張炳厚教授應(yīng)用引經(jīng)藥經(jīng)驗(yàn)※

趙文景 王悅芬 周 杰 張勝容 蔡 朕 孟 元 段昱方 王 暉 趙 靜

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京 100010)

張炳厚，全國(guó)名老中醫(yī)，全國(guó)第一批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科(國(guó)家中醫(yī)藥管理局腎病重點(diǎn)專科)學(xué)術(shù)帶頭人，教授、主任醫(yī)師，歷任北京中醫(yī)管理局局長(zhǎng)、北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)。張老師從醫(yī)50余年，諳熟中醫(yī)經(jīng)典，博覽古今醫(yī)籍，刻苦鉆研醫(yī)術(shù)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，形成了以“臟腑辨證”為核心的辨證論治規(guī)律，在治則治法上提出“順其性即為補(bǔ)”、“補(bǔ)其正即為順”的觀點(diǎn);方劑使用執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，擅用類方，選方新穎;用藥方面，君臣佐使配伍有序，輕重緩急主次分明，擅用活血化瘀、滌痰滾痰藥，尤其重視引經(jīng)藥的使用，臨證時(shí)效如桴鼓，被譽(yù)為“醫(yī)林怪杰”。

張老師認(rèn)為［1］，臨證治療疾病，確定疾病病位十分重要。疾病在人體中發(fā)病部位非常廣泛，可發(fā)于五臟六腑之某一臟腑，也可發(fā)于經(jīng)絡(luò)，或發(fā)于里，或發(fā)于表，或上或下，或七竅九道。欲治某處之病，必須使藥力達(dá)到病所，才能取得良效。方劑中載諸藥達(dá)病所之藥稱為使藥，也就是引經(jīng)藥。誠(chéng)如清·尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書記》云:“兵無向?qū)?，則不達(dá)賊境，藥無引使，則不通病所?！鼻濉罹S仁《醫(yī)學(xué)階梯》載:“湯之有引，如舟之有楫。”清·張?！端幰摗访鞔_指出:“古今湯方莫盡，藥引無窮，臨機(jī)取用，各有所宜?！本f明了應(yīng)用引經(jīng)藥的重要性和廣泛性。茲將張老師運(yùn)用引經(jīng)藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 單味藥引經(jīng)

1．1 臟腑經(jīng)絡(luò)常用引經(jīng)藥 張老師認(rèn)為，每味中藥均有其歸經(jīng)，而其中有些藥物歸經(jīng)特別側(cè)重或集中于某臟腑或某經(jīng)，即對(duì)某臟腑或經(jīng)絡(luò)有高度的選擇性和特殊的親和作用，引經(jīng)藥往往取用這些歸經(jīng)專注于某一部位之品。張老師廣泛參考古今醫(yī)籍，經(jīng)過長(zhǎng)期臨床觀察，總結(jié)出以下臟腑經(jīng)絡(luò)常用引經(jīng)藥。

肝:柴胡、地龍;膽:青皮;心:石菖蒲、燈心草;小腸:黃柏;脾:茯苓;胃:石膏;肺:桔梗、杏仁;大腸:白芷;腎:蒺藜、鬼箭羽;膀胱:滑石;心包:鉤藤;三焦:連翹。頭:川芎;腰:桑寄生;命門:補(bǔ)骨脂;丹田:砂仁。上肢:桂枝;下肢:牛膝。督脈:鹿角類;任脈:龜版或王不留行;沖脈:木香;帶脈:川續(xù)斷。胞宮:童便;尿道:甘草梢。太陽經(jīng):羌活;陽明經(jīng):白芷或葛根;少陽經(jīng):柴胡;厥陰經(jīng):吳茱萸或藁本。

1．2 疼痛常用引經(jīng)藥 張老師擅治痛證，形成了系統(tǒng)的理論體系，研究出系列治痛方藥，從痛證的辨證到治療，均有獨(dú)到之處，被譽(yù)為“治痛名家”。在痛證的治療中，張老師尤其善用蟲類藥和引經(jīng)藥，對(duì)不同的疼痛部位、不同的疼痛性質(zhì)，都有相應(yīng)的引經(jīng)藥。

全頭疼痛:川芎;前額痛:白芷、藁本;兩側(cè)頭痛:蔓荊子;后頭痛:羌活。瘀血跳痛:三七粉、制水蛭;肝陽脹痛:天麻、鉤藤、生石決明、決明子。痛處發(fā)涼:炙麻黃;痛處發(fā)熱:生石膏。一般頭痛:全蝎、蜈蚣、茶葉(清茶或花茶);劇烈頭痛:蘄蛇。后背疼痛:白芷、鹿角(鎊);骶骨疼痛:菟絲子;尾骨疼痛:狗脊;足跟疼痛:桑寄生。脅及少腹痛:炒川楝子;少腹抽痛:白芍藥、炙甘草、木瓜、青皮。腰僵木痛:穿山龍、石見穿;周身肌肉痛:白鮮皮;肌肉、風(fēng)濕痛:魚腥草。

1．3 清熱常用引經(jīng)藥 張老師認(rèn)為，退火清熱，要分經(jīng)分證，用藥當(dāng)有選擇。清脾胃熱:黃芩;瀉心火:黃連、燈心草、蓮子心;清心包熱:鉤藤;清肝熱:柴胡、銀柴胡、白芍藥;清肺熱:桑皮、地骨皮、黃芩;瀉腎熱:知母、黃柏;清膽熱:龍膽草、金錢草;清陽明經(jīng)胃熱:生石膏、知母;清大腸熱:熟大黃、芒硝粉;清小腸熱:木通、車前草;清膀胱熱:滑石、萹蓄、瞿麥;清三焦熱:梔子;清血熱:牡丹皮、地骨皮、梔子;清虛熱:知母、牡丹皮、青蒿、地骨皮。

1．4 常用中藥藥力走向 張老師認(rèn)為，不同的藥物有不同的走向，即趨向性，或趨向于內(nèi)，或趨向于外，或趨向于上，或趨向于下，或走不同部位，從廣義上講，也歸于引經(jīng)藥范疇，臨床應(yīng)靈活應(yīng)用。

四肢:桂枝走四肢，桂枝尖走四肢末，桑枝走上肢，虎杖走下肢。引藥上行:桔梗、炙升麻、醋柴胡、炙黃芪;引藥下行:炒枳殼、牛膝。左引:秦艽;右引:當(dāng)歸。走胸前:瓜蔞皮;走胸后:薤白;走脊柱、后背:鹿角(鎊)、羌活、獨(dú)活、白芷。走表:生黃芪。引血下行:牛膝。祛局部之血瘀:桃仁;祛全身之血瘀:紅花。升脾氣:荷葉、荷梗、佩蘭;降胃氣:藿香。走下肢外側(cè)(氣分):北細(xì)辛、川木通(藥對(duì));走下肢內(nèi)側(cè)(血分):懷牛膝、川芎(藥對(duì))。諸花皆升，旋覆花獨(dú)降;諸子皆降，蔓荊子、茺蔚子獨(dú)升。

2 方劑引經(jīng)

以某一方劑引經(jīng)，為張老師所獨(dú)創(chuàng)。張老師擅用類方治療疾病是受劉渡舟教授影響。張老師早年曾跟隨劉渡舟教授系統(tǒng)學(xué)習(xí)桂枝湯類方、小柴胡湯類方的臨床運(yùn)用，認(rèn)為類方辨證簡(jiǎn)潔，便于記憶和掌握。張老師將類方分為基礎(chǔ)方和加減方，基礎(chǔ)方多為成方或自擬經(jīng)驗(yàn)方，治療疾病的共性;加減方則針對(duì)不同病因病機(jī)、辨證而靈活化裁，治療疾病的個(gè)性。張老師在臨證時(shí)，除經(jīng)常使用桂枝湯類方、二陳湯類方、四君子湯類方等經(jīng)典類方外，還自擬許多類方，根據(jù)基礎(chǔ)方不同，分為基礎(chǔ)方治標(biāo)、基礎(chǔ)方治本、基礎(chǔ)方引經(jīng)3類［2］。其中基礎(chǔ)方引經(jīng)，即以某一方劑為引經(jīng)藥，載藥直達(dá)病所，再結(jié)合病機(jī)，衍化為一系列具有治療共性的方劑。

2．1 川芎茶調(diào)散類方治療外感、內(nèi)傷頭痛 張老師以川芎茶調(diào)散為基礎(chǔ)方疏風(fēng)止痛，針對(duì)頭痛的共性。其又認(rèn)為，各種不同證型的頭痛都存在著共同的病機(jī)—風(fēng)證，而巔頂之上，惟風(fēng)藥可到。因此，無論外感、內(nèi)傷頭痛都要用風(fēng)藥，才能使藥力上達(dá)巔頂。而川芎茶調(diào)散正是疏風(fēng)止痛之要方，故以基礎(chǔ)方引經(jīng)，載藥上行，再結(jié)合具體病機(jī)，衍化為清熱茶調(diào)散、祛風(fēng)濕茶調(diào)散、益氣茶調(diào)散、補(bǔ)血茶調(diào)散、滋腎茶調(diào)散、理氣茶調(diào)散、化痰茶調(diào)散、活血茶調(diào)散。

例1 李某，女，37歲。2009-04-13初診。間斷頭痛3年。患者訴3年前曾行人工流產(chǎn)，術(shù)后受風(fēng)感冒，感冒愈后遺有前額脹痛。刻診:前額脹痛，痛連巔頂，頭面發(fā)冷，四肢不溫，陰冷天氣自覺寒氣攻頭，遂發(fā)頭痛，懼出門戶，乏力氣短，胃脘脹痛。舌苔薄白，脈沉細(xì)、寸浮。西醫(yī)診斷:血管神經(jīng)性頭痛。中醫(yī)診斷:頭痛。辨證:中陽不足，清陽不升，腦絡(luò)受阻。治則:助陽益氣，升陽通絡(luò)。方用益氣茶調(diào)散加味。藥物組成:生黃芪30 g，黨參30 g，川芎 20 g，炒白術(shù) 15 g，荊芥 6 g，防風(fēng) 6 g，羌活 6 g，白芷 10 g，北細(xì)辛 5 g，炙甘草 15 g，薄荷10 g，全蝎3 g，蜈蚣3條，蘄蛇(另煎分7 d兌服)3條。水煎服，日1劑，7劑。調(diào)攝:避風(fēng)寒，忌生冷。2009-04-20二診，訴藥后頭痛略有減輕，仍遇寒即發(fā)，巔頂發(fā)涼，手足不溫，腰痛，尿頻，舌苔薄白，脈沉細(xì)、寸浮。辨證:氣虛兼有腎陽虛。上方加附子、肉桂、藁本各10 g。水煎服，日1劑，7劑。2009-04-27三診，訴藥后頭痛明顯減輕，畏寒、腰痛好轉(zhuǎn)，仍手足不溫，畏寒。舌苔薄白，脈沉細(xì)。二診方附子加至15 g(先煎)、生黃芪加至50 g，肉桂改桂枝12 g。繼續(xù)服藥1個(gè)月，患者頭痛瘥，諸癥除。

按:川芎茶調(diào)散出自宋代《太平惠民和劑局方》，是治療頭痛的經(jīng)典方劑。原書所載適應(yīng)證為“治諸風(fēng)上攻，正偏頭痛，惡風(fēng)有汗，憎寒壯熱，鼻塞痰盛，頭暈?zāi)垦！?。傳統(tǒng)觀點(diǎn)多將本方用于治療外感頭痛，張老師將本方用于治療外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕頭痛及多種內(nèi)傷頭痛，均取得良好療效。本例患者人工流產(chǎn)術(shù)后氣血不足，易受風(fēng)寒。風(fēng)為陽邪，頭為諸陽之會(huì)，氣虛則清陽不升，濁氣不降，清竅不利，導(dǎo)致頭痛。益氣茶調(diào)散加味方中重用黃芪、黨參、白術(shù)大補(bǔ)元?dú)?，借川芎茶調(diào)散引經(jīng)，載益氣藥上行至頭，使清氣得升，濁氣得降，頭痛自止。初診用益氣茶調(diào)散，頭痛有所減輕;二診加附子、肉桂溫腎陽，頭痛明顯減輕;三診附子加量至15 g，生黃芪加至50 g，以溫經(jīng)通陽，頭痛瘥，諸癥除。

2．2 五皮五藤飲類方治療各種皮疹 五皮五藤飲為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮科已故老中醫(yī)趙炳南經(jīng)驗(yàn)方，由牡丹皮、白鮮皮、地骨皮、桑白皮、海桐皮、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、首烏藤、鉤藤、絡(luò)石藤組成。張老師以此基礎(chǔ)方引經(jīng)，直達(dá)病所，并靈活化裁為涼血五皮五藤飲、止痛五皮五藤飲、化斑五皮五藤飲、消瘡五皮五藤飲等治療各種皮膚病。

例2 王某，女，32歲。2010-10-11初診。右側(cè)季肋部皰疹伴疼痛7 d?？淘\:右側(cè)季肋部連及右腰部成簇皰疹，色紅，無破潰及滲出，伴有灼痛，疼痛劇烈，夜間明顯，心煩熱，有時(shí)頭痛，口干喜飲，大便偏干，尿黃，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，平素喜食辛辣食物。西醫(yī)診斷:帶狀皰疹。中醫(yī)診斷:蛇串瘡。辨證:血熱夾風(fēng)釀毒，流竄經(jīng)絡(luò)。治則:清熱涼血解毒，通經(jīng)活絡(luò)止痛。方用五皮五藤飲合犀角地黃湯加減。藥物組成:牡丹皮30 g，白鮮皮20 g，海桐皮20 g，地骨皮20 g，桑白皮15 g，青風(fēng)藤 25 g，海風(fēng)藤 25 g，鉤藤 25 g，絡(luò)石藤20 g，首烏藤 25 g，血竭(包煎)6 g，玳瑁(分沖)6 g，生地黃20 g，赤芍藥20 g，生甘草30 g，罌粟殼6 g，蘄蛇(另煎分7 d兌服)3條。水煎服，日1劑，7劑。2010-10-18二診，訴藥后帶狀皰疹疼痛明顯減輕，無新發(fā)皰疹，皮損面積縮小，心煩、頭痛減輕，皰疹結(jié)痂處瘙癢明顯，仍皮色發(fā)紅，有燒灼感，雙手掌粟粒狀水皰，有少量脫屑，夜間瘙癢，大便通暢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷、辨證同前，白鮮皮、海桐皮加量至25 g、桑白皮加至20 g，加蟬蛻12 g透疹止癢。水煎服，日1劑，7劑。2010-10-25三診，訴藥后帶狀皰疹疼痛基本消失，皮損面積進(jìn)一步縮小，結(jié)痂處瘙癢、燒灼感減輕，雙手掌仍有水皰，瘙癢減輕，納食、二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷、辨證同前，二診方加靈芝10 g，以扶正，提高免疫力。7劑后疹退，諸癥除。

按:五皮五藤飲由5種皮類藥和5種藤類藥組成。以皮類藥達(dá)皮，利水消腫，祛邪有出路;以藤類藥通絡(luò)，行氣活血，通經(jīng)活絡(luò)，通行十二經(jīng)脈，達(dá)到調(diào)和陰陽之功，絡(luò)通則風(fēng)祛癢止、血行疹消。皮藤相合，既可透風(fēng)熱于外，又可滲濕熱于下，使清中有行，行中有清，相得益彰。本方藥性平和，不寒不熱，加入熱藥可治寒疾，加入寒藥可療熱證。本例患者嗜食辛辣，易生火熱之邪，熱入血分，則見心煩熱、口干喜飲、大便偏干、尿黃等。故加犀角地黃湯清熱涼血，活血散瘀。

小 結(jié) 綜上所述，引經(jīng)藥是引導(dǎo)藥物入病所的藥物。在處方用藥時(shí)，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用引經(jīng)藥作為向?qū)?，使藥力直達(dá)病所，是提高療效的重要環(huán)節(jié)。但應(yīng)注意，引經(jīng)藥在組方中屬于“使藥”范疇，一般用量較小，藥味不多，不宜喧賓奪主，混淆主次。歸經(jīng)理論屬于中醫(yī)對(duì)藥物的藥理認(rèn)識(shí)，引經(jīng)藥是歸經(jīng)理論的具體運(yùn)用，深入研究歸經(jīng)理論及引經(jīng)藥物，具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。

張老師中醫(yī)理論知識(shí)豐富，功底深厚，積淀篤深，尤其勤求古訓(xùn)，尚古而不泥古，將前人寶貴經(jīng)驗(yàn)融會(huì)貫通，靈活運(yùn)用于具體的診療實(shí)踐中，形成自己獨(dú)特的理論體系，值得深入研究。

［1］ 張炳厚．神醫(yī)怪杰張炳厚［M］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:26．

［2］ 段昱方，張海濱．張炳厚教授應(yīng)用類方經(jīng)驗(yàn)介紹［J］．新中醫(yī)，2012，44(4):147-149．