峻補(bǔ)元陽治療哮病驗(yàn)案1則

孔令怡 張永生 王琦 康新月

哮病主要包括西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘、喘息性支氣管炎等疾病，本文所選病案為支氣管哮喘的典型案例，該?。?］是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，此炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，呈現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。目前霧霾天氣頻發(fā)，空氣中致敏原增多，哮喘發(fā)作更為頻繁。臨床上，部分哮喘患者經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療可以達(dá)到完全控制，但也有相當(dāng)一部分患者因種種原因癥狀不能得到有效緩解，給其工作、生活帶來極大痛苦，因此使用中醫(yī)藥辯證施治對(duì)于控制哮喘發(fā)作、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有很大的臨床意義。下面圍繞筆者所治療的典型驗(yàn)案一例，共同探討溫陽益氣，峻補(bǔ)元陽治療哮喘的理論依據(jù)及治療體會(huì)。

1 證治分論

哮病病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，與多臟腑功能失調(diào)相關(guān)，筆者認(rèn)為導(dǎo)致其反復(fù)發(fā)作的原因?yàn)槟I中元?dú)?、元陽虧虛，因而從腎論治是減少哮喘發(fā)作的關(guān)鍵。并且在治療中治肺、治脾都應(yīng)以協(xié)助腎陽發(fā)揮作用為最終目的。其中發(fā)作期應(yīng)以攻邪祛痰為主，重在治肺脾，兼顧腎;緩解期以扶正治本為要，重在治腎，兼顧肺脾。緩解期治療對(duì)于減少哮喘復(fù)發(fā)有重要的臨床意義。

1.1 從肺論治，發(fā)作期宣肺降氣，化痰平喘;緩解期補(bǔ)益肺氣為要

哮病病位涉及多個(gè)臟腑，但其病位終究不離于肺，其發(fā)作期直接病機(jī)為肺氣宣降功能失常。肺失宣降多由外邪犯肺所發(fā)，也包括飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等內(nèi)因引觸所致。如《雜病源流犀燭》曰:“風(fēng)寒之邪，郁閉熱氣在肺，而成痰嗽齁喘。”［2］又如巢元方《諸病源候論》:“咳逆由乳哺無度，因挾風(fēng)冷，傷于肺故也。”［3］緩解期肺氣虛損，衛(wèi)外不固，更易受外邪的侵襲誘發(fā)，《圣濟(jì)總錄·呷嗽》曰:“喉中呷嗽不止，皆因肺臟虛損，致勞氣相侵?！保?］

發(fā)作期治療上應(yīng)以宣肺降氣為要，且筆者認(rèn)為哮病處于任何階段、或?qū)俸畏N證型都應(yīng)將該治則貫穿始終。如《證治準(zhǔn)繩》云:“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣?！保?］肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，以清肅氣暢為順，肺氣順則痰消。早在仲景經(jīng)方中就有以宣降氣機(jī)為治之例，如《金匱要略·肺痰肺癰咳嗽上氣病脈證并治》言:“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！痹撟C因寒飲郁肺，肺氣不宣，導(dǎo)致咳逆上氣，喉中痰鳴，治以射干麻黃湯。臨證時(shí)應(yīng)注意肺的宣發(fā)與肅降是相輔相成的兩個(gè)方面，只有宣降結(jié)合，方能收效，不可偏廢一方。且肺與大腸相表里，《醫(yī)經(jīng)精藝·臟腑之官》說:“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)。”［6］反之，大腸失于傳導(dǎo)，則會(huì)影響肺之宣降，因而在治療時(shí)加用潤(rùn)腸下氣通便藥物有助于使上逆之肺氣下降而治喘。緩解期應(yīng)以補(bǔ)益肺氣為要，因哮病之發(fā)作多由于外邪引觸，肺衛(wèi)不固則致內(nèi)外合邪而病發(fā)，因而應(yīng)以補(bǔ)肺益氣為要。

1.2 從脾論治，發(fā)作期健脾燥濕、化痰平喘;緩解期補(bǔ)益脾氣為要

若平素過食生冷，寒飲內(nèi)停，或嗜食酸咸甘肥，積痰蒸熱，或進(jìn)食海鮮發(fā)物，以致脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅塞氣道，而致誘發(fā)哮喘。如孫一奎《赤水玄珠》言:“有自童時(shí)被酸咸之味，或傷肺或嗆肺，以致痰積氣道，積久生熱，妨礙升降而成哮證，一遇風(fēng)寒即發(fā)?！保?］哮喘的病理因素以痰為主，如朱丹溪所言“哮喘專主于痰”，痰伏于肺是哮喘的夙根。明代李中梓《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰:“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！保?］因而脾為生痰之源，哮病從脾論治，健脾益氣，杜絕生痰之源是治療的關(guān)鍵。

脾哮多表現(xiàn)為咳痰量多，色白有泡沫，胸悶脘痞，嘔惡食少等一系列痰盛、脾虛之象。發(fā)作期治療關(guān)鍵是治痰，朱丹溪《丹溪心法》云“實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也”［9］，認(rèn)為脾病濕盛為痰之本源，基于此，治痰多以燥濕健脾為主。哮病以“痰”為宿根，脾為生痰之器，脾虛則痰生，故緩解期補(bǔ)益脾氣為要。

1.3 從腎論治，發(fā)作期納氣平喘為急;緩解期溫腎助陽為要

《類證治裁》中曰:“肺為氣之主，腎為氣之根?！保?0］腎主納攝，有助于肺氣肅降。若腎虛精氣虧乏，納攝失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上干于又如肺，加重肺氣之升降失常?！夺t(yī)貫·喘論》曰:“真元損耗，喘出于腎氣之上奔，……乃氣不歸原也。”［11］隋代巢元方《諸病源候論》也指出:“腎主水，肺主氣，腎虛不能制水……上犯于肺，肺得水而浮，浮則上氣而咳嗽也?！保?］125，因而補(bǔ)腎是治療哮病之關(guān)鍵。因腎為先天之本，五臟之根，腎精、腎氣充足則根本得固，從而減少急性發(fā)作的次數(shù)，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

腎虛氣失納攝，典型表現(xiàn)為動(dòng)則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)。哮病及腎往往病情較重，病程較長(zhǎng)，常伴見頭暈耳鳴、夜尿增多、腰膝酸軟等表現(xiàn)。臨床上哮病患者因久病，多見腎陽虧虛者，因而以溫腎助陽，峻補(bǔ)元陽為要。

2 臨床驗(yàn)案

患者，女，56 歲。2013年8月29日初診:患者主訴發(fā)作性喘息50年，加重伴胸悶1月余?？滔掳Y見:喘憋氣促，呼多吸少，喘憋動(dòng)則加重，大汗淋漓，咳嗽咳痰，痰少色黃質(zhì)黏難咯出，胸悶，肩背發(fā)沉，自訴胸中氣不相順接，如束帶狀。畏熱，口干渴，腹脹，納少，眠差，小便可，大便秘結(jié)。舌紅苔黃膩有齒痕，脈沉細(xì)。肺部聽診:雙肺滿布哮鳴音。既往檢查結(jié)果:血常規(guī):白細(xì)胞6.25 ×109/L、中性粒細(xì)胞百分率67.7%、嗜酸性細(xì)胞百分率2.4%、紅細(xì)胞4.27 ×1012/L、血紅蛋白144 g/L、血小板計(jì)數(shù)286 ×109/L;胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描:兩肺紋理增多紊亂;肺功能(2003年7月24日):通氣功能嚴(yán)重減退，阻塞性通氣功能障礙，小氣道功能障礙，殘氣肺總量增高，彌散功能正常，氣道擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)呈(+)性?；疾∑陂g間斷使用中藥、硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑治療，患者曾因脊髓空洞癥使用大量激素，后拒絕使用吸入激素控制哮喘，此次因喘憋加重伴胸悶不能耐受前來就診。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作，重度;中醫(yī)診斷:哮病，痰熱蘊(yùn)肺，腎脾陽虛證;治當(dāng)清熱化痰，宣肺降氣平喘為急;方用定喘湯加減，處方:白果10 g、炙麻黃6 g、苦杏仁9 g、石膏先煎30 g、桔梗6 g、浙貝母12 g、瓜蔞30 g、天竺黃15 g、法半夏9 g、陳皮6 g、茯苓15 g、僵蠶15 g、桂枝10 g、滑石包煎10 g、黃芩15 g、知母15 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、麥冬15 g、山茱萸10 g、黨參15 g、生甘草6 g。7 劑，每天1 劑，水煎400 mL 分早晚2次服。

按 患者哮病于幼年腎氣不足時(shí)起病，成年后腎氣充盛而病情稍減，中老年腎氣漸衰，哮喘發(fā)作日漸頻繁。腎為一身陽氣之本，日久腎虛及脾，則致脾陽亦敗，脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，上干于肺，痰氣搏結(jié)于氣道，從而導(dǎo)致哮病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。患者久病哮喘，寒熱虛實(shí)并見，病機(jī)錯(cuò)雜，總屬痰熱蘊(yùn)肺，脾腎陽虛之上實(shí)下虛之證，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)以清熱化痰，宣肺降氣平喘(治上實(shí))為急，扶正(治下虛)為輔，以定喘湯加減，待邪祛后再行進(jìn)一步治療。處方中麻黃、杏仁、石膏取麻杏石甘湯之義以清宣肺熱;浙貝母、瓜蔞、天竺黃、黃芩、知母等共奏清熱化痰之功，半夏、陳皮、茯苓取二陳之義燥濕健脾化痰;麻黃、杏仁、桔梗、陳皮等升降相因，復(fù)肺之宣降;久病入絡(luò)，久病多瘀，加用丹參、牡丹皮清熱活血通絡(luò);全方共奏清熱化痰，宣肺降氣平喘之功?，F(xiàn)代研究表明，麻杏石甘湯有抗I 型變態(tài)反應(yīng)及鎮(zhèn)咳平喘的作用［12］;二陳湯類方具有鎮(zhèn)咳祛痰、控制氣道炎癥、改善氣道重塑的作用［14］?；颊咴V服藥后喘憋、咳痰較前明顯減少，聽診雙肺哮鳴音較前減，效不更方，以上方加紫蘇子15 g、大腹皮30 g，繼予7 劑加強(qiáng)降氣化痰之力。服藥2 周后，患者訴喘憋、咳喘癥狀基本緩解。后隨診6 周，此間因痰熱邪實(shí)日漸消退，腎脾陽虛之證凸顯，法隨證轉(zhuǎn)，逐漸加用峻補(bǔ)元陽，健脾益氣之品。蘇子15 g、芒硝沖服6 g、青礞石先煎30 g、黃芩15 g、知母10 g、磁石先煎30 g。7 劑，每天1 劑，水煎400 mL，分早晚2 次服。

患者經(jīng)過前期治療，目前哮喘處于緩解期，應(yīng)以峻補(bǔ)元陽，健脾益氣培本為要，輔以清肺化痰，方用腎氣丸合四君子

2013年10月31日復(fù)診:患者咳喘偶發(fā)，無憋悶，訴腰脊如束，肩背發(fā)沉，時(shí)有上下氣不得順接之感，背后寒如掌心大，時(shí)有腹脹，舌苔薄白膩，脈沉細(xì)，辨證為腎脾陽虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn);治以溫陽益氣，清肺化痰，方用腎氣丸合四君子湯加減，處方:生黃芪80 g、附子先煎20 g、肉桂10 g、蛤蚧10 g、熟地黃30 g、山茱萸30 g、山藥30 g、牡丹皮15 g、丹參12 g、黨參30 g、白術(shù)30 g、茯苓15 g、厚樸15 g、苦杏仁9 g、桔梗6 g、紫湯加減。方中以附子、肉桂加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽之功，其中附子不僅能峻補(bǔ)元陽、抑火消陰，兼能溫通經(jīng)絡(luò)，逐經(jīng)絡(luò)中寒濕以治肩背發(fā)沉、背部畏寒;肉桂助附子補(bǔ)火助陽，加強(qiáng)溫腎之功;黃芪健脾益氣固表，升陽舉陷，可順接氣機(jī)升降，現(xiàn)代研究表明，黃芪具有抑制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性、調(diào)節(jié)免疫功能的作用，可控制哮喘發(fā)作［15］。四君子湯益氣健脾，既使痰濕可化，又以后天之氣補(bǔ)益先天之氣;患者肺脾宿痰已去大半，但久病哮喘，頑痰膠固于氣道深處、肢體、經(jīng)絡(luò)，予芒硝、青礞石軟堅(jiān)散結(jié)，墜痰下氣以消之;蛤蚧、磁石補(bǔ)肺益腎、納氣平喘。服藥后患者諸證好轉(zhuǎn)，效不更方，加用附子至30 g繼服以加強(qiáng)峻補(bǔ)元陽之功?；颊呃^服加減方2月后復(fù)診訴諸證若失，多年痼疾一掃而空，運(yùn)動(dòng)耐力大幅度提高，日常活動(dòng)與常人無異，生活質(zhì)量顯著提高。

3 證治體會(huì)

前人多認(rèn)為哮病專主于痰，痰為發(fā)病夙根。筆者認(rèn)為，歸根到底，哮病遷延難愈的主要原因在于臟腑功能失調(diào)，水液輸布失調(diào)則痰邪內(nèi)生。肺虛不能主氣，氣不化津，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肅降無權(quán)，并因衛(wèi)外不固，更易受外邪的侵襲誘發(fā);脾虛不能化水谷為精微，上輸養(yǎng)肺，反而積濕生痰，上貯于肺，則影響肺氣的升降;腎虛精氣虧乏，納攝失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津?yàn)樘?，上干于肺，加重肺氣之升降失常。筆者認(rèn)為，痰之不化責(zé)之腎脾陽虛，而腎陽虛衰則為核心病機(jī)，依據(jù)有三:首先，臨床上哮病患者多久病，多有受寒后發(fā)作或加劇，背冷畏寒，四肢不溫，自汗，易感冒等不同程度的氣虛、陽虛的表現(xiàn)，這說明氣虛、陽虛質(zhì)是哮病患者的常見體質(zhì);其次，哮病多在半夜、凌晨時(shí)發(fā)作或加劇，此時(shí)為一天中陰中之陰也，此時(shí)陽不勝陰，陰痰內(nèi)盛，衛(wèi)外不固，外邪引動(dòng)停積之痰，上逆作喘，這也說明氣虛、陽虛是哮喘的重要內(nèi)因;最后，腎中寄元陰元陽，為諸陽之根，腎虛及脾，而脾陽對(duì)維持津液代謝起關(guān)鍵作用，其失于健運(yùn)，則積水成飲，飲凝成痰，積于肺中，發(fā)為喘鳴。正如《景岳全書·痰飲》言:“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由于脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰;腎主水，水冷亦為痰。故痰之化無不在脾腎?！保?6］因而峻補(bǔ)元陽，健脾益氣法應(yīng)作為治療大法貫穿始終。

本案中患者哮病反復(fù)發(fā)作50年，腎脾陽虛，尤以腎陽虛為甚，在經(jīng)過前期清熱化痰治療后，患者腎脾陽虛之本顯現(xiàn)。患者幼年發(fā)病，先天之本素虧，加之后天脾臟亦虛，未能充養(yǎng)先天，反而耗損腎中元陽，因而在健脾以益腎的同時(shí)，更應(yīng)固護(hù)先天，峻補(bǔ)元陽以期補(bǔ)腎之力益增。此時(shí)可加用附子、肉桂等大辛大熱之品峻補(bǔ)元陽，益火消陰。附子辛熱，為通行十二經(jīng)純陽之品，徹內(nèi)徹外，能升能降，不僅能峻補(bǔ)元陽、抑火消陰，兼能溫通經(jīng)絡(luò)，逐經(jīng)絡(luò)中寒濕以治患者肩背發(fā)沉，《本草求真》稱之為“補(bǔ)先天命門之火第一要?jiǎng)保?7］，肉桂干熱渾厚，能守能走，更能引火歸元以攝無根之火。更可助附子補(bǔ)火助陽，《本草求真》言:“補(bǔ)命門不足，益火消陰?！保?7］28現(xiàn)代研究表明，附子配伍肉桂可促進(jìn)附子有效成分溶出，可能能更好地引導(dǎo)附子發(fā)揮溫里助陽，引火歸元的作用［18-19］。

綜上，筆者則認(rèn)為“腎脾陽虛”實(shí)為其病機(jī)關(guān)鍵，在溫陽益氣法基礎(chǔ)上使用附子、肉桂等大辛大熱之品“峻補(bǔ)元陽”可減少哮喘復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。本案根據(jù)患者病證的不同階段，治療重點(diǎn)側(cè)重不同，法隨證轉(zhuǎn)，以清熱化痰入手，以峻補(bǔ)元陽，健脾益氣收尾，陳年久病，豁然而愈，收到了良好的效果。

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