美白化妝品致汞中毒性腎病綜合征病人的護(hù)理

王小紅，夏春娟

隨著美白祛斑產(chǎn)品的不斷涌現(xiàn)，含汞化妝品致汞中毒現(xiàn)象有逐漸增多的趨勢。汞具有腎毒性，慢性汞中毒主要表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎病綜合征［1］，表現(xiàn)為大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g／d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g／L）、水腫、高脂血癥。近幾年我科收治28例美白汞中毒致腎病綜合征的病人，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2009年3月—2014年6月我科共收治28例使用美白祛斑化妝品致汞中毒性腎病綜合征的病人，均為女性，年齡21歲～67歲，平均38.93歲。既往均無腎病病史，應(yīng)用美白祛斑產(chǎn)品時(shí)間為2個(gè)月至3年，病人出現(xiàn)失眠、乏力、雙下肢水腫、尿中泡沫增多等癥狀。其中4例出現(xiàn)腰部酸痛、全身水腫、腹脹。查體：病人意識(shí)清楚，雙下肢可凹性水腫；4例病人伴有腹腔積液，移動(dòng)性濁音陽性；6例病人出現(xiàn)雙下肢麻木；2例病人三顫試驗(yàn)：眼顫（＋）、手顫（＋）、舌顫（－）。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿汞5.217μmol／molCr～133.247μmol／molCr（正常值＜2.25μmol／molCr）。生化全項(xiàng)：清蛋白（ALB）4.7g／L～28.3g／L（正常值32g／L～55g／L），血清膽固醇（CHOL）6.73mmol／L～29.52mmol／L（正常值3.62mmol／L ～5.70mmol／L）。尿蛋白：（＋＋＋）～（＋＋＋＋），24h尿微量總蛋白287mg～6 483mg（正常值50mg～150mg）。均給予二巰丙磺鈉0.25g肌內(nèi)注射驅(qū)汞治療，每日1次，連續(xù)3d，間隔4d為1個(gè)療程。其中2例病人因出現(xiàn)腎功能損害，應(yīng)用大量絡(luò)合劑會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，故驅(qū)汞治療的第1個(gè)療程給予二巰丙磺鈉常規(guī)劑量的半量（0.125g）進(jìn)行驅(qū)排。檢測3d治療期間的24h尿汞，并根據(jù)檢測結(jié)果制定下一步的治療方案。本組21例病人進(jìn)行了2個(gè)～3個(gè)療程的驅(qū)排，7例病人進(jìn)行了4個(gè)～5個(gè)療程的驅(qū)排。遵醫(yī)囑給予醋酸潑尼松、還原型谷胱甘肽、托拉塞米（麗泉）、人血白蛋白、低分子肝素鈣、阿托伐他丁鈣等保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白、抗凝、降脂、預(yù)防感染、補(bǔ)充微量元素及鈣劑等對癥治療。4例病人給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）靜脈輸注。經(jīng)1個(gè)～5個(gè)療程驅(qū)汞治療后，病人尿汞水平降低，水腫逐漸消退，癥狀明顯改善，尿蛋白轉(zhuǎn)為陰性，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常，預(yù)后良好，于入院后8d～14d好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：慢性汞中毒，腎病綜合征。

2 護(hù)理

2.1 水腫護(hù)理 雙下肢水腫是本組病人的首發(fā)癥狀。汞在腎臟內(nèi)主要積存于近曲小管，可引起近曲小管再吸收障礙；汞也可能損害腎小球毛細(xì)血管的屏障系統(tǒng)，使蛋白濾過增多；汞與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合生成抗原，導(dǎo)致腎病癥狀［2］。本組病人均出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫，其中4例病人合并腹腔積液。護(hù)士密切觀察腹腔積液及雙下肢水腫程度、部位、特點(diǎn)，尿量及尿色，嚴(yán)格記錄24h出入量。4例高度水腫病人囑其臥床休息，護(hù)士嚴(yán)格按時(shí)翻身，每小時(shí)更換體位1次。剪短指甲避免劃傷皮膚，選擇柔軟、寬松的衣服，襪口避免過緊，保持床單位平整、干燥、清潔，避免出現(xiàn)壓瘡。每周測量體重1次，4例水腫明顯的病人每日測體重1次。通過細(xì)致的皮膚護(hù)理，本組病人未出現(xiàn)壓瘡。

2.2 飲食護(hù)理 給予病人低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。鼓勵(lì)病人減少食鹽的攝入，食鹽控制在2g／d～3g／d。減少進(jìn)食富含飽和脂肪酸的飲食，如動(dòng)物油脂；多進(jìn)食含不飽和脂肪酸的植物油、魚油等，脂肪攝入量控制在20%以下。給予優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、魚、雞蛋、牛奶等。驅(qū)汞治療期間飲食宜清淡，禁食辛辣刺激性食物，戒煙、酒、濃茶、咖啡等食物。使用絡(luò)合劑驅(qū)汞治療的同時(shí)，體內(nèi)其他微量元素也隨之排出，導(dǎo)致微量元素丟失。為此，注意適當(dāng)補(bǔ)充微量元素，囑其多進(jìn)食富含維生素B、維生素C的水果及蔬菜，合理營養(yǎng)。必要時(shí)藥物補(bǔ)充鈣劑（鈣爾奇D）及微量元素（金施爾康），防止出現(xiàn)絡(luò)合綜合征［3］。

2.3 預(yù)防感染 病人因白蛋白低，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生感染，我們采取減少探視，特別是限制上呼吸道感染者探視，以減少病人感染的機(jī)會(huì)。保持病室環(huán)境清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持適宜溫度、濕度。護(hù)士做到嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。告知病人預(yù)防感染的重要性，囑病人注意保暖，勿著涼。協(xié)助病人加強(qiáng)皮膚、口腔及會(huì)陰部護(hù)理。注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。同時(shí)密切監(jiān)測病人生命體征，尤其體溫變化；觀察有無咳嗽、咳痰、尿路刺激征等感染跡象。本組1例病人發(fā)生尿路感染，每日給予會(huì)陰沖洗，經(jīng)抗感染治療后癥狀得到控制。

2.4 用藥觀察

2.4.1 驅(qū)汞藥物 二巰丙磺鈉具有兩個(gè)巰基，其巰基可與金屬絡(luò)合，形成不易離解的無毒性絡(luò)合物由尿排出。本組病人均應(yīng)用二巰丙磺鈉驅(qū)汞治療，常規(guī)劑量通常為0.25g，護(hù)士做到嚴(yán)格核對藥物劑量，尤為關(guān)注腎功能損害病人的醫(yī)囑劑量，本組2例病人的藥物劑量為0.125g，每日1次。除劑量準(zhǔn)確外，還應(yīng)做到深部肌肉注射，緩慢推注，密切觀察病人有無惡心、心動(dòng)過速、頭暈及口唇發(fā)麻等癥狀，以及是否出現(xiàn)皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、結(jié)膜充血等不良反應(yīng)。水腫嚴(yán)重的病人，先將水腫皮膚推向一側(cè)后進(jìn)針，注射后延長用無菌干棉球按壓時(shí)間。本組6例出現(xiàn)皮疹，遵醫(yī)囑停止應(yīng)用驅(qū)汞藥物，給予苯海拉明肌內(nèi)注射及氯雷他定片口服后皮疹逐漸消退。

2.4.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素通過抑制免疫與炎癥反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效［4］。本組4例病人應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸，最大劑量每日應(yīng)用80mg；其他病人給予醋酸潑尼松口服。長期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者觀察有無電解質(zhì)紊亂、消化道潰瘍、出血、感染、內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥出現(xiàn)。隨著病人體內(nèi)汞的排出，臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常，遵醫(yī)囑減少激素的劑量。本組無副反應(yīng)發(fā)生。

2.4.3 利尿劑 本組病人在驅(qū)汞期間應(yīng)用利尿劑，可減輕水腫，增加尿量，對預(yù)防腎功能損害效果較好。護(hù)士除準(zhǔn)確記錄尿量外，重點(diǎn)觀察病人有無電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)及是否出現(xiàn)低鉀血癥。本組1例病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹，急查血鉀為2.7mmol／L，護(hù)士接到化驗(yàn)室報(bào)告的危急值后立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予15%氯化鉀10mL加入500mL液體中靜脈輸注，并予氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀治療，4d后血鉀升至3.6mmol／L，病人癥狀得到改善。

2.5 預(yù)防血栓 由于有效血容量減少，高脂血癥使血液黏稠度增加，蛋白質(zhì)的丟失及應(yīng)用利尿劑加重高凝狀態(tài)，易發(fā)生血管內(nèi)血栓形成和栓塞，以腎靜脈血栓最為多見［5］。本組病人血清膽固醇均高，遵醫(yī)囑按時(shí)皮下注射低分子肝素鈣。用藥期間密切觀察注射部位有無皮下出血及全身有無出血傾向，監(jiān)測凝血4項(xiàng)等化驗(yàn)指標(biāo)。臥床時(shí)間較長的病人，給予雙下肢按摩，指導(dǎo)病人進(jìn)行雙下肢運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。密切觀察病人有無腰部劇烈疼痛、肉眼血尿、少尿、無尿等腎靜脈血栓癥狀及胸痛、咳血、呼吸困難等肺栓塞表現(xiàn)。經(jīng)積極治療及觀察護(hù)理，本組病人未發(fā)生血栓，對減少并發(fā)癥的發(fā)生起到了積極作用。

2.6 正確留取尿標(biāo)本 尿汞是檢測驅(qū)汞治療效果的指標(biāo)，故正確留取尿標(biāo)本尤為重要。責(zé)任護(hù)士向病人及家屬講解留取尿標(biāo)本的目的、方法及起止時(shí)間。留取24h尿標(biāo)本的容器選擇非金屬酸處理的清潔廣口瓶，夏季需加防腐劑，避免日光照射。留取尿標(biāo)本時(shí)，護(hù)士用量杯測量24h總尿量并準(zhǔn)確記錄，將容器內(nèi)尿液搖勻后置于聚乙烯瓶中送檢，注意尿樣不得少于100mL。如遇病人月經(jīng)期，則囑其暫不留尿，以免影響檢測結(jié)果。

2.7 健康宣教 制作健康宣教展板，宣傳不合格化妝品給人們帶來的危害。告知病人應(yīng)用美白祛斑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)了解化妝品的品牌及生產(chǎn)許可證，選擇合格的化妝品，出現(xiàn)癥狀及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)出院病人了解食物的含鹽量，避免食用腌制食品、罐頭食品、啤酒、味精等含鈉豐富的食物。烹飪時(shí)可用無鈉鹽、醋等增進(jìn)食欲。出院后如果水腫或體重增加明顯（每日超過1kg）或出現(xiàn)呼吸困難及時(shí)就診。囑病人注意休息，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，做到勞逸結(jié)合，逐漸增加活動(dòng)量，進(jìn)食高熱量、低脂、高維生素、低鹽及富含纖維的飲食（如燕麥）。按時(shí)服藥，不得隨意增減藥物或停藥，避免使用腎毒性藥物。注意保暖，預(yù)防感染，定期門診復(fù)查。

3 討論

本組病人均為使用美白祛斑化妝品導(dǎo)致的慢性汞中毒，有病人將使用的含汞化妝品送食品藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測，其中汞含量超過國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（1 mg／kg）3萬多倍。汞化合物會(huì)破壞表皮層的酵素活動(dòng)，使黑色素?zé)o法形成，在美白祛斑霜中加入大量的汞，能達(dá)到迅速、高效的祛斑美白效果［3］。汞通過皮膚吸收進(jìn)入人體，從而引起汞中毒［1］。腎臟是汞最主要的解毒和排泄器官，攝入的汞80%蓄積于腎臟，累積到一定程度即可引起腎損害［6］。汞所致腎臟損傷預(yù)后較好，脫離接觸及時(shí)治療后多能康復(fù)［1］。本組病人經(jīng)積極驅(qū)汞治療，配合糖皮質(zhì)激素、降脂、抗凝、抗感染等治療，尿汞水平降低，水腫逐漸消退，尿蛋白轉(zhuǎn)為陰性，預(yù)后較好。通過加強(qiáng)對病人的水腫護(hù)理，進(jìn)行針對性的飲食指導(dǎo)，積極采取護(hù)理措施預(yù)防感染、血栓等潛在并發(fā)癥的發(fā)生；并通過健康宣教指導(dǎo)病人飲食及用藥等注意事項(xiàng)，預(yù)防中毒再次發(fā)生，對病人康復(fù)起到了促進(jìn)作用。

美白化妝品汞中毒，重在預(yù)防和監(jiān)管。病人往往在不知情的情況下發(fā)生，部分病人是通過電視（如健康之路）節(jié)目的播放了解到不合格美白化妝品的危害而前來我院就診。汞可通過血腦屏障及胎盤屏障［7］，對女性的損害不僅僅是自身，在圍生期極易給子代帶來傷害。故全社會(huì)應(yīng)高度重視，通過報(bào)刊、電視、廣播等媒體加大宣傳力度，避免對人體的損害。

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