克氏針內(nèi)固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的護(hù)理體會

蔣媛敏，唐春艷

（興安界首中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣西 興安 541306）

肱骨髁上骨折是兒童常見的骨折，GartlandⅢ型骨折不穩(wěn)定，需手術(shù)治療。2010年1月~2012年6月，我院采用閉合復(fù)位內(nèi)外側(cè)3枚克氏針經(jīng)皮交叉固定治療195例GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折，并予精心護(hù)理，臨床效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例195例，男134例，女61例；年齡2~14歲，平均7.3歲。伸直型184例，屈曲型11例；尺偏型92例，中間型48例，橈偏型55例；均為閉合性骨折。合并癥：橈神經(jīng)損傷4例，正中神經(jīng)損傷4例，同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折10例，同側(cè)尺橈骨干開放性骨折1例，同側(cè)肱骨外科頸及尺骨鷹嘴骨折1例。術(shù)前橈動脈搏動消失2例。受傷原因多為摔跌傷，少部分為墜落傷，傷后就診時間1 h~3 d。

1.2 治療方法 采用基礎(chǔ)麻醉加臂叢阻滯麻醉，患者仰臥位，手法糾正骨折重疊及移位。C臂透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，先采用外側(cè)平行穿針法或外側(cè)交叉穿針法在外髁經(jīng)皮置入2枚克氏針，再伸直肘關(guān)節(jié)到50°，在內(nèi)上髁稍前方與肱骨干成40°經(jīng)皮置入1枚克氏針，所有克氏針均穿過骨折線并鉆過對側(cè)皮質(zhì)，針尾折彎剪短留于體外。術(shù)后長臂石膏托固定于肘關(guān)節(jié)伸直70°、前臂輕度旋前位，3周后拆除石膏托行傷肢功能鍛煉，4~6周后X線片確定骨折愈合后拔除克氏針。

1.3 結(jié)果 195例均獲得隨訪，時間10~45個月，平均26個月。骨折于術(shù)后4~6周愈合，平均愈合時間4.5周。無內(nèi)固定松動和骨折再移位。2例術(shù)前橈動脈搏動消失的患兒經(jīng)術(shù)中骨折復(fù)位后均很快恢復(fù)，無前臂骨間膜間隔室綜合征發(fā)生。合并正中神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷的均未探查，術(shù)后1~3個月完全恢復(fù)。出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷2例，次日拔針后癥狀減輕，經(jīng)藥物營養(yǎng)神經(jīng)治療2個月后癥狀消失。出現(xiàn)肘內(nèi)出翻畸形截骨矯形1例；出現(xiàn)肘部前側(cè)局限性骨化4例，3個月后骨化有吸收。按Flynn［1］標(biāo)準(zhǔn)：本組優(yōu)180例，良8例，一般6例，差1例，優(yōu)良率達(dá)96.4%。

2 護(hù)理體會

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 觀察并處理神經(jīng)血管損傷 肱動脈和尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)在肱骨髁部肘前側(cè)通過，GartlandⅢ型骨折移位明顯，近斷端常向前移位穿過肱二頭肌，可直接損傷血管、神經(jīng)。因此入院時應(yīng)詳細(xì)檢查患肢的橈動脈搏動、末梢血運(yùn)、感覺及肢體手指的活動。肱動脈損傷早期癥狀為橈動脈搏動減弱或消失，手指發(fā)紺、發(fā)涼、麻木，早期被動伸直手指時出現(xiàn)劇烈的疼痛。尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“爪形指”畸形，環(huán)、小指皮膚感覺麻木。橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“垂腕、垂指”畸形，虎口區(qū)皮膚感覺麻木。骨間掌側(cè)神經(jīng)損傷表現(xiàn)為食指末節(jié)不能屈曲，感覺麻木。雖然血管、神經(jīng)損傷多為挫壓傷，斷裂傷極少發(fā)生，但也應(yīng)該密切觀察，如發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)生進(jìn)一步處理，如減少屈肘度數(shù)，通過急診手術(shù)可解除骨折端對血管、神經(jīng)的壓迫等。本組病例均未切開探查血管神經(jīng)。

2.1.2 預(yù)防骨筋膜間隔區(qū)綜合征 GartlandⅢ型骨折復(fù)位后肘關(guān)節(jié)屈曲超過120°斷端才穩(wěn)定，但不利于前臂血液循環(huán)，導(dǎo)致肘部、前臂腫脹明顯，易發(fā)生骨筋膜間隔區(qū)綜合征，甚至導(dǎo)致Volkman攣縮［2］。閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定是GartlandⅢ型骨折首選的治療方案［3］，故術(shù)前不必過度屈肘位石膏托固定，應(yīng)置于半伸直位，有利于靜脈回流。應(yīng)密切觀察石膏邊緣皮膚軟組織有無腫脹、壓迫，外固定是否過緊，必要時解下石膏托重新包扎。囑患兒主動行腕、手部鍛煉，如用力握拳、伸指等促使前臂肌肉收縮，促進(jìn)血液向心回流，有利于傷肢消腫。靜滴注射用七葉皂苷鈉等利水藥物也有助于減輕腫脹。如發(fā)現(xiàn)傷肢腫脹明顯，張力高，同時患兒有劇烈的疼痛，特別是手指背伸疼痛，手部皮溫低，末梢血管充盈慢，血循環(huán)不良時，應(yīng)考慮為骨筋膜間隔區(qū)綜合征，需立即匯報(bào)醫(yī)師處理，必要時行切開減張。

2.1.3 心理護(hù)理 肱骨髁上骨折常見于3~10歲的兒童，以5~7歲男孩最多見［4］。該年齡段正是患兒活潑好動時期，骨折造成患兒形體的變化，功能的障礙，活動受限，使多數(shù)患兒會處于恐懼、憤怒、焦慮、抑郁、孤獨(dú)等狀態(tài)，這樣的負(fù)面情緒會影響疾病的康復(fù)［5］。針對兒童特殊的心理，護(hù)士要全面了解患兒的生活環(huán)境、習(xí)慣愛好，與患兒進(jìn)行良好的溝通，多予表揚(yáng)和鼓勵，減輕患兒的負(fù)性情緒，取得患兒的信任和配合。病房環(huán)境布置要溫馨，如使用有卡通圖案的被套枕套，電視播放少兒頻道，消除患兒的陌生和焦慮感。患兒及家屬對手術(shù)常有擔(dān)心、懼怕感，護(hù)士應(yīng)該熱情、親切介紹本院的治療特色，結(jié)合以往典型成功病例，若有條件可請已經(jīng)施行手術(shù)的患兒現(xiàn)身說法，并耐心、細(xì)致講解手術(shù)的目的、方式、并發(fā)癥、后遺癥及注意事項(xiàng)等，使患兒及家屬解除思想的焦慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以能夠積極地配合治療和護(hù)理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 痛疼護(hù)理 術(shù)后往往存在不同程度的痛疼，應(yīng)告知患兒和家屬痛疼的相關(guān)知識，消除對痛疼的恐懼和無助感，把患兒的注意力從痛疼轉(zhuǎn)移到感興趣的娛樂、游戲中，可忽視痛疼感覺，提高對痛疼的耐受力。早期傷肢予石膏托妥善外固定，也可防止活動不當(dāng)引起的疼痛。協(xié)助患兒采用舒適的體位，更換體位時要妥善保護(hù)患肢，避免過度牽拉或者轉(zhuǎn)動，及減輕被褥對患肢的直接壓迫而引起痛疼。在進(jìn)行檢查及治療時應(yīng)動作輕柔，減少不良刺激。對于痛疼難忍者，應(yīng)給予藥物鎮(zhèn)痛治療。

2.2.2 傷肢及克氏針護(hù)理 閉合復(fù)位以克氏針內(nèi)固定術(shù)后骨折斷端已經(jīng)得到一定的穩(wěn)定性，應(yīng)予肘關(guān)節(jié)半伸直位石膏托外固定以利于靜脈回流、傷肢消腫。觀察患肢腫脹、功能、顏色、橈動脈搏動及患兒的感覺，及時調(diào)整石膏托的松緊度，避免石膏托過緊造成肢體血循環(huán)障礙，傷肢消腫石膏松動后要及時更換。臥床時用軟枕墊高患肢，能促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹［6］?？耸厢樶樜擦粲隗w外，應(yīng)重視針尾的護(hù)理，換藥時觀察針尾外露長度，有無松動，消毒后予厚敷料保護(hù)。向患兒及家屬解釋針尾護(hù)理不當(dāng)可能帶來的危害，囑其不要擅自松解石膏外固定及弄濕敷料。

2.2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后患兒懼怕疼痛，不能自主活動，可出現(xiàn)食欲不振，甚至拒食。護(hù)理人員應(yīng)與患兒家屬共同研究、制定食譜，在飲食花樣調(diào)配上多下功夫，做到營養(yǎng)豐富，色、香、味俱全，以提高食欲。早期應(yīng)予清淡易消化的食物，保證高蛋白、低脂肪、高鈣質(zhì)，如粥、面條、牛奶、紫菜湯等。術(shù)后數(shù)天患兒全身癥狀大多已消失，飲食可與日常相當(dāng)，選用多品種、富有營養(yǎng)的飲食即可。但要注意慎用對消化道、呼吸道有不良刺激的辛辣之品。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

2.2.4.1 醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷 兒童肱骨髁上骨折內(nèi)側(cè)閉合穿針可發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷［7］。如患兒麻醉過后出現(xiàn)患肢環(huán)、小指皮膚感覺麻木，“爪形指”畸形，應(yīng)考慮為醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。本組2例出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，考慮為進(jìn)針點(diǎn)偏后，導(dǎo)致尺神經(jīng)溝狹窄所致。因內(nèi)外側(cè)3針交叉固定穩(wěn)定、可靠，拔除內(nèi)側(cè)克氏針后骨折斷端仍能保持力學(xué)穩(wěn)定，因此予拔除內(nèi)側(cè)克氏針，并予藥物營養(yǎng)神經(jīng)治療，均獲得恢復(fù)。

2.2.4.2 骨化性肌炎 GartlandⅢ型骨折閉合復(fù)位困難，反復(fù)復(fù)位會加重軟組織損傷，導(dǎo)致傷肢腫脹明顯，易發(fā)生肘部骨化性肌炎，本組4例出現(xiàn)肘部前側(cè)局限性骨化，考慮與多次復(fù)位有關(guān)。術(shù)后3周拆除石膏托行傷肢功能鍛煉，應(yīng)該以患兒主動屈伸肘關(guān)節(jié)活動為主，避免人為暴力屈伸，因?yàn)樯熘毙碗殴趋辽瞎钦?，銳利的骨折近斷端移位后常將肱肌、肱二頭肌割傷，愈合時形成疤痕組織影響肘關(guān)節(jié)屈伸，待其軟化后肘關(guān)節(jié)功能才完全恢復(fù)，早期功能鍛煉時應(yīng)避免外力強(qiáng)行牽拉，否則易造成患肘軟組織再損傷和骨化性肌炎［8］。

2.2.4.3 肘內(nèi)翻畸形 肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生系整復(fù)不良及固定不穩(wěn)所致，預(yù)防的關(guān)鍵是原始移位特別是尺偏尺傾是否矯正及能否維持復(fù)位的穩(wěn)定性。骨折復(fù)位時需遵循橈側(cè)嵌插尺側(cè)分離，尺偏型矯枉過正成輕度橈偏，橈偏型不矯枉過正的原則。手術(shù)前應(yīng)該著重向家屬說明肘內(nèi)翻畸形發(fā)生的原因及治療，強(qiáng)調(diào)尺偏型骨折發(fā)生肘內(nèi)翻畸形幾率高，以取得家屬的理解。一旦發(fā)生肘內(nèi)翻畸形應(yīng)密切觀察，畸形不再加重半年即可行截骨術(shù)矯形治療。

2.2.5 功能鍛煉 功能鍛煉是骨折治療的基本原則，必須通過早期、及時、正確的功能鍛煉，才能使傷肢功能恢復(fù)良好。護(hù)士應(yīng)該向患兒及家屬說明功能鍛煉的重要性，并耐心地講解、示范。兒童肱骨髁上骨折克氏針內(nèi)固定為有限內(nèi)固定，故術(shù)后2周內(nèi)予維持石膏托外固定，此時活動以患肢肩、腕關(guān)節(jié)及手指的自主活動為主，如自主握拳、伸手指、肌肉靜止性收縮肩關(guān)節(jié)的提肩活動等，或利用圓球等小玩具訓(xùn)練手指的實(shí)體感，提高辨別能力。術(shù)后2周可更換支具外固定，可每日間斷拆除支具，適當(dāng)行肘關(guān)節(jié)自主屈伸活動及前臂旋轉(zhuǎn)活動，可3~5次/日，10~20次/分，但動作應(yīng)輕柔，避免活動幅度過大，以患兒感到輕微的疼痛為宜。術(shù)后3周可拆除支具，傷肢以前臂吊帶懸吊保護(hù)，逐漸加大肘關(guān)節(jié)的活動度，強(qiáng)調(diào)以自主活動為主，避免急于求成而被動強(qiáng)力扳拉肘關(guān)節(jié)而造成新的損傷。

3 出院指導(dǎo)

術(shù)后3~5天傷肢腫脹、疼痛減輕即可出院。向患兒及家屬說明應(yīng)該維持石膏托或支具外固定，保持干潔，保護(hù)針尾處不受觸碰、污染，在日常生活中如敷料弄濕、弄臟應(yīng)即刻來院換藥。傷肢消腫后外固定將變松動，需及時更換。兒童好動，易造成針尾處皮膚磨損，一旦患兒出現(xiàn)針尾處疼痛、有異味應(yīng)引起注意，并及時到醫(yī)院處理。向患兒及家屬講解術(shù)后肢體功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)正確的功能鍛煉，拆除外固定行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉應(yīng)以主動鍛煉為主，嚴(yán)禁粗暴的被動活動，以防再損傷。骨折愈合去除克氏針后，可結(jié)合我院自行研制的外洗中藥“逍遙舒筋散”熏洗肘關(guān)節(jié)，并行屈伸活動，能有效縮短功能恢復(fù)時間，提高效果。

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