急性上消化道出血的治療新進(jìn)展

覃桂聰

（南寧市第八人民醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

急性上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化器官病變導(dǎo)致的急性出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血也屬這一范疇［1］。該病是臨床最常見的一種內(nèi)科急癥，發(fā)病率為50～100/10萬，病死率為8%~13.7%。嘔血和便血是其主要臨床表現(xiàn)，或者胃鏡下見胃內(nèi)血性液體。由于現(xiàn)代臨床診療技術(shù)的進(jìn)步，本病的病死率已經(jīng)控制在10%以下，較前明顯下降。但是本病的病情十分兇險(xiǎn)，因此在治療上必須按一定的程序及步驟來嚴(yán)格處理，在臨床上除了運(yùn)用內(nèi)科藥物保守治療方法的搶救措施外，還可根據(jù)疾病和患者的實(shí)際情況，適當(dāng)聯(lián)合采用外科手術(shù)、消化內(nèi)鏡下止血、三腔二囊管壓迫止血法等治療手段。現(xiàn)將本病的治療新進(jìn)展綜述如下。

1 藥物治療

1.1 食管胃底靜脈曲張出血的藥物治療進(jìn)展 約60%肝硬化門脈高壓導(dǎo)致的上消化道出血原因是食管胃底靜脈曲張破裂［2］。目前，藥物治療仍作為處理食管胃底靜脈曲張出血的一線選擇，因其有方便易行、迅速完成、不良反應(yīng)少、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。臨床上應(yīng)盡早給予血管活性藥物及垂體后葉素，通過降低門脈血流量，降低門脈壓而止血。①血管加壓素及其衍生物：其通過收縮患者內(nèi)臟血管，以減少內(nèi)臟血流量來降低肝門靜脈的壓力而達(dá)到止血目的。止血率為40%~90%。雖然不良反應(yīng)較多，如血壓升高、心絞痛等，但其目前仍是治療食管靜脈曲張出血的首選藥。②血管收縮劑：通過收縮血管減少血流，以收縮食管肌層，因而能緩解食管胃底靜脈曲張出血的發(fā)生及惡化。李小云等［3］報(bào)道血管收縮劑在食管胃底靜脈曲張出血的治療中，可以減少門靜脈血流量達(dá)35%~50%，降低門靜脈壓力達(dá)23%~36%，從而能夠達(dá)到64%~90%的止血率。③生長(zhǎng)抑素：能夠選擇性降低內(nèi)臟有效循環(huán)血流量，導(dǎo)致門靜脈壓力的降低，作為胃腸道激素，其優(yōu)點(diǎn)除了能改善微循環(huán)以促進(jìn)損傷組織黏膜的修復(fù)，利于永久性的止血外，還對(duì)全身血壓無明顯影響。閔萬蒼等［4］報(bào)道對(duì)食管胃底靜脈曲張出血患者進(jìn)行了血管收縮劑以及生長(zhǎng)抑素的臨床分組治療，結(jié)果表明兩種藥物在此類患者止血率方面較為相近。但在并發(fā)癥方面，發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素引發(fā)的并發(fā)癥顯著少于血管收縮劑。④鈣通道阻滯劑：其通過阻止鈣離子由細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞，減少血管收縮，降低門靜脈阻力而止血。近年來，有許婉芬［5］對(duì)漢防己甲素及硝苯啶兩種藥物進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩種藥物均能減少肝硬化患者門靜脈、脾靜脈、腸系膜上動(dòng)脈的血流量，還能降低門靜脈壓力以及食管曲張靜脈壓力。⑤α-腎上腺素能受體阻滯劑：其不但能阻斷血管平滑肌α1受體，而且能直接舒張血管平滑肌，通過擴(kuò)張門脈血管來降低血管阻力。有文獻(xiàn)報(bào)道通過運(yùn)用α-腎上腺素能受體阻滯劑來治療食管胃底靜脈曲張出血患者，其有效率達(dá)85.1%。而且患者均未出現(xiàn)明顯的副作用。⑥硝基類血管擴(kuò)張劑：硝基類血管擴(kuò)張劑目前已經(jīng)被證實(shí)能有效減少肝內(nèi)側(cè)枝血管的阻力，起到降低門脈壓以及肝靜脈鍥壓的作用。臨床上為提高食管胃底靜脈曲張出血的治療有效率，并降低藥物的副作用，常聯(lián)合應(yīng)用硝基類血管擴(kuò)張劑常與垂體后葉素。⑦其他：如去甲腎上腺素、凝血酶、H2受體阻滯劑等均可用于食管胃底靜脈曲張出血的患者。

1.2 非靜脈曲張性上消化道出血的藥物治療進(jìn)展 消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍等是臨床最為常見非靜脈曲張性上消化道出血的病因。對(duì)于無明顯禁忌證的患者而言，都應(yīng)在24 h內(nèi)行內(nèi)鏡下止血治療。①促胃動(dòng)力藥：胃鏡檢查前使用促胃動(dòng)力藥物利于排空胃內(nèi)積血，使胃鏡下圖像更清晰，提高診斷的準(zhǔn)確性，也能顯著降低胃鏡重查率，且對(duì)住院日數(shù)及手術(shù)率無明顯影響［6］。②質(zhì)子泵抑制劑：該這類藥物抑酸作用強(qiáng)，起效快，持久時(shí)間長(zhǎng)，并且無藥物耐受性。常推薦大劑量使用，能顯著降低再出血率及減少手術(shù)可能。而且內(nèi)鏡檢查前運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑，除了能顯著降低鏡下高危情況外，還可降低內(nèi)鏡下治療的風(fēng)險(xiǎn)［7］。③H2受體阻滯劑：抑酸效果非常有限，很難保證胃內(nèi)pH達(dá)到中性水平。因此一般不推薦常規(guī)使用，只運(yùn)用于低?；颊摺＂苎芑钚运幬锖蜕L(zhǎng)抑素類藥物：兩者均可通過收縮內(nèi)臟血管，而減少內(nèi)臟血流量，同時(shí)能抑制胃酸的分泌，又能保護(hù)胃黏膜，對(duì)于肝硬化上消化道出血及非靜脈曲張性上消化道出血均可運(yùn)用，有較好的療效。⑤凝血因子：凝血酶原復(fù)合物為目前主要使用的凝血因子。還可以補(bǔ)充新鮮凍干血漿。

2 內(nèi)鏡直視下止血

內(nèi)鏡下止血治療因其直接、快速，有其顯著優(yōu)勢(shì)，目前使用的主要方法為：①高頻電凝止血：使用300 Hz高頻電流持續(xù)電凝2 s，再行電凝術(shù)5次后，止血成功率可高達(dá)95%。其劣勢(shì)是有1.8%的穿孔率，且不能對(duì)較大血管使用。劉倩怡等［8］運(yùn)用氬離子凝固術(shù)內(nèi)鏡下治療上消化道大出血121例，總止血成功率達(dá)98.3%，再出血率為1.7%。李艷［9］運(yùn)用金屬夾聯(lián)合高頻電凝法治療上消化道大出血患者137例，119例均成功止血，未能成功止血的18例里有11例是病灶較大的搏動(dòng)性出血，無法運(yùn)用高頻電凝止血。②電灼止血：為單級(jí)電凝靠近但不接觸出血組織，經(jīng)電火花加熱蛋白使其凝固來止血，用于表淺黏膜。③激光光凝止血：在出血灶經(jīng)使用激光照射后，病灶組織吸收光子并將其轉(zhuǎn)化為熱能，使出血血管閉塞而達(dá)到止血目的。其完全止血率達(dá)85%。缺點(diǎn)是不能用于直徑大于1 mm的血管。有報(bào)道運(yùn)用此法治療后有發(fā)生穿孔、潰瘍甚至遲發(fā)性大出血的病例。④微波凝固止血法：一般用30~50 W微波產(chǎn)生器，照射5~30 s，可凝固直徑3~5 mm的組織，在2~4周內(nèi)完成修復(fù)。⑤熱探頭止血法：由空心鋁筒組成熱探頭，一個(gè)陶制軸心周圍纏繞有加熱線圈，與鋁筒互相電絕緣，再在探頭尖端裝熱電偶，用以測(cè)量瞬時(shí)的溫度，通過自控系統(tǒng)調(diào)節(jié)，從而達(dá)到所需的溫度。探頭將出血血管壓住后，供給探頭足夠的熱能，即能將出血的位置及周圍止血。主要用于治療潰瘍大出血。⑥皮圈套扎法：該方法為治療食管靜脈曲張出血安全有效的措施。隨著技術(shù)的成熟，其使用范圍也在擴(kuò)大，目前是內(nèi)鏡下治療非靜脈曲張性上消化道出血的新方法［10］。本法主要用于迪厄拉富瓦?。―ieulafoy病變）。劉德良等［11］一批Dieulafoy病變的出血患者，予該法治療后，成功止血率高達(dá)93.75%，活動(dòng)性出血的止血成功率則高達(dá)100%。還有孫圣斌等［12］報(bào)道運(yùn)用此法治療6例Dieulafoy病并發(fā)出血的患者，全部止血成功。⑦藥物噴灑法：該法主要是經(jīng)內(nèi)鏡中的塑料導(dǎo)管在距病灶1～2 cm的位置噴灑止血?jiǎng)?，如有血塊遮擋出血血管，則經(jīng)沖洗后再行止血。目前臨床常用的止血藥物有去甲腎上腺素、孟氏液、凝血酶及其復(fù)合物等。于民報(bào)道［13］予復(fù)方白芨散混懸液與去甲腎上腺素120例對(duì)照治療活動(dòng)性上消化道出血，結(jié)果治療組止血率高達(dá)90%，顯著高于對(duì)照組的66.67%。郭振霖［14］使用超微大黃粉溶液治療30例上消化道大出血患者，總有效率達(dá)96.67%。還有劉軍彩等［15］報(bào)道內(nèi)鏡下噴灑醫(yī)用生物蛋白膠經(jīng)治療上消化道大出血患者，也取得較好的療效。⑧局部注射藥物法：通過經(jīng)內(nèi)鏡注射針注射硬化劑或止血藥物于病灶內(nèi)來治療本病。邱祖軍［16］予凝血酶經(jīng)內(nèi)鏡下噴灑治療上消化道大出血患者32例，其有效率達(dá)96.8%。還有張?zhí)m鳳等［17］報(bào)道予去甲腎上腺素經(jīng)內(nèi)鏡下注射或噴灑治療，其止血成功率達(dá)95.9%，再出血率低于4.1%。⑨內(nèi)鏡注射套扎聯(lián)合療法：主要運(yùn)用于動(dòng)脈灶性出血，其治療胃息肉切除后殘蒂動(dòng)脈出血的療效也較為肯定［18］。劉凱華等［18］應(yīng)用內(nèi)鏡注套扎聯(lián)合療法治療的31例動(dòng)脈灶性出血的患者，止血成功率達(dá)70.97%。⑩金屬止血夾止血法：在內(nèi)鏡直視下使用金屬止血夾夾住出血血管進(jìn)行止血，其夾子與操作部解體后仍能鉗住出血血管，數(shù)日后夾子會(huì)隨著傷口的血凝塊形成、愈合而自行脫落，并隨糞便排出體外。其主要針對(duì)于直徑小于3 mm的血管和局灶性出血。因此，其對(duì)小動(dòng)脈的出血治療效果比其他方法更好［19］。廖喜忠等［20］應(yīng)用該法治療25例Dieulafoy病出血患者，止血有效率高達(dá)96%。張秋瓚等［21］應(yīng)用內(nèi)鏡下止血夾治療急性非靜脈曲張性消化道出血79例，即時(shí)止血率達(dá)97.47%，1周內(nèi)再出血率為3.80%。還有胡炳德等［22］對(duì)68例患者運(yùn)用金屬夾治療，止血總有效率達(dá)97.06%，且無其他并發(fā)癥發(fā)生。姚健等［23］在內(nèi)鏡下使用金屬止血夾止血法聯(lián)合注射藥物治療急性上消化道出血36例，止血成功率高達(dá)100%。

3 選擇性血管造影介入療法

選擇性血管造影介入療法是近年來逐漸使用的消化道出血診斷及治療方法。經(jīng)TIPS和DIPS建立肝內(nèi)門腔靜脈分流道的患者，止血率最高可達(dá)到92%，而其余介入治療消化道出血的有效率最高也可達(dá)到98%［24］，在應(yīng)用血管造影介入療法進(jìn)行病因診斷時(shí)，可根據(jù)實(shí)際情況行介入療法，并可作胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胃左動(dòng)脈的血管造影，如果發(fā)現(xiàn)造影劑外溢情況，即可經(jīng)導(dǎo)管注射止血藥物、垂體后葉素等，通過收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管進(jìn)行止血。另可通過選擇性動(dòng)脈栓塞來對(duì)由于上消化道惡性腫瘤出血而不能馬上進(jìn)行外科手術(shù)的患者進(jìn)行止血。

4 三腔二囊管壓迫止血

雖然運(yùn)用三腔二囊管壓迫止血的成功率達(dá)85%～92%。但其缺點(diǎn)依然很明顯，如再出血率高達(dá)50%以上［25］。不良反應(yīng)及并發(fā)癥很多，包括患者胸痛難忍，食管黏膜壞死、穿孔，吸入性肺炎，氣道阻塞引起患者窒息等等。

5 外科手術(shù)治療

很多急性上消化道出血的患者經(jīng)過內(nèi)科的積極治療后都可以改善或控制病情，若超過24～28 h病情仍未能改善或控制的，則應(yīng)采取外科手術(shù)治療。手術(shù)的最終目的是控制并制止出血，而后根據(jù)實(shí)際病情對(duì)出血部位進(jìn)行外科手術(shù)治療。如仍有繼續(xù)出血且未能明確診斷的患者，可行剖腹探查術(shù)并針對(duì)處理。

綜上所述，目前本病的治療方法繁多，針對(duì)不同病因可選擇不同的治療方法。而本病的病因較多，因此，在搶救本病患者時(shí)，在采取積極的內(nèi)、外科急救治療的同時(shí)，還要積極查找病因，針對(duì)病因選擇不同的治療方法，如果因?yàn)椴患皶r(shí)明確診斷而導(dǎo)致的治療不及時(shí)，其病死率極高。因此在搶救急性上消化道出血患者的同時(shí)，還應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)患者具體病情進(jìn)行認(rèn)真分析，探求其病因，以及時(shí)做出準(zhǔn)確的診治，如此方可降低其出血再發(fā)并導(dǎo)致大出血的幾率及病死率。

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