淺析黃褐斑的辨證分型治療

馮蕙裳 蔡玲玲 楊柳 姜玉 宋利梅 張豐川

淺析黃褐斑的辨證分型治療

馮蕙裳 蔡玲玲 楊柳 姜玉 宋利梅 張豐川

中醫(yī)對(duì)黃褐斑的治療多有成效，但仍存在一定不足。在病機(jī)方面，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)生與肝、脾、腎及胞宮、沖任功能失調(diào)關(guān)系密切，另外，絡(luò)病理論目前也研究較多。在辨證分型方面，目前臨床主要分為肝郁氣滯證、肝腎不足證、脾虛濕蘊(yùn)證、氣滯血瘀證等四型，筆者在臨床診治中發(fā)現(xiàn)腎虛血瘀患者較為多見(jiàn)，因此不應(yīng)拘泥理論中的證型，而應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，適當(dāng)進(jìn)行辨證體系的補(bǔ)充;在治療方面，可采用內(nèi)服、外用以及輔助治療等多種方法，多數(shù)醫(yī)家以內(nèi)治為主。

黃褐斑; 中醫(yī); 辨證論治

黃褐斑，中醫(yī)又稱“肝斑”、“黧黑斑”、“蝴蝶斑”等，《難經(jīng)·二十四難》記載“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通，則血不流，是色澤去，故面黑如黧”［1］?！端貑?wèn)·至真要大論》稱黃褐斑為“面塵”，“燥淫所勝，民病面塵，身無(wú)膏澤”［2］，孕婦在妊娠期間患有黃褐斑則稱“妊娠斑”［3］。西醫(yī)對(duì)本病病因認(rèn)識(shí)尚不明確，而中醫(yī)對(duì)本病進(jìn)行辨證論治多有成效，現(xiàn)介紹如下。

1 淺析黃褐斑中醫(yī)病機(jī)

1.1 與臟腑功能失調(diào)有關(guān)

中醫(yī)認(rèn)為，黃褐斑的發(fā)病，離不開(kāi)肝、脾、腎的功能失調(diào)?！鹅`樞經(jīng)》:“足厥陰之脈病，面塵脫色;足少陽(yáng)之脈病，面微塵;手厥陰之脈病，面赤;足少陰之脈病，面黑如炭色;足陽(yáng)明之脈病，面黑。”肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)，血行不暢，可導(dǎo)致顏面的氣血失和［4］;脾失健運(yùn)，不能生化水谷精微，則氣血不能上榮于面，或濕熱內(nèi)生，熏蒸于面［3］;情志的失調(diào)可導(dǎo)致肝、脾、腎之間的氣機(jī)紊亂，氣血悖逆，不能上榮于面［5］。三臟的功能失常為本，面部的經(jīng)絡(luò)阻滯為標(biāo)［6］。

1.1.1 與肝的功能失調(diào)有關(guān) 肝主疏泄，主藏血，主調(diào)暢氣機(jī)。肝的疏泄功能協(xié)助人體氣血津液的代謝，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化。肝通過(guò)調(diào)暢氣機(jī)來(lái)調(diào)節(jié)情志，當(dāng)七情內(nèi)傷，肝失調(diào)達(dá)，氣滯不暢，血行瘀滯，面部血脈不通;或肝不藏血，陰血虧虛，不能上榮于面［7］。

1.1.2 與脾的功能失調(diào)有關(guān) 脾主運(yùn)化水谷，主統(tǒng)血，主運(yùn)化水濕。由于憂思、勞累、飲食不節(jié)等導(dǎo)致脾失健運(yùn)，氣血化源不足，不能上達(dá)于面;或水濕不化，痰飲內(nèi)聚導(dǎo)致氣血不和，血瘀頭面?！吨T病源候論》:“五臟六腑，十二經(jīng)血，皆上于面。夫血之行，俱榮表里。人或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚……”［8］

1.1.3 與腎的功能失調(diào)有關(guān) 腎主藏精，精血同源，精血互化，腎主水液代謝及排泄。若后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，房勞過(guò)度，或久病傷腎，陰精虧損，精虧不能充養(yǎng)面部。《外科正宗》:“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤?！保?］

1.2 與胞宮、沖任功能失調(diào)有關(guān)

也有學(xué)者認(rèn)為，除了肝脾腎外，胞宮的失常及沖任的失調(diào)亦可導(dǎo)致黃褐斑［10］。清代唐宗?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·下卷》云:“女子之胞，男子為精室，乃血?dú)饨粫?huì)，化精成胎之所，最為緊要?！保?1］《太平圣惠方·卷七十二》“婦人月水不通……面上皯黑黯……”［12］當(dāng)月經(jīng)不通暢時(shí)，或房勞過(guò)度、女性行流產(chǎn)術(shù)或剖宮手術(shù)等，可導(dǎo)致濕熱之毒侵入胞宮，濕熱循經(jīng)上犯面部，阻滯氣血運(yùn)行，面部氣血不通，氣滯血瘀，導(dǎo)致黃褐斑。沖脈為“血?！?，而任脈為“陰脈之?！?，若沖任二脈失調(diào)，則血海不能充盈，氣血無(wú)法上榮面部，則出現(xiàn)黃褐斑。

1.3 絡(luò)病理論

皮膚病的發(fā)生，主要因邪在皮膚脈絡(luò)。絡(luò)脈為人身之小的脈絡(luò)，在臟腑間及大的經(jīng)絡(luò)間較為豐富，而于肌膚，是經(jīng)絡(luò)運(yùn)行的最末端，受全身氣血較大影響，易寒易熱，易虛易實(shí)，易瘀易滯。絡(luò)病有邪氣直接犯絡(luò)者，也有病久邪氣由經(jīng)傳絡(luò)者，不論新久，邪氣均可犯絡(luò)而導(dǎo)致絡(luò)病。本病發(fā)生主因頭面部脈絡(luò)血瘀或脈絡(luò)失養(yǎng)有關(guān)。

2 中醫(yī)辨證治療黃褐斑

縱覽文獻(xiàn)、教材以及最新的皮膚病診療指南，多數(shù)醫(yī)家歸納為肝郁氣滯、肝腎不足、脾虛濕蘊(yùn)、氣滯血瘀等4個(gè)證型［13］。

然而在臨床上，許多患者的癥狀往往不能單純歸屬于某一種證型，因?yàn)槿梭w是動(dòng)態(tài)性的，致病原因是多源性的，可互相轉(zhuǎn)化，互相影響，加上誘發(fā)因素，使病機(jī)相對(duì)復(fù)雜。

2.1 古代中醫(yī)用藥特色

疏肝解郁法常用方劑:逍遙散(《太平惠民和劑局方》)以疏肝解郁，健脾和營(yíng)為法。柴胡疏肝散(《景岳全書(shū)·古方八陣》)功用疏肝行氣和血。

滋陰補(bǔ)腎法常用方劑:六味地黃丸(宋朝錢(qián)乙《小兒藥證直訣》)方由《金匱要略》的腎氣丸去附子、肉桂而成，是滋補(bǔ)肝腎之著名方劑。二至丸(《醫(yī)方集解》)功效為補(bǔ)肝腎，益陰血，此方藥性平和，養(yǎng)陰血時(shí)滋而不膩，是平補(bǔ)肝腎之劑［14］。二仙湯(張伯訥的《婦產(chǎn)科學(xué)》)由仙茅、淫羊藿、當(dāng)歸、知母、黃柏、巴戟天組成，可溫陽(yáng)益腎、調(diào)理陰陽(yáng)［15］。實(shí)驗(yàn)研究證明，二仙湯可抗自由基及對(duì)下丘腦—垂體—卵巢軸有影響［16］，間接減少黑素顆粒在表皮層的堆積。

活血化瘀法常用方劑:桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)補(bǔ)血活血祛瘀。血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)活血祛瘀，兼以行氣、養(yǎng)血、涼血、止痛，是治療瘀血證的中藥方劑，用藥配伍特點(diǎn)為活中寓養(yǎng)，升降同用，“令其調(diào)達(dá)，而致和平”［15］。大黃蟲(chóng)丸(《金匱要略·血痹虛勞篇》)“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黧黑。緩中補(bǔ)虛，大黃 蟲(chóng)丸主之”［17］，可祛瘀生新。通竅活血湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)可活血通竅，治“頭面四肢、周身血管血瘀之癥”［18］。桂枝茯苓丸(《金匱要略》)可活血化瘀，緩消癥塊，特點(diǎn)為寒溫并用，通因通用，化瘀之性和緩。

2.2 現(xiàn)代名醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)

姚寓晨主任醫(yī)師對(duì)黃褐斑總結(jié)了“二分五辨”，“二分”為分清患者體質(zhì)的陰與陽(yáng)，而“五辨”為辨年齡、辨經(jīng)產(chǎn)、辨病程、辨兼雜、辨部位。此外，也提出單純性黃褐斑和合并性黃褐斑，單純性黃褐斑是無(wú)兼夾證的，而合并性黃褐斑為患者有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的病史。姚寓晨醫(yī)師自擬益腎化斑湯，方中有淫羊藿、菟絲子、地黃、當(dāng)歸、川芎、芍藥、桃仁、紅花、僵蠶，是在桃紅四物湯的基礎(chǔ)上加淫羊藿、菟絲子、僵蠶。此方“以補(bǔ)腎為體，以祛瘀為用”［19］。

李秀敏教授認(rèn)為黃褐斑發(fā)病的病理特點(diǎn)是氣虛瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，而在這基礎(chǔ)病理特點(diǎn)上，主要有肝郁、脾虛、腎虛三個(gè)證型。治療上采用化瘀丸為基礎(chǔ)，組成有當(dāng)歸、雞血藤、益母草、丹參、蘇木、澤蘭、澤漆、黨參、桑寄生、香附、乳香、沒(méi)藥、牛膝、桃仁、莪術(shù)，煉蜜成丸。肝郁型則加清肝丸;脾虛型加實(shí)脾丸;若腎虛則加益陰丸［20］。

鐘以澤教授自創(chuàng)了3種活化湯治療黃褐斑，分別治療氣郁痰凝型、氣陰兩虛型、血瘀型?；罨裉?hào)由柴胡、白術(shù)、半夏、白芍、茯苓、川芎、當(dāng)歸、丹參，陳皮組成，可疏肝理氣，健脾化痰，活血化瘀。活化Ⅱ號(hào)由制首烏、女貞子、黨參、熟地、墨旱蓮、黃精、當(dāng)歸、川芎、黃芪、山茱萸組成，可益氣養(yǎng)陰，滋腎消斑?；罨筇?hào)由桃仁、紅花、枳殼、當(dāng)歸、川芎、黃芪、熟地、甲珠組成，可補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血化瘀［21］。近年來(lái)，其還提出助陽(yáng)宣肺法治療黃褐斑，選用桔梗、淫羊藿加入方中［22］。

哈剛主任醫(yī)師在治療黃褐斑時(shí)，以五白散為基礎(chǔ)方，組成為白菊花、白僵蠶、白茯苓、白扁豆及白附子，根據(jù)辨證加藥，如肝郁脾虛型則加蒼術(shù)、白術(shù)、柴胡、當(dāng)歸、益母草、丹參;若氣滯血瘀，加香附、玫瑰花、澤蘭、丹參、桃仁、紅花;若血虛肝旺，加川楝子、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、梔子、丹參、玫瑰花;若肝腎陰虛，加山茱萸、熟地、丹皮、川楝子、當(dāng)歸、白芍、益母草、丹參;若濕熱下注，則加茵陳、白術(shù)、柴胡、黃柏、益母草、丹參，哈剛認(rèn)為臨床以濕邪導(dǎo)致的黃褐斑患者較多，可采用健脾除濕或清熱利濕法治療［23］。

禤國(guó)維教授認(rèn)為黃褐斑的主要病機(jī)為腎虛火旺，灼絡(luò)成瘀，自擬禤氏祛斑方為基礎(chǔ)，藥有柴胡、防風(fēng)、沙參、冬瓜仁、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)，以治療黃褐斑。肝郁氣滯型患者，在基礎(chǔ)方上加川芎、白芍、香附;脾虛則加白術(shù)、茯苓、山藥;肝郁火旺加丹皮、梔子、桑葉、夏枯草、生珍珠母;腎水不足，加生地、玉竹、女貞子、墨旱蓮;血瘀型加赤芍、桃仁、雞血藤;陽(yáng)虛宮寒型，加小茴香、烏藥、巴戟天、淫羊藿［24］。

綜上歷代醫(yī)家治療特色和經(jīng)驗(yàn)而言，主要治法以內(nèi)治為主，多數(shù)醫(yī)家治療本病以基本方進(jìn)行隨證化裁，如李秀敏教授以治療氣虛血瘀的化瘀丸為基礎(chǔ)方，根據(jù)肝郁、脾虛、腎虛進(jìn)行加減;哈剛主任醫(yī)師以五白散為基礎(chǔ)方，根據(jù)肝郁脾虛、肝腎陰虛等證型加減;禤國(guó)維教授以治療腎虛火旺，灼絡(luò)成瘀的禤氏祛斑方為基礎(chǔ)，根據(jù)肝郁、脾虛、腎水不足、陽(yáng)虛宮寒等證加減。筆者經(jīng)過(guò)多年研究發(fā)現(xiàn)黃褐斑的病因病機(jī)多以腎虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，自擬美白玉容湯對(duì)腎虛血瘀型黃褐斑進(jìn)行治療，取得滿意療效。

相較以往注重活血化瘀治療方法，現(xiàn)代提出的化痰祛濕法、助陽(yáng)宣肺法、補(bǔ)腎活血法較為新穎。此外在診斷方面，姚寓晨醫(yī)師的“二分五辨”最有特色，其來(lái)源于中醫(yī)診斷的陰陽(yáng)八綱辨證，是根據(jù)本病特點(diǎn)進(jìn)行的創(chuàng)新。

2.3 針灸辨證治療黃褐斑

針灸辨證取穴治療，可疏通經(jīng)脈、調(diào)理氣血。如肝郁氣滯證選用肝俞、膽俞、太沖、行間、陰陵泉、三陰交、內(nèi)關(guān);肝腎不足證可用腎俞、關(guān)元俞、三陰交、太溪、陰陵泉;脾虛濕蘊(yùn)證選用脾俞、胃俞、中脘、足三里、三陰交、天樞、大橫、內(nèi)關(guān)、公孫;氣滯血瘀證選用肝俞、陰陵泉、血海、內(nèi)關(guān)、曲池。治療也可根據(jù)鄰近取穴，如魚(yú)腰、太陽(yáng)、顴髎、迎香、四白、下關(guān)、頰車、合谷，同時(shí)根據(jù)辨證配穴，如肝郁氣滯加內(nèi)關(guān)和太沖;脾虛加足三里、公孫、氣海;氣滯血瘀加血海、內(nèi)關(guān)。行針時(shí)根據(jù)患者情況，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，或平補(bǔ)平瀉。針灸治療時(shí)，也可配合穴位注射，可用丹參注射液，或維生素B12［23］。臨床研究報(bào)道，針灸治療可將女性雌激素減半，提高療效，縮短治療時(shí)間［26］。

3 結(jié)語(yǔ)

黃褐斑是一個(gè)多重病因引起的復(fù)雜疾病，現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于發(fā)病機(jī)理尚不完全明確，有學(xué)者認(rèn)為與內(nèi)分泌激素如性激素、甲狀腺激素等的變化有關(guān)，而中醫(yī)學(xué)的辨證論治觀點(diǎn)對(duì)本病的治療有一定的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)對(duì)古籍及眾多老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的探究，筆者發(fā)現(xiàn)黃褐斑發(fā)病機(jī)制主要傾向于五臟及胞宮、沖任功能失調(diào)，針對(duì)病因可采用分型論治及針灸、埋線療法、拔罐療法等輔助治療。

而最近興起的絡(luò)病理論又為本病的研究開(kāi)拓了一條全新的思路。絡(luò)病由外而內(nèi)者，病程較短，邪氣較盛，治療較易;絡(luò)病由內(nèi)而外者，病程較長(zhǎng)，虛實(shí)夾雜，邪盛而正虛，正虛不能驅(qū)邪外出而泛溢絡(luò)脈，治療較難。臨床上，有許多內(nèi)科疾病，在皮膚上有所表現(xiàn)，這是因?yàn)樵诩”韯t致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和、邪氣郁于肌表而不能外達(dá)。因此，絡(luò)病的治療，有兩個(gè)難題，一是由于絡(luò)脈細(xì)小，用藥力弱則不達(dá)，攻伐太過(guò)則又易傷脾胃，造成用藥兩難;二是由于絡(luò)脈易損難復(fù)。用藥上，應(yīng)選用有推動(dòng)能力、達(dá)到皮膚絡(luò)脈的中藥，如益氣藥、蟲(chóng)類藥等。由于絡(luò)病理論為較新的理論，所以還有待于更深入的研究總結(jié)。

但是，目前缺乏規(guī)范的辨證論治體系，對(duì)于相似的觀點(diǎn)尚無(wú)法統(tǒng)一;另外，中醫(yī)治療黃褐斑的方法雖然很多，也都有不同程度的療效，但仍存在療程長(zhǎng)、治愈率不高的缺點(diǎn)。因此，探索一套更完善的辨證論治體系仍然是今后工作中艱巨的任務(wù)。

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R758.4+2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.020

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院人才培育項(xiàng)目;北京中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)課題(2015-jxs-282)

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院［馮蕙裳(本科生)］;北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院［姜玉(碩士研究生)］;北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院皮膚科(蔡玲玲、宋利梅、張豐川);天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院脾胃科(楊柳)

馮蕙裳(1992－)，女，2011級(jí)在讀本科生。研究方向:中醫(yī)皮膚病方向。E-mail:635974594@qq.com

張豐川(1968－)，博士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚病專業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)兼副主任委員。研究方向:中醫(yī)皮膚病方向。E-mail:bjzfc@sina.com

2015-01-26)

(本文編輯:董歷華)