾病始終，只是程度不等而已。再者，吾師常言瘀血既是病理產物又是血尿發(fā)生的重要因素。無論是血熱妄行還是氣不攝血等引起的血尿，出血必致留瘀，瘀血不散，致使血不歸經，可迫血妄行。此外還有許多其他原因能導致瘀血，例如:濕熱蘊結，氣機不暢，脈絡瘀滯可形成瘀血；脾腎氣虛，鼓動無力，推動遲緩可形成瘀血；脾腎陽虛，虛寒內生，寒凝致瘀。所以瘀血既包括體內瘀積的離經之血，又包括停滯于經脈或臟腑組織內的血液。瘀血阻滯經脈，血液不得歸經，所謂“瘀血不去，新血不得歸經”，因而出血不止。出血留瘀，瘀致出血，日久血虛血滯，腎絡瘀滯，所以血尿反復發(fā)作，纏綿難愈。

1.3“外邪侵襲，臟腑內傷”是無癥狀腎小球性血尿反復發(fā)作、病情加重的重要誘因吾師認為外邪多為風熱襲肺、濕熱滯留脾胃，內傷多見于臟腑火熱熾盛或陰虛火旺。風熱襲肺，咽為肺之氣道，咽喉之毒循經襲腎，從而迫血動血。濕熱之邪滯留脾胃，脾失健運，中氣不足，統(tǒng)攝無力，血不循經，流于膀胱，發(fā)為血尿。臟腑熱盛多見于心火熾盛，移熱于小腸、膀胱，熱傷血絡，破血妄行和肝經火熱，遺熱血室，正如《血證論》言“膀胱與血室并域而居，熱入血室則蓄血，熱結膀胱則尿血……其致病之由。則有內外二因。一外因，乃太陽陽明傳經之熱，結于下焦。一內因，乃心經遺熱于小腸，肝經遺熱于血室”［4］。久病肝腎陰虛或情志內傷，化火傷陰，陰虛火旺，灼傷血絡，血溢脈外，而致尿血。

2　辨證施治

吾師根據對無癥狀腎小球性血尿病因病機的理解及總結相關的臨床經驗，得出其治療應以“健脾補腎”為主，瘀血作為病情纏綿難愈的重要因素，“活血化瘀”應貫穿治療始終，并要“驅邪瀉熱”去其誘因。其具體治療如下。

2.1益氣滋陰，健脾補腎 “脾腎虛損”為無癥狀腎小球性血尿之根本病機，由于病程長短不一，吾師認為在疾病早期多為脾腎氣虛，固攝失職，氣虛血脫；隨著病情進展，火毒、濕熱外襲，內生火熱，灼傷血絡，傷及陰液，陰虛火旺，破血妄行，發(fā)展為脾腎氣陰兩虛；最后病情纏綿、反復發(fā)作，最終導致陰損及陽。據臨床觀察脾腎氣陰兩虛者多見，在治療上宜益氣滋陰、健脾補腎。臨證常用歸脾湯合知柏地黃丸加減，基本組方:黨參30 g、黃芪30 g、生地黃12 g、熟地黃12 g、麩炒山藥12 g、山茱萸12 g、牡丹皮9 g、當歸12 g、麩炒白術12 g、陳皮6 g、茯苓12 g、川芎18 g、墨旱蓮12 g、女貞子12 g、知母12 g、焦梔子12 g、炙甘草6g，方中黨參、白術、黃芪、炙甘草甘溫補氣，氣壯則能攝血，血自歸經；當歸滋陰而養(yǎng)血活血；陳皮行氣而健脾，川芎活血行氣，二者合用既能行血中之滯，又助參、芪補氣；生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、女貞子、墨旱蓮在肝脾腎三陰并補的基礎上重補腎陰；牡丹皮清泄相火；茯苓健脾滲濕，配山藥、白術補脾而助運；知母滋陰瀉火，焦梔子清瀉三焦之火，二者同用共制陰虛之虛火。神疲乏力、氣短懶言等氣虛癥狀明顯者，可以加大黨參、黃芪等補氣健脾之品，吾師應用黃芪曾最大用至90g，患者服用1周，乏力等癥狀明顯改善。有畏寒、四肢不溫等陽虛癥狀者，可加用附子、肉桂、肉蓯蓉等。

2.2清熱涼血，活血化瘀吾師認為“瘀血”貫穿無癥狀腎小球性血尿病程的始終，各種原因導致的出血或氣滯、寒凝都可以形成瘀血，同時瘀血阻絡、破血妄行又可以加重出血。對此吾師常教導我們，忌見血盲目止血，盲目止血會加重瘀血，主張“久漏宜通”、行氣活血，且臨床觀察發(fā)現(xiàn)本病以血熱妄行常見，主張宜清涼而不宜溫燥。強調治療毋忘化瘀利小便，使瘀化血自行，氣通血自和，火降血自止，不止血而達血尿自止的目的。治療上多選用雙向調節(jié)的化瘀止血藥，如小薊、白茅根、丹參、茜草、牡丹皮、墨旱蓮等；對于瘀血日久癥狀明顯者，常適量加桃仁、紅花等，常配以三七粉3 g沖服。

2.3驅邪瀉熱外邪襲肺，患者多見發(fā)熱、頭痛、鼻塞、流黃涕、咽痛、咳嗽等癥狀，血尿加重。《血證論》言“尿血……當兼治其肺，肺為水之上源，金清則水清，水寧則血寧”［4］，治宜疏散風熱、涼血止血，常用金銀花、連翹、板藍根等疏散風熱之品。若患者體虛易感，常在外感癥狀消退后加以黃芪、防風、黨參等補虛固表。濕熱滯留脾胃者多見身體沉重、嗜睡、口膩納呆、便黏膩等癥，治宜清熱燥濕、運脾和胃，臨床常用平胃散加以黃連、黃芩等清熱燥濕之品。心火熾盛者，治宜清心養(yǎng)陰，臨床常選用導赤散加減?！皻庥杏啾闶腔稹?，肝經火旺者則如《醫(yī)學心悟》所言“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血……平肝逍遙散主之”［5］，治宜疏肝瀉火，臨床常選用丹梔逍遙散、柴胡疏肝散等加減治療。

3　小結

吾師治療無癥狀腎小球性血尿主張中西醫(yī)雙重診斷，辨病過程中結合電鏡和尿檢，強調病位在腎、膀胱，也與心、肺、肝、脾等臟腑有關，病機根本為“脾腎虛損”，瘀、熱、濕等是其發(fā)生發(fā)展的主要因素。臨證時，吾師強調益氣滋陰、健脾補腎為關鍵治則，以清熱涼血、活血化瘀法貫穿始終，佐以驅邪瀉熱隨證治之。長期臨床實踐證明，吾師治療無癥狀腎小球性血尿療效顯著，其經驗值得推廣應用。

參考文獻

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［3］魏金花，鄭健.活血化瘀法治療小兒血尿探析［J］.中醫(yī)兒科雜志，2005，11（2）51-53.

［4］唐容川著，谷建軍校注.血證論［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011：70-72.

［5］程國彭撰，田代華整理.醫(yī)學心悟［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006：193-194.

（編輯劉強）

中圖分類號：R692

文獻標識碼：A

文章編號：2095-4441（2015）02-0045-03

收稿日期:2015-04-09

作者簡介:劉偉偉（1990-），女，碩士研究生，研究方向:中醫(yī)腎病