1型糖尿病青少年兒童心理行為問題研究進(jìn)展

劉媛 劉超

·小論壇·

1型糖尿病青少年兒童心理行為問題研究進(jìn)展

劉媛 劉超

逐步走向青春期的1型糖尿病青少年兒童，容易出現(xiàn)治療依從性差、代謝控制不良等問題，更是心理障礙的高危人群。其常常表現(xiàn)出抑郁、進(jìn)食行為問題、家庭沖突、恐懼低血糖等心理問題，這些問題會進(jìn)一步惡化糖尿病治療的依從性以及血糖控制，故需要盡早篩查和干預(yù)。

1型糖尿病；青少年;兒童；心理行為問題

1型糖尿病(T1DM)是一種因胰島素絕對缺乏而導(dǎo)致的終生性代謝性疾病，患者需要接受胰島素注射治療方案，包括每天多次注射胰島素、監(jiān)測血糖、飲食管理、規(guī)律運(yùn)動以及應(yīng)對低血糖反應(yīng)等，這對于患者及其家庭來說無疑是一個非常大的挑戰(zhàn)。而絕大多數(shù)T1DM患者的起病均在25歲以前，這正是青少年兒童在生理和心理快速發(fā)展變化的時期，除了應(yīng)對成長的煩惱之外，還需要面對糖尿病帶來的各種治療和管理上的痛苦，因此,他們也是發(fā)生各種情緒和行為問題的高危人群。然而，臨床醫(yī)生和家長往往關(guān)注于血糖的控制，而忽視心理和行為方面問題對青少年兒童患者的影響，這既不利于糖尿病的長期管理，又不利于青少年兒童患者的順利成長。本文就T1DM青少年兒童心理問題，結(jié)合目前研究的情況進(jìn)行簡要綜述。

1 T1DM青少年兒童常見的心理行為問題

1.1 抑郁 糖尿病的發(fā)生需要患者學(xué)習(xí)各種與治療相關(guān)的自我管理技能，發(fā)生生活方式的變化，接受可能發(fā)生的不良后果，患者在心理上需要一個接受和適應(yīng)的過程，尤其是在發(fā)病的初期。如果心理適應(yīng)不良一直存在，就很有可能出現(xiàn)各種心理問題。一項(xiàng)針對T1DM患者從發(fā)病到成年的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，42%的患者存在至少一種心理問題，其中，最常見的是抑郁(26%)，其次是焦慮(20%)以及行為問題(16%)[1]。與健康的同齡人相比，T1DM青少年兒童抑郁的發(fā)病率明顯升高，尤其是輕到中度的抑郁更是對照組的3倍[2]。可見，T1DM青少年兒童已成為抑郁發(fā)病的高危人群。

T1DM青少年兒童抑郁的發(fā)生受各種疾病相關(guān)因素的影響，同時也會給疾病的控制和發(fā)展帶來不良后果。在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)方面，相對于男生，女生的抑郁發(fā)病率更高[3]。年齡較大的T1DM青少年(14～18歲)反而比年齡較小的更容易出現(xiàn)抑郁問題[4]。從糖尿病病程上來看，確診后的前5年是抑郁高發(fā)時期，尤其是第一年，而之后發(fā)病率會有所下降，直到確診10年后發(fā)病率又會再次上升[5-6]。抑郁與血糖及代謝控制間的關(guān)系一直備受關(guān)注，結(jié)果雖未完全一致，但大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為抑郁與較高的糖化血紅蛋白水平有關(guān)，即糖化血紅蛋白水平高、血糖控制不佳的T1DM青少年兒童抑郁的發(fā)生率明顯更高[7]。另一方面，抑郁又會影響血糖的控制，持續(xù)6個月以上的抑郁癥狀對糖化血紅蛋白具有預(yù)測作用，意味抑郁患者糖化血紅蛋白水平會有所升高[8]。另外，抑郁還會導(dǎo)致治療依從性差、住院可能性增加等不良后果。

因此，美國糖尿病協(xié)會建議，應(yīng)對10歲以上的T1DM青少年兒童進(jìn)行抑郁癥狀的篩查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時采取專業(yè)干預(yù)，無論癥狀輕重均不容忽視[9]。

1.2 進(jìn)食行為問題 進(jìn)食行為問題包括神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性暴食等亦是T1DM青少年兒童最常見的行為問題之一。一項(xiàng)關(guān)于T1DM青少年兒童進(jìn)食障礙的薈萃分析表明，T1DM青少年兒童進(jìn)食行為問題的患病率為 39.3%，明顯高于正常對照組[10]。

進(jìn)食行為問題并非無跡可尋，很多因素參與其中。首先，相對于男性，T1DM青少年女性進(jìn)食行為問題呈現(xiàn)出更高的發(fā)生率，可以表現(xiàn)為為了控制體重而減少飲食，暴食、催吐、過度運(yùn)動以及對形體和體重持有不理智的認(rèn)知等[11]。其次，血糖控制情況以及體重指數(shù)對進(jìn)食行為問題有預(yù)測作用[12]。糖化血紅蛋白及體重指數(shù)較高的T1DM青少年更容易出現(xiàn)進(jìn)食紊亂。另外，不合理的體態(tài)認(rèn)知、低自尊、抑郁情緒都是發(fā)生進(jìn)食行為問題的高危因素[13]。進(jìn)食行為問題也會對疾病控制和發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響，如血糖控制較差，更容易出現(xiàn)微血管并發(fā)癥，增加住院次數(shù)等[13-14]。同時, 進(jìn)食行為問題也會增加其他心理問題發(fā)生的風(fēng)險。

因此當(dāng)T1DM青少年出現(xiàn)不尋常的低熱量飲食、無法解釋的糖化血紅蛋白升高、月經(jīng)不調(diào)等情況時，應(yīng)高度警惕進(jìn)食行為問題，并及時進(jìn)行篩查。

1.3 家庭社會問題 對于T1DM青少年兒童的家庭來說，應(yīng)對糖尿病是一個重大的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。家庭成員對糖尿病的態(tài)度和情緒反應(yīng)、家庭的和諧度、父母的教養(yǎng)方式等都是影響T1DM青少年兒童接受和適應(yīng)糖尿病的重要因素。

研究發(fā)現(xiàn)，T1DM青少年兒童父母心理問題的發(fā)生率為10%～74%，其中，33.5%的父母在孩子確診T1DM后出現(xiàn)此類問題，而19%的父母會在之后的1～4年內(nèi)出現(xiàn)心理問題[15]。父母的心理問題會間接對孩子糖尿病的管理產(chǎn)生不利影響，如母親的抑郁會增加孩子住院的風(fēng)險[16]。對糖尿病的不合理認(rèn)知、缺乏養(yǎng)育知識、家庭壓力較大、低血糖、反復(fù)住院等都是導(dǎo)致父母出現(xiàn)心理問題的高危因素[17-18]。

在糖尿病的長期治療和管理過程中，尤其是孩子進(jìn)入青春期后，家庭沖突會越來越多。這會進(jìn)一步導(dǎo)致血糖的控制不佳，以及造成父母與孩子雙方更多的心理問題[19]。

另外，也有研究發(fā)現(xiàn)，相對于健康孩子的父母，T1DM青少年兒童的父母對孩子的接納和認(rèn)同度更低。有學(xué)者指出，從父母那里獲得更多的關(guān)注，尤其來自于父親，可以讓孩子感覺到更多的接納和溫暖，更有利于代謝的控制，對治療表現(xiàn)出更好的依從性[20]。因此在對T1DM青少年兒童進(jìn)行醫(yī)療和心理干預(yù)的過程中，父母和家庭功能應(yīng)該成為其中重要的組成部分。

1.4 恐懼低血糖 在使用胰島素治療，并將血糖盡量控制在正常范圍的過程中，必然會增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險。低血糖會出現(xiàn)乏力、心悸、煩躁、惡心、嘔吐甚至意識喪失，還會在社交環(huán)境中產(chǎn)生各種尷尬的情況。因此，無論是T1DM青少年還是其父母都或多或少會對低血糖產(chǎn)生恐懼心理。研究發(fā)現(xiàn)，對低血糖的恐懼程度并非與低血糖出現(xiàn)的頻率有關(guān)，而是與低血糖的嚴(yán)重程度有關(guān)，尤其是經(jīng)歷過昏迷、痙攣等較為嚴(yán)重的情況后，父母對低血糖的恐懼程度會更高[21]。長期或明顯的低血糖恐懼會對患者的生活質(zhì)量、情緒體驗(yàn)以及糖尿病管理帶來負(fù)面的影響。為避免低血糖的發(fā)生，患者可能會表現(xiàn)出強(qiáng)迫性的自我監(jiān)控，寧愿把血糖處在較高的水平，越來越依賴其他人，因此，對糖尿病的治療和管理產(chǎn)生更多焦慮和煩躁的情緒?；颊邥r常感到沮喪、無助甚至出現(xiàn)人際關(guān)系緊張和社交回避。

1.5 認(rèn)知功能損害 認(rèn)知功能損害是因糖尿病產(chǎn)生的又一惡果，尤其是對于正處在學(xué)齡期的青少年兒童，越早出現(xiàn)糖尿病對認(rèn)知功能的影響就越大。有研究評估了6～11歲T1DM兒童的認(rèn)知功能，發(fā)現(xiàn)其心算時間和反應(yīng)時間在低血糖的情況下明顯延長[22]。中國學(xué)者也對6～16歲T1DM青少年兒童的智商進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)其總智商顯著低于健康對照組。并且，糖化血紅蛋白水平與總智商、言語智商及操作智商呈顯著負(fù)相關(guān)[23]。

2 T1DM青少年兒童心理行為問題的干預(yù)

針對T1DM青少年兒童的心理干預(yù)應(yīng)主要圍繞糖尿病自我管理和治療的依從性、糖尿病相關(guān)問題解決的能力、家庭功能、應(yīng)對技巧方面進(jìn)行。特別是糖尿病發(fā)病的初期，這是心理行為干預(yù)的關(guān)鍵時期，應(yīng)采取多學(xué)科合作，針對糖尿病的自我管理和生活方式進(jìn)行綜合干預(yù)。

對于T1DM青少年兒童的心理干預(yù)多以家庭為單位，故應(yīng)重視家庭成員的共同參與。對家庭成員共同進(jìn)行心理健康教育，有助于提高糖尿病相關(guān)問題的解決能力，進(jìn)而有利于血糖的控制。多項(xiàng)研究均證實(shí)，以家庭為基礎(chǔ)的行為療法，包括目標(biāo)設(shè)定、自我監(jiān)測、積極強(qiáng)化、支持性家庭溝通等，對T1DM青少年兒童在自我管理和治療依從性以及血糖控制等方面均產(chǎn)生積極作用[24]。而家庭系統(tǒng)治療有助于緩解家庭沖突，增強(qiáng)家庭成員之間的行為和情感支持[25]。

除以家庭為單位的干預(yù)外，同齡患兒團(tuán)體形式的干預(yù)也較適合T1DM青少年兒童。團(tuán)體的訓(xùn)練，包括壓力管理、問題解決和應(yīng)對技巧訓(xùn)練等可提高糖尿病自我管理能力，有利于血糖控制，改善生活質(zhì)量，同時也能培養(yǎng)T1DM青少年兒童的人際交往能力[24]。

因此，T1DM對于青少年兒童及其家庭來說絕不僅僅是一個健康問題。心理問題的高發(fā)率和多樣性既會讓治療過程變得更艱難，又讓T1DM青少年兒童的成長過程備受考驗(yàn)。需要聯(lián)合多學(xué)科的力量，及時篩查心理和行為問題，重視家庭成員在干預(yù)過程中的作用，選擇適當(dāng)而系統(tǒng)的心理和行為干預(yù)方法，讓T1DM青少年兒童及其家庭在接受適當(dāng)治療的同時可以得到更多心理上的撫慰和支持。

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Psychologicalproblemsinadolescentsandchildrenwithtype1diabetes

LiuYuan,LiuChao.

EndocrineandDiabetesCenter,JiangsuProvinceHospitalonIntegrationofChineseandWesternMedicine,NanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,JiangsuBranchofChinaAcademyofChineseMedicalScience,Nanjing210028,ChinaCorrespondingauthor:LiuChao,Email:liuchao@nfmcn.com

For youth with type 1 diabetes (T1DM), the transition into adolescence is often associated with poorer adherence to treatment, deterioration of metabolic control, and increased risk for psychological disorders.Depression, eating disorder, family conflict and fear of hypoglycemia are often presented, which will further deteriorate the adherence to treatment and glycemic control.Early screening and intervention should be taken into consideration.

Type 1 diabetes mellitus;Adolescents;Children;Psychological problems

(IntJEndocrinolMetab，2015，35：63-65)

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2015.01.016

210028 南京，中國中醫(yī)科學(xué)院江蘇分院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病院區(qū)

劉超，Email: liuchao@nfmcn.com

2014-08-15)