醫(yī)案教學(xué)法在《中藥學(xué)》網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中應(yīng)用的思考

王玉鳳，李　鳳，譚　輝，吳元潔，趙　軍

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥　230038）

醫(yī)案教學(xué)法在《中藥學(xué)》網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中應(yīng)用的思考

王玉鳳，李鳳，譚輝，吳元潔，趙軍

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥230038）

醫(yī)案教學(xué)法；中藥學(xué)；網(wǎng)絡(luò)教學(xué)

《中藥學(xué)》是中醫(yī)臨床各專業(yè)學(xué)生學(xué)好《方劑學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等專業(yè)課的重要基礎(chǔ)課程，課程內(nèi)容非常豐富，利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)具有開(kāi)放性、共享性、交互性等特點(diǎn)，為《中藥學(xué)》課程教學(xué)提供了廣闊、自由、開(kāi)放的學(xué)習(xí)環(huán)境和豐富的教學(xué)資源，學(xué)生可以不分地區(qū)分享學(xué)習(xí)資源，交流學(xué)習(xí)心得。中醫(yī)醫(yī)案是《中藥學(xué)》教學(xué)的重要內(nèi)容與手段，通過(guò)中醫(yī)醫(yī)案可以直接體現(xiàn)中藥在臨床應(yīng)用中的技巧，也是師生在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中經(jīng)常討論的熱點(diǎn)。在《中藥學(xué)》網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中利用醫(yī)案教學(xué)法充分體現(xiàn)了學(xué)生的自主性、創(chuàng)造性，極大地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。為充分發(fā)揮醫(yī)案教學(xué)法在《中藥學(xué)》網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中的作用，對(duì)于醫(yī)案的選擇、教學(xué)過(guò)程的設(shè)置、教師的授課方法等都需要合理的安排。筆者有如下體會(huì)。

1　醫(yī)案應(yīng)來(lái)源于古今名醫(yī)、名家的驗(yàn)案

名醫(yī)、名家的驗(yàn)案具有權(quán)威性和可信性。清末明初思想家章太炎先生說(shuō):“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著，欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線索可尋，尋此鉆研，事半功倍?！保?］1清代醫(yī)學(xué)家周學(xué)海明確指出:“宋以后醫(yī)書(shū)，唯醫(yī)案最好看，不似注釋古書(shū)之多穿鑿也，每部醫(yī)案中，必有一生最得力處，潛心研究，最能汲取眾家之所長(zhǎng)?！保?］10

因此，醫(yī)案應(yīng)從明清以來(lái)的名醫(yī)著作中篩選，明清以來(lái)的醫(yī)案多采用正敘法、順序記錄法，大多是按照癥狀、病因、病機(jī)、診斷、治則、方藥的順序，符合初學(xué)者的學(xué)習(xí)思路，如明代薛己的《薛氏醫(yī)案》、孫一奎的《孫氏醫(yī)案》、清代俞昌的《寓意草》、葉天士的《臨證指南醫(yī)案》等。另外，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家與國(guó)醫(yī)大師的臨床經(jīng)驗(yàn)非常豐富，大多已整理出版，也為我們教學(xué)參考提供了大量可選資料。

2　醫(yī)案所用藥味數(shù)要少，盡量選擇有藥膳方的驗(yàn)案

中藥是中醫(yī)專業(yè)學(xué)生未來(lái)為患者治病的有力武器，多數(shù)學(xué)生能認(rèn)識(shí)到學(xué)好《中藥學(xué)》課程的重要性，學(xué)生對(duì)中藥的學(xué)習(xí)不僅充滿好奇，而且也有學(xué)好《中藥學(xué)》課程的決心，總想學(xué)了《中藥學(xué)》之后，就可以在日常生活中為自己或家人開(kāi)點(diǎn)藥試試效果。在講述《中藥學(xué)》時(shí)，學(xué)生可能僅具備《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中醫(yī)診斷學(xué)》的基礎(chǔ)，因此，《中藥學(xué)》課程教學(xué)在醫(yī)案選擇上與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》不同，醫(yī)案選擇的藥味除方中的生姜、大棗、蔥白、龍眼等極常見(jiàn)的藥食兩用藥之外，其他藥物的味數(shù)應(yīng)在6味以下，只有這樣學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)不會(huì)感覺(jué)壓力太大、難以理解，同時(shí)也為以后學(xué)習(xí)《方劑學(xué)》奠定一定基礎(chǔ)。藥膳方所用藥物數(shù)一般較少，更貼近生活實(shí)際，學(xué)習(xí)難度較低，學(xué)生容易理解和掌握，同時(shí)也可增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣。如在講述灶心土?xí)r，下面一則醫(yī)案［2］44可供選擇。

患者，男，50歲，工人。1999年7月14日初診。患者吃生冷食物后約1小時(shí)出現(xiàn)嘔吐清水及痰涎，嘔吐物為食入食物的3倍，為避免嘔吐，三餐以小麥糊為食，歷時(shí)三年，屢治不效，而求治于吳光烈。癥見(jiàn)消瘦、神疲、懶言、舌淡、苔白，脈滑。吳老認(rèn)為此為痰飲內(nèi)停，胃失和降所致，從溫化痰飲、和胃降逆論治，方用生姜60 g（帶皮切片），灶心土60 g（煎湯代水），童子雞1只。每日1劑，連服3劑痊愈。此醫(yī)案中生姜為嘔家之圣藥，也是藥食兩用中藥，已為學(xué)生所熟知，灶心土雖對(duì)于農(nóng)村的學(xué)生來(lái)說(shuō)較為常見(jiàn)，但其應(yīng)用鮮有了解，通過(guò)此醫(yī)案的學(xué)習(xí)，學(xué)生很快掌握了灶心土還具有溫中止嘔的作用，并在日常生活中進(jìn)行應(yīng)用。

同時(shí)，通過(guò)對(duì)藥膳方的學(xué)習(xí)，也激發(fā)學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)查看部分中醫(yī)藥膳的功效與應(yīng)用，甚至在日常生活中嘗試應(yīng)用中醫(yī)藥膳方治療部分癥狀較輕或慢性病患者，進(jìn)一步增強(qiáng)學(xué)生對(duì)中醫(yī)中藥的學(xué)習(xí)興趣與熱情。

3　醫(yī)案中病證應(yīng)選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病

對(duì)于初學(xué)中醫(yī)者來(lái)說(shuō)，對(duì)中醫(yī)病證的認(rèn)識(shí)尚處于粗淺狀態(tài)，對(duì)疑難病證的病因、病機(jī)的剖析還較為困難，因此在醫(yī)案的選擇上應(yīng)選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病，初學(xué)者在日常生活中經(jīng)常有見(jiàn)到、聽(tīng)到或曾經(jīng)患過(guò)的病證，如感冒、咳嗽、頭痛、便秘、胃脘痛、風(fēng)濕、嘔吐、泄瀉、痛經(jīng)等，使初學(xué)者更快、更有興趣地接受與理解。感冒發(fā)熱、頭痛、咳嗽常同時(shí)并見(jiàn)，而治療感冒發(fā)熱多選用解表藥、清熱藥，頭痛多選用解表藥和活血化瘀藥以及祛風(fēng)濕藥的部分藥物來(lái)進(jìn)行治療，咳嗽多選用止咳平喘藥治療，止咳平喘藥教材一般放在較后面介紹，這時(shí)在選擇醫(yī)案時(shí)可選擇包括發(fā)熱、頭痛、咳嗽三種癥狀同時(shí)并見(jiàn)或咳嗽兼有頭痛或發(fā)熱的醫(yī)案來(lái)學(xué)習(xí)，不僅使學(xué)生了解止咳平喘藥的功效與應(yīng)用，而且也明確了止咳平喘藥在感冒咳嗽的早期不宜應(yīng)用，否則導(dǎo)致病情加重的不良后果。另外要提醒學(xué)生在治療疾病時(shí)不能見(jiàn)頭痛就止痛，見(jiàn)咳嗽就止咳，而是要通過(guò)辨證之后確定治療方法與用藥。如在講述化痰止咳平喘藥時(shí)可與學(xué)生分享下面一則案例［2］6。

患者，男，25歲，農(nóng)民，2002年3月20日初診?；颊呖人?、發(fā)熱、惡寒10天，經(jīng)本村醫(yī)生治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，求治于吳老，見(jiàn)惡寒發(fā)熱，咳嗽夜間甚，咳吐清稀泡沫痰，胸脅滿悶，口苦咽干，舌苔微黃，脈弦。X線透視:兩肺紋理增粗。西醫(yī)診斷為支氣管炎。在此案例中發(fā)熱與咳嗽并見(jiàn)，為外感風(fēng)熱，三焦郁火彌漫肺胃所致，法當(dāng)清宣肺熱、泄肺降氣止咳，方用小柴胡湯加味:柴胡12 g，黃芩9 g，杏仁9 g，半夏9 g，生姜3片，大棗9枚，黨參9 g，桔梗9 g，川貝母6 g，甘草6 g。水煎服，每日1劑，連服9劑治愈。方中應(yīng)用柴胡、黃芩清泄肺熱，杏仁、半夏、桔梗、川貝母、生姜化痰止咳平喘，同時(shí)避免泄之太過(guò)，加大棗、黨參、甘草補(bǔ)脾肺之氣。全方以降為主，降中有升，使肺之宣發(fā)肅降恢復(fù)正常。在講述化痰止咳平喘藥之后講述這一醫(yī)案不僅讓學(xué)生了解到化痰止咳平喘藥可治療哪些病證，而且也幫助學(xué)生復(fù)習(xí)解表藥柴胡、生姜以及清熱藥黃芩的功效與應(yīng)用，預(yù)習(xí)補(bǔ)虛藥大棗、黨參、甘草，為以后學(xué)習(xí)補(bǔ)虛藥奠定一定基礎(chǔ)。在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中可以將這樣的案例制作成動(dòng)畫(huà)的形式，讓學(xué)習(xí)者的印象更深刻。

4　醫(yī)案數(shù)不能過(guò)多，且須安排得當(dāng)

以每一章節(jié)3～5個(gè)醫(yī)案為度，醫(yī)案主要是幫助學(xué)生理解記憶中藥的功效、應(yīng)用，少量采用可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，自主查閱相關(guān)醫(yī)案學(xué)習(xí)，如采用過(guò)多可能會(huì)使部分學(xué)生感到壓力過(guò)大。某藥在醫(yī)案所用方中為君藥可放在講述此藥物之前，作為導(dǎo)入來(lái)講，通過(guò)講醫(yī)案，導(dǎo)入要講的藥物；也可在講此藥物的臨床應(yīng)用之后介紹醫(yī)案，通過(guò)醫(yī)案的導(dǎo)入或插入，使學(xué)生了解到該藥物在此醫(yī)案中的關(guān)鍵作用；如所選方劑中有幾味中藥均在同一章節(jié)可在此章學(xué)習(xí)后期來(lái)介紹，通過(guò)此醫(yī)案的學(xué)習(xí)，可以了解該章藥物的共同功效與臨床應(yīng)用，使學(xué)生對(duì)該章藥物的功效、應(yīng)用有很清晰的概念。如孫一奎的《孫氏醫(yī)案》有一則案例:張一尹近川翁，始以內(nèi)傷外感，過(guò)服發(fā)散消導(dǎo)之劑，致胃脘當(dāng)心疼痛，六脈皆虛弦而弱，此法當(dāng)補(bǔ)而斂也。方用酒炒白芍五錢，炙甘草三錢，香附一錢，桂枝一錢半，大棗三枚，飴糖一合，煎服1劑而痊愈［3］。此醫(yī)案可在講述白芍的應(yīng)用之后進(jìn)行介紹，既可以加深對(duì)白芍、炙甘草、大棗、飴糖等甘味藥緩急止痛作用的印象，又可溫習(xí)桂枝、香附的功效和應(yīng)用。另外，在講述此案例時(shí)可向?qū)W生提問(wèn):“早在公元五世紀(jì)成書(shū)的《雷公炮制論》中就有‘心痛欲死，速覓延胡'，就是說(shuō)延胡索是治療胃痛的良藥，為何孫氏沒(méi)有選擇延胡索，而選擇白芍、炙甘草等藥？”這樣的問(wèn)題留給學(xué)生在課后思考，促使學(xué)生查閱資料，增加學(xué)習(xí)動(dòng)力。可以學(xué)習(xí)的醫(yī)案很多，但個(gè)人的精力有限，為提高對(duì)典型驗(yàn)案的學(xué)習(xí)效率，在網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)的支持下，學(xué)生與老師都可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上傳個(gè)人收集的典型醫(yī)案，學(xué)生積極參與到討論中并提出個(gè)人觀點(diǎn)，大家共同探討該驗(yàn)案用藥選擇的合理性與否，學(xué)習(xí)效率與興趣均會(huì)明顯提高。

5　教師注意講課語(yǔ)氣，多媒體制作盡量與醫(yī)案場(chǎng)景相符

就現(xiàn)狀而言，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)還不能或很少象課堂教學(xué)那樣，師生可以通過(guò)眼神、肢體、問(wèn)答等進(jìn)行實(shí)時(shí)互動(dòng)，學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)時(shí)容易造成頭腦僵化或反應(yīng)遲鈍，導(dǎo)致打瞌睡或注意力分散。因此，對(duì)講課教師的語(yǔ)言要求較高，在講述案例時(shí)要特別注意講述的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)以及多媒體動(dòng)畫(huà)效果，通過(guò)語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、多媒體動(dòng)畫(huà)為學(xué)習(xí)者展示患者就診的場(chǎng)景。另外，多媒體在制作時(shí)可以插入相應(yīng)的真實(shí)患者（或模擬患者）就醫(yī)時(shí)的動(dòng)畫(huà)或視頻，并附文字說(shuō)明，這樣學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)不會(huì)感到枯燥，更能激發(fā)初學(xué)者對(duì)中醫(yī)治病奧妙的探索。

總之，通過(guò)醫(yī)案來(lái)學(xué)習(xí)中藥，不僅增加學(xué)習(xí)中藥學(xué)的興趣，也更深刻地認(rèn)識(shí)到學(xué)好中藥的重要性，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，自覺(jué)主動(dòng)地在網(wǎng)上查閱中醫(yī)相關(guān)臨床報(bào)道和觀看中藥學(xué)教學(xué)視頻。醫(yī)案學(xué)習(xí)法改變低年級(jí)學(xué)生單純對(duì)中藥學(xué)理論的背誦與記憶，而對(duì)實(shí)踐中如何應(yīng)用中藥卻知之甚少的現(xiàn)狀。學(xué)生也可以采用合作自主的學(xué)習(xí)方式，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)討論某中藥在醫(yī)案中的作用，以及與其它中藥之間的配伍關(guān)系，為以后學(xué)習(xí)《方劑學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等中醫(yī)臨床課程奠定一定基礎(chǔ)。

［1］陶廣正，高春媛.古今名醫(yī)醫(yī)案選評(píng)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999.

［2］吳盛榮.吳光烈驗(yàn)案精選［M］.北京:學(xué)苑出版社，2009.

［3］韓學(xué)杰，張印生.孫一奎醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:757.

（編輯湯敏華）

R28；G642.4

B

2095-4441（2015）04-0122-03

2015-09-17

安徽中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)教改研究項(xiàng)目（編號(hào):2013xjzc001）；教育部高等學(xué)校本科專業(yè)綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目（編號(hào): ZG0228）；安徽省高等學(xué)校省級(jí)教學(xué)研究項(xiàng)目（編號(hào):2014jyxm197）；安徽省質(zhì)量工程項(xiàng)目（編號(hào):2014gxk049）

王玉鳳（1974-），女，河南輝縣市人，碩士，副教授，研究方向:中藥學(xué)，中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)