加減烏梅丸治療久利證治分析

陳志剛

加減烏梅丸治療久利證治分析

陳志剛

烏梅丸是《傷寒論》厥陰篇的一首經(jīng)方，歷來多認為是厥陰病的主方，主治頗多，本文僅從治療久利來探討烏梅丸的機理、方證、加減使用經(jīng)驗。加減法根據(jù)病機相應(yīng)藥證的原則，療效確切，并針對后期調(diào)理做了基于自己經(jīng)驗的探討。

烏梅丸; 久利; 方證

傷寒論為方書之祖，其方用藥簡略，蘊含深意，指征易把握，療效確切，古稱經(jīng)方。但厥陰篇一直以來充滿爭議。比如對于烏梅丸，雖大多認為是厥陰病的主方，但其應(yīng)用很長時間只作為驅(qū)蛔藥使用，近年來雖有人將烏梅丸應(yīng)用于胃炎［1］、腸炎［2-3］、鼻炎［4］、哮喘［5］等，但對該方的機理、使用依據(jù)仍較模糊，以致應(yīng)用仍然不夠廣泛。本文通過久利的治療，來分析烏梅丸的證治，并根據(jù)病機及藥證相應(yīng)的原則進行加減，以明確烏梅丸的使用指征，進而擴大烏梅丸的應(yīng)用范圍。

1 久利病例

病例1:患者，女，35歲，2012年6月4日就診，主訴“腹瀉反復(fù)發(fā)作5年”。癥見:大便不成形，每天2～3次，生氣上火容易誘發(fā)，臍下常隱痛，喜歡吃酸性食物，腹部喜暖，口干不渴，經(jīng)常發(fā)生口腔潰瘍、唇生瘡，疲倦乏力，食后容易胃脹，月經(jīng)先期。雙關(guān)脈鼓起略硬。中醫(yī)診斷:泄瀉。辨證為:肝脾不和，上熱下寒，用烏梅丸加味。處方:烏梅15 g、黨參15 g、黃連 10 g、黃柏 5 g、桂枝 5 g、附子 6 g、細辛 5 g、干姜8 g、當(dāng)歸5 g、川椒5 g、柴胡6 g、枳殼6 g、白芍6 g、丹參15 g。3劑，每天一劑，水煎服。2012年6月7日復(fù)診，變化不大，便溏，食水果則胃不適而腹瀉，雙關(guān)脈弦細，余部無力，舌紅苔少。再予黨參15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓10 g、炙甘草6 g、烏梅 15 g、黃連 10 g、干姜 10 g、附子 6 g、白芍 10 g、生地 15 g、當(dāng)歸5 g、丹參12 g、柴胡6 g、枳殼6 g。7劑。2012年6月14日三診，癥減，夜尿2次，改烏梅12 g。7劑。2012年6月20日四診，晨起及晚餐前胃脘隱痛(此前半夜痛)似乎較前加重，大便已經(jīng)成形，仍口干渴，不喜涼飲，不敢涼飲，脈弦細，因為外出，暫時停藥。2012年7月2日五診，查腸鏡，未見異常，右脈濡，左脈略弦。處方:黨參15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓10 g、炙甘草 6 g、黃連6 g、干姜6 g、附子6 g、白芍10 g、生地 15 g、丹參15 g、柴胡6 g、枳殼6 g、牡蠣15 g、酸棗仁10 g、龍骨15 g。此方調(diào)理至7月末胃腸無不適，停藥至今，除偶然飲食不適腹瀉外，大便成形一天一次。

病例2:患者，男，49歲，2014年8月4日就診，主訴“腹瀉反復(fù)20年”。癥見:大便溏，每天3次，加重則更多次，腹部怕涼，遇涼則瀉，進食涼食易腹瀉，上火也會出現(xiàn)腹瀉，有時便帶黏液，每于便前腹痛，少汗，口中和，脈大少力，多次腸鏡檢查，都診斷為慢性潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷:痢疾。辨證為肝脾不和，上熱下寒，予烏梅丸。處方如下:烏梅20 g、黃連 10 g、黃柏 5 g、干姜 8 g、附子 8 g、當(dāng)歸 5 g、川椒 5 g、西洋參6 g、桂枝5 g、細辛5 g。7劑，水煎蜂蜜調(diào)服。2014年8月13日復(fù)診，癥減，口不干，但喜飲，大便每日兩次，第1次成形，第2次不成形，多沫，疲倦乏力，脈右大少力，左少力。上方再加黨參12 g、麥冬10 g。7劑。2014年8月20日三診，大便日兩次，第1次成形，通暢，早晨服藥再進食后又一便，便溏，無明顯腹痛，口中和，少汗，乏力減，食可，有痰，腹畏寒，雙脈大少力，雙關(guān)略動。處方:干姜8 g、附子8 g、山茱萸 10 g、菟絲子 10 g、枸杞子 10 g、麥冬 10 g、太子參 12 g、姜半夏 10 g、茯苓 10 g、陳皮 6 g、炒白術(shù) 10 g、炙甘草 5 g、山藥10 g、熟地黃 20 g、炒杜仲10 g、黃連5 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g。7劑。2014年8月28日四診:大便大多每天一次，成形欠暢，有時出現(xiàn)第二次則便溏，無明顯腹痛，腹部畏寒減輕，出汗增多，有痰，輕度口干渴，身體不畏寒，食欲改善，舌紅苔少，脈浮大，沉取無力。處方:干姜8 g、山茱萸10 g、菟絲子10 g、枸杞子10 g、沙參12 g、太子參12 g、姜半夏10 g、茯苓 10 g、陳皮 6 g、蒼術(shù) 10 g、炙甘草 6 g、山藥 10 g、熟地黃20 g、炒杜仲 10 g、黃連 5 g、生龍骨 20 g、生牡蠣 20 g、柴胡6 g、枳殼 5 g、白芍 6 g、仙茅 10 g、淫羊藿 10 g、丹參 6 g。7劑。2014年9月22日五診:大便每天1次，成形，通暢，無腹痛，脈略大略數(shù)少力。繼續(xù)服用一周停藥，至今3月，未反復(fù)。

2 烏梅丸的病機、主治討論

烏梅丸組成:烏梅300枚，細辛6兩，干姜10兩，黃連16兩，當(dāng)歸4兩，附子6兩(炮，去皮)，蜀椒(出汗)4兩，桂枝(去皮)6兩，人參6兩，黃柏6兩。制作丸劑時需用醋及蜂蜜。

方中以烏梅為主藥，是針對核心病機的核心藥物?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》:主下氣，除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣、惡肉［6］。彭子益［7］用烏梅白糖湯治療肝陰不足而妄動引起的發(fā)熱及虛煩。烏梅可以抑制身體的敏感性，從傳統(tǒng)的理論講就是斂肝養(yǎng)肝、抑肝。此外，以附子、川椒溫腎肝，以桂枝、細辛、當(dāng)歸通血脈，以人參、干姜、蜂蜜溫養(yǎng)脾胃，黃連降心火，黃柏清下身之熱。

以烏梅丸中的各種藥物性能，可以推斷出烏梅丸的病機，即:肝木陰血及陽氣不足導(dǎo)致肝氣虛性亢奮，這與臨床上所見到的病癥表現(xiàn)相吻合。其病癥表現(xiàn)具有敏感性及突發(fā)性，如對溫度變化敏感，情緒變化敏感，所以病情常常在一定的誘因下突發(fā)突止，忽重忽輕。肝氣上沖導(dǎo)致上熱，急躁易怒，口唇鮮紅或暗紅，大便急迫，肝腎陽虛導(dǎo)致腹部及下身畏寒，四逆。脈象:左脈寸大尺小，右脈弱。久利，現(xiàn)常稱為慢性腹瀉，表現(xiàn)為反復(fù)不愈，忽重忽輕，對于冷熱食物甚至冷熱感覺異常敏感，腹瀉時急迫，常常伴有腹痛。這與烏梅丸肝風(fēng)內(nèi)動、寒熱失調(diào)的病機相吻合。所以，烏梅丸常用于治療慢性腹瀉，包括慢性腸炎，腸易激綜合征等。上邊2個病例就是真實的寫照。

3 烏梅丸與諸瀉心湯的鑒別

經(jīng)方里治療慢性腹瀉也會常用到半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯這三個瀉心湯。三瀉心湯的病機相似，主要在于調(diào)寒熱，重點放在中焦脾胃，而烏梅丸重在調(diào)肝、兼調(diào)寒熱。所以，在臨床表現(xiàn)上可以作出鑒別。三瀉心湯證雖然也可兼寒熱失調(diào)，但表現(xiàn)相對緩和，一般排便急迫及便前腹痛表現(xiàn)較輕，雖然容易上火，但不如烏梅丸急躁易怒的肝氣病表現(xiàn)劇烈，脈象三瀉心湯證不具有左脈虛大的特點。比如案例1，腹部怕涼有下寒，口唇生瘡有上熱，似乎也符合半夏瀉心湯的適應(yīng)癥，但同時又有便前腹痛，雙關(guān)脈鼓起，表明有肝氣妄動，故與烏梅丸加味。案例2也是如此，此病例首診時腹瀉上火易發(fā)，考慮有上熱，腹部畏寒有下寒，同時腹痛明顯，有肝氣之動，所以用烏梅丸原方，而不是瀉心湯。

4 加減法及后期調(diào)理

由于烏梅丸具有肝氣妄動的特點，所以可能出現(xiàn)很多情況，比如肝氣首先克伐脾土，導(dǎo)致脾虛，進而導(dǎo)致濕重，甚至濕氣下流腰腿。肝氣自病，肝陰受損，所以很多時候需要加減變化。在烏梅丸方證的基礎(chǔ)上如果還有舌苔白膩，食后胃脹，加白術(shù)、茯苓;再兼腰腿痛加薏苡仁、木瓜;饑餓時胃痛加炙甘草;腹肌攣急再加白芍;左關(guān)脈弦細而胸悶者合四逆散。相反，如果肝氣妄動尚沒有形成明顯的寒熱失調(diào)，則還要減味。若無四逆，去桂枝、細辛、當(dāng)歸;若無下身畏寒，去附子;無腹部畏寒，可耐涼食者，去干姜、川椒;無食后胃痞者，去人參;無下身炎癥者去黃柏;無熱者，去黃連。比如案例1，先予烏梅丸合四逆散，脈象有改善，但癥狀變化不顯，再查脈證，雙關(guān)脈弦細，余部無力，舌紅苔少。有氣虛及陰虛表現(xiàn)，所以去掉動肝氣的桂枝、細辛，而加養(yǎng)陰的生地，健脾祛濕的茯苓、白術(shù)，服后排便逐漸改善，但出現(xiàn)胃部不適，考慮烏梅酸斂，久用抑制肝氣的疏泄，于是去除烏梅而用酸棗仁，多年的病癥兩年未反復(fù)。

烏梅丸，基于肝臟陰陽俱虛而導(dǎo)致的妄動，進而出現(xiàn)上(心肺胃)熱，下寒(肝脾腎)，當(dāng)寒熱征象明顯時，先用此方“按而收之”，但肝氣穩(wěn)定后，因為肝氣妄動導(dǎo)致的脾腎不足就會表現(xiàn)出來，所以需要及時換方養(yǎng)肝腎或調(diào)肝脾而達長治久安。比如案例1后期調(diào)理肝脾而安，而案例2用烏梅丸原方后果然有改善，但出現(xiàn)疲倦乏力，于是二診加用黨參、麥冬，三診腹瀉改善，腹痛消除，但腹部仍怕涼，又考慮脈大而虛，所以改為補腎健脾斂降上焦痰火，雖然不用烏梅，但有山茱萸斂肝氣，終于調(diào)理肝脾腎而愈。

5 小結(jié)

烏梅丸，顧名思義，是以烏梅為核心的方劑，也就是以斂藏肝氣，進而調(diào)達心腎之寒熱失調(diào)，脾虛之上沖下泄為目的。凡是符合肝臟陰陽俱虛而出現(xiàn)肝氣妄動、寒熱失調(diào)的病機，就可以應(yīng)用，不僅是久利，可以是此一病機所導(dǎo)致的各種疾病，尚有待于更多的臨床實踐。并且要將此病機拓展，熟知肝臟與其他臟腑的關(guān)系，探知疾病的進退，進而摸索烏梅丸的后期調(diào)理。

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A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.038

116033大連市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科

陳志剛(1976－)，碩士，副主任中醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科。E-mail:Chenzhigang76@163.com

2014-12-16)

(本文編輯:蒲曉田)