祛濕散瘀法治療皮膚病驗案舉隅

許 芳

(江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，江蘇 昆山 215300)

皮膚病是嚴重影響人們健康的常見病、多發(fā)病之一，病因復雜多樣。中醫(yī)治療皮膚病歷史悠久，強調(diào)整體觀念和辨證論治。筆者從事皮膚科臨床工作多年，總結(jié)發(fā)現(xiàn)濕和瘀是諸多皮膚病的致病因素，故臨床多用祛濕散瘀法治療常見皮膚病每獲良效。

1 銀屑病

例1 李某，男，65歲。2012-06-18初診。主訴:全身紅斑10余年加重6個月。訴皮膚有明顯緊繃感，伴癢，偶有胃部不適，近幾年未予系統(tǒng)治療。診見:頭面及周身彌漫分布大小不等鮮紅色斑塊，尤以下肢為重，可達巴掌大，有融合，均覆較厚銀白色鱗屑，刮屑試驗陽性，舌紅略帶紫氣，苔黃膩有溝紋，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷:銀屑病。中醫(yī)診斷:白疕。治則:涼血活血化瘀，清熱化濕解毒。處方:芩連平胃散合涼血四物湯加味。藥物組成:生地黃10 g，赤芍藥10 g，川芎6 g，牡丹皮6 g，丹參 10 g，三棱 10 g，雞血藤 15 g，土茯苓 15 g，槐花 10 g，金銀花 10 g，茯苓 10 g，黃芩 10 g，蒼術(shù)10 g，厚樸3 g，陳皮6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。2012-07-02二診，紅斑色轉(zhuǎn)淡，仍癢，胃部無不適，舌脈同前。上方加茵陳15 g。煎服同前，共14劑。2012-07-16三診，斑塊略變薄，鱗屑減少，胸背部皮損縮小尤為明顯，皮膚緊繃感有所減輕，舌紅，苔膩漸化。二診方加牡蠣15 g。煎服同前。調(diào)治2個月后，胸背紅斑成點滴狀，下肢斑塊呈淡紅色，面積明顯縮小。前方減蒼術(shù)、三棱，加白花蛇舌草15 g、玄參10 g。煎服同前。調(diào)治3個月后，斑塊退盡，僅留少量點滴紅斑，舌紅，苔黃燥微膩。繼續(xù)調(diào)治1個月后，紅斑盡消。

按:銀屑病西醫(yī)治療的一線用藥是氨甲蝶呤、維甲酸類，但兩者均有適用人群和不良反應，不易為年老者使用。中醫(yī)學對本病多從血分論治，認為病情進行期屬血熱風熱型，靜止期屬血虛血燥型，病程長、病情頑固、鱗屑多者屬瘀血阻絡［1］。本例患者初診皮損表現(xiàn)為斑塊狀，色澤鮮紅，鱗屑較厚，仍以血分熱毒為主，因病程長久，瘀滯內(nèi)生，故舌帶紫氣;舌苔黃膩，胃部不適，提示中焦脾胃濕熱較甚。故宜涼血活血，同時清理脾胃濕熱，使瘀滯熱邪有外出之通路。芩連平胃散清利濕熱，涼血四物湯涼血活血，再配合清熱解毒、活血祛瘀、滋陰潤燥，病情得愈。。

2 黃褐斑

例2 王某，女，25歲。2010-03-02初診。主訴:面部褐斑2年左右。訴2年前有人流術(shù)史，近2個月曾服滋腎疏肝方藥，病情未見改善，輕度腰痠，經(jīng)前乳脹明顯，帶下量多、色黃有異味，月經(jīng)后期，色深，便秘。診見:雙顴、鼻鞍、環(huán)唇片狀深褐色斑片，面部皮膚垢膩，舌黯紅邊有瘀點，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:黃褐斑。中醫(yī)診斷:黧黑斑。治則:清熱利濕，行氣化瘀。處方:血府逐瘀湯合茵陳蒿湯、逍遙散加減。藥物組成:桃仁10 g，紅花 6 g，川芎6 g，赤芍藥10 g ，當歸10 g，地黃10 g，柴胡6 g，香附10 g，黃芩10 g，黃柏6 g，茯苓10 g，茵陳15 g，大黃3 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2010-03-09二診，大便通暢，仍偏干，經(jīng)期將至，乳房微脹，舌脈同前。上方加益母草10 g。煎服同前，共7劑。2010-03-16三診，經(jīng)期已至，下大量血塊。二診方加車前草10 g。煎服同前，共14劑。2010-04-01四診，面部油膩減輕，褐斑有塊狀脫失，大便順暢，苔膩漸化。三診方去大黃，加僵蠶10 g。煎服同前，共14劑。2010-04-15四診，褐斑轉(zhuǎn)淡，帶下色正常，穢臭消。依前方繼續(xù)調(diào)治1個月后，褐斑基本退凈，囑服逍遙丸和六味地黃軟膠囊繼以鞏固。

按:黃褐斑是臨床常見難治性損容性皮膚病，主要與肝、脾、腎有關，多責之于肝郁、腎虧、脾虛，病理因素是血瘀［2］。本例患者舌黯紅邊有瘀點，苔黃膩，皮膚垢膩，帶下量多色黃，濕熱征象明顯，考慮人流術(shù)中濕熱之邪乘虛而入，浸漬沖任，循經(jīng)上行口唇面目，日久氣機受阻，血瘀斑成。先前診療，未四診合參，溯本求源，偏于經(jīng)驗之談，忙于滋腎，致濕熱瘀滯更甚，故效諾罔然，后以清熱利濕、活血化瘀為大法，采用血府逐瘀湯活血化瘀，茵陳蒿湯清熱利濕，逍遙散疏肝解郁，使?jié)駸釢u化瘀自去，面部褐斑隨之日益褪盡。后期再投以疏肝滋腎之品，使氣機順暢血流通暢，元陰充足血有所充，面部肌膚得以濡養(yǎng)而日益光潔。

3 痤瘡

例3 葉某，男，25歲。2012-05-08初診。主訴:面部皮疹3個月余。曾口服丹參酮膠囊、鹽酸多西環(huán)素膠囊及清熱解毒中藥，療效不顯著。診見:雙下頜角及頸項多發(fā)綠豆大小黯紅色結(jié)節(jié)，有聚集而無融合，皮膚油膩，大便干，舌黯紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:痤瘡。中醫(yī)診斷:粉刺。治則:清利濕熱，化瘀散結(jié)。處方:茵陳蒿湯合血府逐瘀湯加減。藥物組成:茵陳15 g，梔子10 g，赤芍藥 10 g，大黃 3 g，桃仁 10 g，川芎 6 g，丹參10 g，生地黃10 g，三棱10 g，枳殼6 g，柴胡6 g，陳皮6 g，茯苓10 g，浙貝母10 g，甘草3 g。日1劑，水煎取汁 300 mL，早、晚 2次溫服，共 7劑。2012-05-15二診，結(jié)節(jié)較前明顯縮小，皮膚仍油膩，大便順暢，次數(shù)多，舌脈同前。上方去大黃，加薏苡仁10 g。煎服同前，共14劑。2012-05-29三診，結(jié)節(jié)大部分消平，留有黯紅斑疹，皮膚油膩減輕，苔膩漸化，脈微弦數(shù)。二診方去枳殼，加紅花6 g。煎服同前，共14劑。2012-06-12四診，結(jié)節(jié)全消，黯紅斑疹未消，皮膚油膩感明顯減輕。囑血府逐瘀軟膠囊續(xù)服2周，隨診皮疹未見復起，色斑基本消退。

按:本例患者就診前所用藥物均為合理用藥，但效果欠佳，考慮或藥物成分單一作用亦單一，未能顧及痤瘡形成的各個環(huán)節(jié)，或辨證有偏頗，只以熱象來闡述痤瘡的中醫(yī)表象。皮膚病辨證應包括整體辨證及局部辨證［3］，局部辨證即觀察皮損形態(tài)特點，本例患者皮疹為結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，色黯紅，為瘀血所致;整體辨證是綜合考慮患者整體情況，本例患者皮膚油膩，舌黯紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，為濕熱之象明顯。瘀滯不散，濕熱滯留，濕熱不化，瘀滯內(nèi)停，兩者互為因果。故針對濕、熱、瘀選方用藥，采用茵陳蒿湯清熱利濕，血府逐瘀湯活血化瘀，桴鼓相應，起效迅速而痊愈。

4 結(jié)節(jié)性紅斑

例4 陳某，女，40歲。2012-02-19初診。主訴:小腿結(jié)節(jié)2周。訴全身不適，關節(jié)痠痛，患處壓痛，曾服復方甘草酸苷片、羅紅霉素膠囊1周，皮疹未見減輕，反而出現(xiàn)下肢腫脹，行走困難。診見:雙側(cè)小腿散在分布楊梅大小黯紅色結(jié)節(jié)，無破潰，觸之焮熱，小腿下段及踝部水腫，舌紅，苔薄黃膩，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷:結(jié)節(jié)性紅斑。中醫(yī)診斷:瓜藤纏。治則:清熱除濕通絡，涼血活血祛瘀。處方:朱氏通絡活血方［4］合三妙丸加減。藥物組成:桃仁 10 g，紅花 6 g，赤芍藥 10 g，澤蘭 10 g，蒼術(shù) 10 g，牛膝 10 g，黃柏 6 g，茜草 10 g，紫草 10 g，白茅根 15 g，防己10 g，木瓜10 g，秦艽10 g，金銀花10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2012-02-26二診，結(jié)節(jié)較前縮小，下肢水腫明顯消退，關節(jié)痛及結(jié)節(jié)壓痛均減輕，舌脈同前。煎服同前，依上方再服14劑。2012-03-12三診，結(jié)節(jié)及水腫全消，留有少數(shù)黯紅斑疹，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。原方去木瓜、秦艽、防己、茜草，加生地黃10 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g。煎服同前，共7劑，鞏固治療。隨訪1個月未見復發(fā)。

按:結(jié)節(jié)性紅斑西醫(yī)治療首選糖皮質(zhì)激素類藥物，對于激素不適應人群及抵觸激素療法者，復方甘草酸苷片、白芍總苷膠囊等中成藥在一定程度上可作代替治療。本例患者服用復方甘草酸苷片后癥狀不減反增，考慮患者本身有全身不適、關節(jié)痠痛的癥狀，風濕入絡之象甚為明顯，復方甘草酸苷片系甘草提煉物，代謝功能差者有水鈉潴留的副作用［5］，故服用后出現(xiàn)濕郁肌膚水腫癥狀。中醫(yī)學認為，結(jié)節(jié)性紅斑多因濕熱下注，凝滯血脈，氣血運行不暢，經(jīng)絡阻滯所致。本例患者因發(fā)病急驟，氣陰未傷，故急用利濕化瘀法。朱氏通絡活血方活血祛瘀、通經(jīng)活絡，三妙丸燥濕清熱、消腫止痛，兩方合用，一氣呵成，故可短期獲效。

［1］ 陳晉廣，劉翔，朱明芳．中醫(yī)“血分論治”銀屑病的研究［J］．中醫(yī)藥學報，2011，39(5):54-57．

［2］ 葉世龍．論黃褐斑的病因病機［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(9):636-638．

［3］ 張蒼，王萍．淺談中醫(yī)皮膚病局部辨證與整體辨證的關系［J］．實用皮膚病學雜志，2012，5(5):290-291，297．

［4］ 中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院．朱仁康臨床經(jīng)驗集:皮膚外科［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:251．

［5］ 彭安厚，陸洪光，梅長松，等．復方甘草酸苷片治療面部激素依賴性皮炎40例臨床觀察［J］．中國皮膚性病學雜志，2012，26(10):955-956．