萬古霉素聯(lián)合阿米卡星鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)感染臨床分析

郝 建，郝 華，孫向東，何先弟

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科最為嚴重的并發(fā)癥之一，多見于開放性顱腦損傷的患者，可出現(xiàn)腦炎，腦膜炎，腦膿腫等病理學改變，其致死率較高，治療存在一定的難度，且一些患者即使搶救成功，還可能會存在后遺癥。我院ICU2004年3月－2011年8月采用鞘內(nèi)注射抗生素治療重度顱腦損傷后并發(fā)顱內(nèi)感染30 例患者，并與同期單純采用靜脈應用抗生素治療重度顱腦損傷后合并顱內(nèi)感染30 例患者療效進行比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料60 例重度顱腦損傷繼發(fā)顱內(nèi)感染病例，隨機分為:觀察組(鞘內(nèi)注射抗生素組)30 例，其中男19例，女11 例，年齡19～58 歲，平均年齡38.2 歲;對照組(全身應用抗生素組)30 例，其中男17 例，女13 例，年齡22～64 歲，平均年齡39.5 歲。

1.2 入選標準 全部病例的格拉斯哥昏迷評分法(GCS)標準均在8 分以下，均為重度顱腦損傷病人。均符合外科顱內(nèi)感染的診斷標準(Harrison 標準)［1］:(1)臨床表現(xiàn):高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征(+)。(2)腦脊液(CSF)常規(guī)+生化檢查示:白細胞計數(shù)＞1180 ×106/L，葡萄糖定量＜1.9 mmol/L，蛋白質(zhì)定量＞2 200 mg/L。(3)腦脊液或顱內(nèi)腦室引流管頭端細菌培養(yǎng)陽性。

1.3 治療方法 觀察組:根據(jù)患者腦脊液及血細菌培養(yǎng)+藥物敏感檢查結(jié)果，選用萬古霉素(美國禮來公司穩(wěn)可信)+阿米卡星(齊魯制藥)抗生素和地塞米松(天津金耀藥業(yè))進行鞘內(nèi)注射。常規(guī)無菌操作，常規(guī)行腰椎穿刺術(shù)，穿刺成功時接測壓表，讓患者雙腿伸直，記錄腦脊液壓力，注意應緩慢放出腦脊液，并用無菌試管留取腦脊液標本2～4 ml，送化驗室檢查腦脊液常規(guī)+生化，并作細菌培養(yǎng)+藥敏。緩慢放腦脊液到每分鐘30 滴時，用無菌生理鹽水少量多次反復沖洗，可達到置換及引流腦脊液的目的。每次注入置換液約5～10 ml，當膿性腦脊液清亮，腦脊液壓力降至100 mmH2O 左右時，應用生理鹽水加入地塞米松2～3 mg 阿米卡星20 mg 及萬古霉素5 mg 共約10 ml 緩慢注入椎管后拔出穿刺針。在此操作前應盡可能引流出多的腦脊液，在一般情況下注入的置換液總量應小于引流液總量，置換液量在50～200 ml。做腦脊液置換注射時應緩慢。術(shù)畢時，插入穿刺針芯，拔出穿刺套管針，穿刺點碘伏消毒之，用無菌紗布覆蓋，囑患者去枕平臥4～6 h，鞘內(nèi)注藥qd。對照組:予以萬古霉素500 mg 靜脈滴注，q 8h，阿米卡星0.2～0.4 g 靜脈滴注，qd。

1.4 療效標準(1)體溫基本降至正常，患者感染癥狀及體征緩解。(2)腦脊液外觀變清亮，其生化與常規(guī)檢查接近于正常。(3)腦脊液細菌培養(yǎng)72 h 后無細菌生長。(4)血常規(guī)白細胞計數(shù)正常。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0 對本研究中的數(shù)據(jù)進行分析。2 組間有效率比較用χ2檢驗，療程比較應用t檢驗，P＜0.05 為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 有效例數(shù):觀察組28 例，對照組17 例;無效例數(shù):觀察組2 例，對照組13 例;2 組比較差異有顯著性(χ2=8.889，P＜0.05)。

2.2 2組治療時間比較 2 組平均治療時間:觀察組(13.6 ±3.5)d，對照組(20.2 ±4.5)d，2 組比較，差異有顯著性(t =－6.341，P＜0.05)。

3 討論

顱內(nèi)感染又稱之為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)感染，是由細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原微生物感染引起的CNS 疾病，是腦外科常見并發(fā)癥之一，以開放性顱腦損傷的患者多見，嚴重影響患者的預后，并可致殘，致死［2］。醫(yī)院CNS 感染常見的原因有:開放性顱腦損傷如腦脊液漏，腦外科手術(shù)，開放性顱腦外傷等;機體免疫力低下;全身性感染;應用廣譜抗生素的長期使用以及濫用抗生素等等［3］。另外，血－腦脊液屏障的存在使得抗菌藥物到達腦組織或CSF 能力不同，制約了全身應用抗菌藥物的作用。雖然美國FDA 目前已不再推薦局部給藥，但局部給藥仍是許多難治性或耐藥菌所致顱內(nèi)感染的種給藥方式。目前對于顱內(nèi)感染的患者全身應用抗生素治療效果不好的原因有［4］:(1)顱內(nèi)感染的病原微生物對抗生素耐藥。(2)由于血腦屏障的存在，致使藥物在腦脊液中無法達到有效的治療濃度。(3)口服或靜脈應用抑菌藥物治療顱內(nèi)感染效果差。有人［5］認為當抗生素在腦脊液中濃度達到有效殺菌濃度10 倍以上時，抗菌效果好，然而通過臨床的觀察大部分抗菌藥物靜脈用藥很難能達到上述藥物濃度，而通過腦室注入抗生素，對腦組織來講是一種有創(chuàng)操作，有可能損傷腦神經(jīng)，而通過腰椎穿刺直接注入抗菌藥物既可減少臨床用藥的劑量，減少不良反應的發(fā)生，又可使患者治療療程縮短，治療費用節(jié)省不少。

鞘內(nèi)注射有以下優(yōu)點［6］:(1)通過腰椎穿刺注入抗生素治療，直接到達蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)揮抗菌作用。(2)在鞘內(nèi)注射藥物前，予以等量生理鹽水做腦脊液置換，可減輕感染。鞘內(nèi)注射抗生素失敗的原因有腦脊液單向流動使進入腦室的藥物不足和持續(xù)存在的腦室系統(tǒng)感染。本觀察組腦脊液培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染占70% 以上，與文獻報道的基本相符［7］，采用腰穿腦脊液置換+鞘內(nèi)注射抗生素萬古霉素+阿米卡星，即可減輕藥物對組織的局部刺激作用，又可減少穿刺后軟組織的粘連，同時腦脊液放液+等量置管方法可清除感染性腦脊液，又可解決腦脊液單向流動藥物不易到達腦室的缺點，同時腦脊液置換可降低顱內(nèi)壓，減輕患者頭痛，發(fā)熱等癥狀，減輕患者痛苦。

萬古霉素屬于糖肽類大分子物質(zhì)，臨床上主要用于葡萄球菌包括耐青霉素和新青霉素株，難辨梭狀芽孢桿菌等所致的各種感染。萬古霉素不易通過血腦屏障，僅在腦膜炎癥時通透性可增加。目前臨床上用該藥抗顱內(nèi)MARS 感染就是基于此原因。阿米卡星為抗菌譜廣的氨基糖甙類抗生素，對革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌作用強，可用于治療需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴重感染，阿米卡星與萬古霉素聯(lián)合應用治療顱內(nèi)感染的細菌均可覆蓋。而地塞米松有抗炎，抑制免疫，穩(wěn)定溶酶體膜，降低細胞通透性，減輕細胞水腫作用，鞘內(nèi)注射地塞米松可防止感染導致的腦室系統(tǒng)的粘連堵塞，減輕腦水腫。通過比較我們發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)注射組有效率明顯高于靜脈用藥組(P＜0.05)，且治療時間明顯短于靜脈用藥組(P＜0.05)。鞘內(nèi)注射組未見不良反應，而靜脈用藥組病人有2 例出現(xiàn)紅人綜合征(予以減慢滴速及抗組胺藥物應用后癥狀緩解)，1 例出現(xiàn)腎功能不全。

綜上分析，通過腦脊液置換并鞘內(nèi)注射萬古霉素+阿米卡星+地塞米松方法治療顱內(nèi)葡萄球菌感染療效肯定，治療時間短，毒副作用少，操作方便簡單，是臨床上治療顱內(nèi)感染值得推廣的方法。

［1］周 強，邢 儉，任 銘，等.萬古霉素腦室內(nèi)灌注治療兒童腦室感染［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(9):838-839.

［2］曹艷華，黃李平.影響恢復期顱腦損傷患者預后的相關(guān)因素分析［J］.當代醫(yī)學，2013，19(30):24-25.

［3］中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會，中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會.神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應用專家共識(2012)［J］.中華醫(yī)學雜志，2013，93(5):322-329.

［4］王正銳，高永清，李 平.全身及鞘內(nèi)注射抗生素治療顱腦損傷后顱內(nèi)感染臨床研究［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5(21):58-59.

［5］郭 偉，向 進，王莉莉，等.鞘內(nèi)階梯濃度注射萬古霉素治療顱內(nèi)葡萄球菌感染［J］.實用醫(yī)學雜志，2008，23(24):3933-3935.

［6］孫 輝，馬 駿.鞘內(nèi)注射阿米卡星及地塞米松治療開顱術(shù)后顱內(nèi)感染21 例［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2003，28(3):241-242.

［7］賴曉全，向玉燕.老年神經(jīng)外科術(shù)后手術(shù)部位感染的調(diào)查與分析［J］.實用老年醫(yī)學，2005，19(1):32-34.