現(xiàn)代中醫(yī)治療糖尿病的辨證體系研究進(jìn)展

谷雨明 黃延芹 徐云生

(山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)博士研究生，山東 濟(jì)南 250355)

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濟(jì)南 250011

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇，傳統(tǒng)認(rèn)為本病是以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，常以上消、中消、下消的三消辨證體系論治。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及科技的發(fā)展，血糖檢測(cè)變得簡(jiǎn)單、便捷，糖尿病的確診及干預(yù)治療更為及時(shí)，部分早期或(和)治療后的糖尿病患者臨床表現(xiàn)僅有血糖水平升高，多飲、多食、多尿及消瘦的“三多一少”表現(xiàn)不明顯，傳統(tǒng)的三消辨證已不能完全闡釋現(xiàn)代糖尿病的發(fā)病特點(diǎn)。茲就現(xiàn)代中醫(yī)治療糖尿病的辨證體系研究進(jìn)展綜述如下。

1 氣血津液辨證

氣血津液辨證是中醫(yī)臨床治療糖尿病最常用的一種辨證方式，當(dāng)代醫(yī)家從臨床實(shí)踐出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，不僅對(duì)氣陰兩虛固有辨證觀點(diǎn)進(jìn)行了深入發(fā)掘，還從陽(yáng)虛、火熱、瘀滯、痰濕等方面進(jìn)行了新的辨證研究。

1．1 陰虛論 歷代醫(yī)家論治消渴多從陰虛立論，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)陰虛理論也有進(jìn)一步的發(fā)展。林蘭將糖尿病分為3個(gè)階段，早期多為陰虛熱盛，中期多為氣陰兩虛，晚期多為陰陽(yáng)兩虛，認(rèn)為陰虛貫穿于糖尿病之始終，是本病發(fā)生和發(fā)展的內(nèi)在因素，氣陰兩虛是糖尿病演變的基本證型，在糖尿病發(fā)病中所占比例也最多［1］。孟如也認(rèn)為陰虛是糖尿病發(fā)病的主要病機(jī)，陰虛日久可以使氣血津液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血、痰濕等變證的出現(xiàn)［2］。

1．2 陽(yáng)虛論 相對(duì)于陰虛論，有醫(yī)家提出了陽(yáng)虛致消的理論。蔡永敏等［3］從古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代藥理研究?jī)煞矫娉霭l(fā)，發(fā)現(xiàn)真元陽(yáng)虛可導(dǎo)致體內(nèi)津液運(yùn)化失常，引起口干、小便過(guò)多等消渴的臨床表現(xiàn);現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)，溫陽(yáng)藥有抗突變、抗病毒、降血脂、調(diào)節(jié)免疫、抗脂質(zhì)過(guò)氧化、抗凝、抗血栓的功效，可用于治療糖尿病及其并發(fā)癥引起的過(guò)氧化損傷、血小板功能和結(jié)構(gòu)異常、血液流變學(xué)改變及微循環(huán)功能改變等，提出了溫陽(yáng)法是治療消渴的重要方法。

1．3 火熱論 趙進(jìn)喜認(rèn)為，糖尿病當(dāng)從“熱”論治，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有糖尿病從火熱立論的記載，“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，并根據(jù)飲食、情緒、外感等因素將此“熱”分為火熱、痰熱、濕熱、郁熱、熱毒等辨證論治，同時(shí)注意熱傷氣陰，清熱時(shí)兼顧養(yǎng)陰益氣［4］。杜麗坤等［5］認(rèn)為，消渴病位在肝、腎，火熱病機(jī)貫穿于消渴始終，消渴發(fā)病前期及早、中期多為實(shí)火，后期陰虛內(nèi)熱，多為虛火，治療上須明辨虛實(shí)，謹(jǐn)護(hù)其陰。雷根平等［6］從肥胖、飲酒、情緒等糖尿病發(fā)病因素及外在證候出發(fā)，認(rèn)為陰虛燥熱是糖尿病過(guò)程中的片段，濕熱才是糖尿病的基本病機(jī)，貫穿在糖尿病的始終。智日進(jìn)［7］臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分糖尿病患者是由于過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)導(dǎo)致脾胃郁滯積熱所致，治療應(yīng)以辛潤(rùn)之品散發(fā)郁熱，輔以生津之品，以達(dá)郁熱得散、津氣得補(bǔ)之功效。

1．4 瘀滯論 石鶴峰分析現(xiàn)代糖尿病，認(rèn)為現(xiàn)代人飲食不節(jié)，損傷脾胃，致使脾胃運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生，瘀而化熱傷津，故多飲;痰濕蘊(yùn)于胃腑，胃火熾盛，必消谷善饑，故多食;痰濕停下焦，腎與膀胱氣化功能失常，故多尿。同時(shí)，痰濕壅于脈中，導(dǎo)致氣血行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致臟腑功能衰退，產(chǎn)生多種糖尿病并發(fā)癥［8］。周仲瑛提出了“瘀熱致消”理論，認(rèn)為消渴中陰虛燥熱、情志不遂、氣虛痰盛等內(nèi)因是瘀熱形成的主要因素，致瘀熱相搏，膠結(jié)為患，既加重消渴病情又能變生他病。治療上當(dāng)涼血與散瘀相配伍，以“清熱通絡(luò)，涼血化瘀”為大法［9］。

1．5 痰濕論 中醫(yī)學(xué)有百病多生于痰之說(shuō)，故部分醫(yī)家從痰濕立論治療糖尿病。王永山［10］根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中脾癉發(fā)病的病機(jī)理論，并結(jié)合現(xiàn)代糖尿病患者多存在肥胖、高血脂、高血液黏稠度等異常狀態(tài)，認(rèn)為痰濕內(nèi)阻是導(dǎo)致糖尿病的直接病機(jī)，治療應(yīng)從痰濕辨治，并按痰濕部位的不同分別治療，部位在上者選用半夏白術(shù)天麻湯或菖蒲郁金湯;在肺者選用清氣化痰丸;在絡(luò)者選用牽正散;在皮者選用五皮飲;在中焦者選用胃苓湯;在下(腎)者選用濟(jì)生腎氣丸。

1．6 郁論 仝小林等［11］認(rèn)為，古人是在臨床有明顯“三多一少”癥狀時(shí)對(duì)消渴進(jìn)行認(rèn)識(shí)和診斷，現(xiàn)代糖尿病則是根據(jù)血糖檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，兩者診斷方法的差異導(dǎo)致古代消渴和現(xiàn)代糖尿病內(nèi)涵的不對(duì)等性，因此糖尿病陰虛燥熱病機(jī)理論尚未囊括糖尿病早期無(wú)典型“三多一少”癥狀時(shí)的病機(jī)。并根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)脾癉、消癉、消渴的原文推演出痰濕、氣滯、郁火是消渴早期主要病因，都可以歸于“郁”，包括氣、血、痰、食、濕、火六郁。實(shí)胖型患者病機(jī)多以食郁為主，虛胖型以脾虛胃郁為根本，瘦型患者則多是以肝郁為先。

1．7 毒邪論 與古代丹石之毒不同，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)毒邪也有了新的認(rèn)識(shí)。張玉琴認(rèn)為，飲食不節(jié)形成的“食毒”和長(zhǎng)期精神緊張導(dǎo)致的“郁毒”可影響氣機(jī)升降出入，是現(xiàn)代糖尿病急劇增加的主要因素，辛開(kāi)苦降為治療之根本大法［12］。馮興中［13］認(rèn)為，毒邪是糖尿病的重要病因，臟腑氣血陰陽(yáng)的虧虛是毒邪產(chǎn)生主因，毒邪又可導(dǎo)致水濕痰飲、血脈不暢、痰瘀互結(jié)，引起各種并發(fā)癥的發(fā)生。

2 臟腑辨證

臟腑辨證是中醫(yī)辨證體系中的重要組成部分，當(dāng)代醫(yī)家根據(jù)臟腑的生理功能和病理特點(diǎn)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，從一個(gè)或多個(gè)臟腑病變的角度出發(fā)，對(duì)糖尿病進(jìn)行辨證治療。

2．1 脾(胃) 程益春根據(jù)“脾主肌肉四肢”的理論，結(jié)合臨床糖尿病患者多有乏力、不耐勞作等癥狀，認(rèn)為現(xiàn)代日常生活中過(guò)食肥甘、勞逸適度、精神緊張等因素均會(huì)損傷脾胃，導(dǎo)致脾氣虧虛，水谷運(yùn)化失常，致使津液逐漸干涸，四肢肌肉得不到水谷精微濡養(yǎng)，并提出脾虛是糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素，治療應(yīng)以健脾益氣為原則，即“脾虛致消、理脾愈消”理論［14］。岳仁宋等［15］臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)糖尿病患者均有神疲乏力、少氣懶言、身寬體胖、脈弱無(wú)力等脾虛癥狀，脾為后天之本，“百病皆為脾胃衰而生”(《脾胃論·脾胃盛衰論》)，故糖尿病也是如此，認(rèn)為脾失健運(yùn)、精不正化是糖尿病發(fā)病的根本病機(jī)，治療當(dāng)以助脾散精為總則。

2．2 肝 王冰梅［16］根據(jù)糖尿病患者發(fā)病前有不同程度精神緊張的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為消渴與肝密切相關(guān)，肝氣郁結(jié)，易郁而火化，上灼于肺，肺陰虧耗，津液干涸，則口渴多飲(上消);肝郁化火犯于脾胃，則胃陰被灼，食入即化，則消谷善饑(中消);肝腎同源，肝火盛，耗損腎陰，則腎氣不固，約束無(wú)權(quán)，故尿多而甜(下消)。

2．3 腎 王自潤(rùn)［17］認(rèn)為，先天不足(遺傳因素)是糖尿病發(fā)病的基礎(chǔ)，隨著年齡增長(zhǎng)，腎精虧虛是消渴發(fā)病的內(nèi)因，并且貫穿于本病的始終，提出補(bǔ)腎填精的治療大法，早期治宜滋陰補(bǔ)腎，后期陰陽(yáng)俱損治宜溫陽(yáng)補(bǔ)腎。

2．4 心 劉志龍［18］臨床觀察發(fā)現(xiàn)，消渴患者多有胸悶氣短、胸前區(qū)刺痛、心悸怔忡等表現(xiàn)，認(rèn)為心失陽(yáng)氣溫養(yǎng)，導(dǎo)致心悸怔忡，陽(yáng)氣不足，津液不能上承，引起口渴、多飲，陽(yáng)氣不足也可導(dǎo)致心脈瘀阻，故出現(xiàn)胸悶刺痛。治療應(yīng)以益心氣、補(bǔ)心陽(yáng)、通心脈為法。

2．5 肺 呂靖中教授認(rèn)為，糖尿病初期，患者有多飲多食、舌燥唇干、心煩畏熱、渴喜冷飲等陰津虧耗的表現(xiàn);糖尿病中期或合并各種感染的階段，患者常見(jiàn)咽痛、牙齦腫痛、皮膚癰瘡頻生等肺胃熱盛癥狀?！杜R證指南醫(yī)案》指出:“三消之證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已?！惫手委熞郧宸挝笩帷B(yǎng)陰生津?yàn)樵瓌t，常用玉女煎或消渴方加減［19］。

2．6 多臟同病 糖尿病病機(jī)復(fù)雜，部分患者存在多個(gè)臟腑同時(shí)病變的情況。高思華［20］將中醫(yī)理論與西醫(yī)流行病學(xué)、生理學(xué)等相結(jié)合，打破三消分治的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，創(chuàng)造性地提出了肝、脾、腎辨證模式，認(rèn)為何種病因使肝、脾、腎任何一臟受損，勢(shì)必會(huì)漸次波及其余兩臟，最終致三臟同病，氣陰虧虛，濕阻血瘀，發(fā)為糖尿病。孫立［21］根據(jù)脾、腎的生理功能及特性出發(fā)，認(rèn)為胰腺分泌功能異常與脾虛有關(guān)，脾失健運(yùn)是發(fā)病關(guān)鍵，同時(shí)糖尿病患者體內(nèi)津液代謝異常及遺傳易感性又與腎密切相關(guān)，腎虛為糖尿病病變的中心，在治療上當(dāng)需脾、腎雙補(bǔ)。

3 六經(jīng)辨證

張仲景在《傷寒論》中將疾病各種證候群、病變部位、寒熱趨向進(jìn)行了綜合分析，并分為太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、厥陰、少陰六經(jīng)來(lái)進(jìn)行治療，這對(duì)后世醫(yī)家，尤其是經(jīng)方派影響深遠(yuǎn)。

朱章志認(rèn)為，在消渴病的治療中應(yīng)秉承“首辨陰陽(yáng)，再辨六經(jīng)”的宗旨，臨床上糖尿病患者多有面色淡黯、神疲乏力、畏寒懶言、渴喜熱飲、夜尿頻多、舌黯淡邊有齒痕及脈沉細(xì)等陽(yáng)虛癥狀，陽(yáng)主陰從，以太陰脾、少陰腎、厥陰肝陽(yáng)虛為主要病理基礎(chǔ)，故在治療中始終貫徹“溫運(yùn)太陰、溫扶少陰、溫達(dá)厥陰”的原則［22］。李賽美［23］從六經(jīng)辨證切入，將糖尿病及其并發(fā)癥按照經(jīng)絡(luò)與臟腑病位歸類方法，把糖尿病合并肺部、尿路、周?chē)窠?jīng)病及病在表、皮毛者，歸于太陽(yáng)病;“三消”癥狀明顯，和(或)合并腸道感染者，歸于陽(yáng)明病;伴有抑郁癥、肝膽疾病者，依據(jù)病情輕重，分屬于少陽(yáng)病、厥陰病;伴有胃腸自主神經(jīng)病變者，實(shí)證歸屬陽(yáng)明病，虛證歸屬太陰病;后期合并心腎不全者，歸于少陰病。

小 結(jié) 中醫(yī)對(duì)消渴陰虛燥熱病機(jī)的傳統(tǒng)觀念，在當(dāng)今糖尿病治療上已表現(xiàn)出其不足之處。但隨著中醫(yī)理論的不斷完善和發(fā)展，當(dāng)代醫(yī)家已結(jié)合基礎(chǔ)理論與臨床經(jīng)驗(yàn)，從氣血津液辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證等角度出發(fā)，對(duì)糖尿病病因病機(jī)分析有了進(jìn)一步深入和拓展，豐富和發(fā)展了中醫(yī)對(duì)現(xiàn)代糖尿病的病機(jī)理論，對(duì)糖尿病的治療提供了新思路。

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