我國(guó)“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病連續(xù)性照護(hù)服務(wù)制約因素的研究進(jìn)展

曾 莉，朱曉萍，陳亞梅，吳 茜，孫 曉，施 雁

慢性病目前已經(jīng)成為威脅人類(lèi)健康的重大問(wèn)題之一，是引起病人死亡的首要原因［1］。大病住醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)，慢性病、疾病恢復(fù)期治療護(hù)理回歸家庭的連續(xù)性護(hù)理照顧模式是解決病人看病貴、看病難的一項(xiàng)重要措施，也是醫(yī)療體制改革的一個(gè)發(fā)展方向。對(duì)于慢性病病人來(lái)說(shuō)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的連續(xù)性照護(hù)是降低慢性病發(fā)病率、提高其生活質(zhì)量的有效手段［2，3］，慢性病病人也迫切需要連續(xù)性照護(hù)服務(wù)的開(kāi)展［4，5］。近年來(lái)，隨著黨和政府對(duì)民生問(wèn)題的重視［6，7］，不斷積極推進(jìn)醫(yī)療資源的整合，未來(lái)在我國(guó)實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的連續(xù)性護(hù)理已成必然。但是我國(guó)的慢性病管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀(guān)，慢性病延續(xù)性照護(hù)的實(shí)踐停留在嘗試階段，呈點(diǎn)狀分布［8］。研究發(fā)現(xiàn)，慢性病延續(xù)性照護(hù)的開(kāi)展受到眾多因素的制約［9］。鑒于此，本研究對(duì)慢性病延續(xù)性照護(hù)開(kāi)展的制約因素進(jìn)行綜述，以期為政策制定者和服務(wù)提供者提供參考。

1 政策因素

1.1 政府對(duì)慢性病連續(xù)性照護(hù)服務(wù)關(guān)注較晚 國(guó)外對(duì)連續(xù)性照護(hù)服務(wù)關(guān)注較早，也建立了配套的補(bǔ)償機(jī)制、工作制度等。發(fā)達(dá)國(guó)家正是由于政府的積極引導(dǎo)和大力投入才從根本上促進(jìn)了延續(xù)性服務(wù)的蓬勃發(fā)展。延續(xù)性照護(hù)的理念產(chǎn)生于1947年［10］。為了保證醫(yī)療質(zhì)量，美國(guó)醫(yī)院組織聯(lián)合委員會(huì)1983年明確規(guī)定醫(yī)院要對(duì)所有住院病人提供出院計(jì)劃，其背景是醫(yī)療保障政策的變化導(dǎo)致老年急癥住院病人住院日縮短，病人出院時(shí)尚未痊愈。我國(guó)政府對(duì)連續(xù)性照護(hù)服務(wù)的關(guān)注較晚，近年來(lái)，也加大了對(duì)慢性病連續(xù)性護(hù)理的關(guān)注，衛(wèi)生部下發(fā)一系列政策文件，如《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》［11］，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)；《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》中明確指出，護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)逐漸向家庭和社區(qū)延伸，在老年護(hù)理、慢性病護(hù)理和臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮積極作用［6］；《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》［7］中也提出：要將護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域延伸至社區(qū)、家庭，有條件的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，滿(mǎn)足病人需求，提高醫(yī)療資源利用效率。但我國(guó)還沒(méi)有建立起配套的保障措施。

1.2 我國(guó)對(duì)慢性病連續(xù)性照護(hù)服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制不明確衛(wèi)生服務(wù)的良性化、規(guī)?；l(fā)展需要有力的政策支持和保障，慢性病病人的連續(xù)性照護(hù)是一項(xiàng)聯(lián)合多機(jī)構(gòu)合作的大工程，需要強(qiáng)大的補(bǔ)償機(jī)制才能得以運(yùn)轉(zhuǎn)。如英國(guó)的延續(xù)照顧由衛(wèi)生主管部門(mén)組織實(shí)施，美國(guó)由非盈利的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療管理組織對(duì)其做出規(guī)定與指導(dǎo)，而我國(guó)慢性病延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制不完善，醫(yī)療保障范圍并沒(méi)有涵蓋社區(qū)護(hù)理的一些項(xiàng)目，如家庭病床作為社區(qū)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的形式之一受到低收入家庭的青睞［9］，但家庭病床服務(wù)項(xiàng)目受到醫(yī)保政策的制約，從而限制了居民的使用。由于缺乏完善的付費(fèi)方式及補(bǔ)償機(jī)制，勢(shì)必會(huì)影響延續(xù)性照護(hù)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2 服務(wù)提供方因素

盡管“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的連續(xù)性護(hù)理意義重大，但是目前我國(guó)尚無(wú)成熟的慢性病連續(xù)性照護(hù)模式可供借鑒，慢性病專(zhuān)業(yè)服務(wù)的提供還不成系統(tǒng)。就上海市而言，盡管上海市疾病控制中心建立了覆蓋各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的部分慢性病隨訪(fǎng)系統(tǒng)，但隨訪(fǎng)病種僅限于腫瘤，而對(duì)常見(jiàn)慢性病如冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等沒(méi)有一個(gè)整體的掌控。我國(guó)目前在延續(xù)性護(hù)理管理方面也做出了積極的嘗試，如針對(duì)某一具體疾病的延續(xù)性護(hù)理，如心血管疾病［12］、糖尿?。?3，14］、癌癥［15］、腦卒中［16］，但推廣較難。綜合而言，有以下幾方面的原因。

2.1 醫(yī)院、社區(qū)、家庭對(duì)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)認(rèn)識(shí)不足由于延續(xù)性護(hù)理在我國(guó)開(kāi)展時(shí)間較晚，研究的廣度和深度有限，加之各地區(qū)、各醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的不同，使得部分醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)連續(xù)性護(hù)理還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)其開(kāi)展的重要性和目的重視程度不夠［17］。對(duì)醫(yī)院而言，三級(jí)醫(yī)院有明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但是人力資源短缺，延續(xù)性服務(wù)意識(shí)欠缺，其護(hù)理的重點(diǎn)在于住院病人，只為在院病人提供服務(wù)，沒(méi)有意識(shí)到慢性病病人出院后對(duì)醫(yī)療護(hù)理的需求［18］。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言，其承擔(dān)著慢性病預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等多項(xiàng)工作，但人力不足，具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)的人員缺乏，且社區(qū)醫(yī)務(wù)人員尚沒(méi)有把重點(diǎn)轉(zhuǎn)到人群健康上來(lái)，仍然關(guān)注醫(yī)療而不是預(yù)防保健及健康教育方面，并受利益驅(qū)使熱衷于提供有利潤(rùn)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)慢性病病人而言，一方面對(duì)慢性病延續(xù)性服務(wù)的服務(wù)方式、服務(wù)路徑了解不多；另一方面，中國(guó)人重視疾病的治療而不是維持健康的傳統(tǒng)觀(guān)念，這在一定程度上影響了慢性病延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展［19］。

2.2 社區(qū)人力配備不足

2.2.1 缺乏多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì) 慢性病延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展需要一個(gè)多學(xué)科小組組成的、為所有病人達(dá)到個(gè)體化治療目的而提供專(zhuān)業(yè)治療方案和健康保健的多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)。出院計(jì)劃是多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)的過(guò)程，團(tuán)隊(duì)一般包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、專(zhuān)科護(hù)士、康復(fù)治療師、社會(huì)工作者、社區(qū)護(hù)士、病人及家屬［20］。而我國(guó)傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作，病人和家屬往往會(huì)聽(tīng)到來(lái)自不同專(zhuān)家給予的不同治療和照護(hù)決策，因此降低了延續(xù)性護(hù)理的效果［21］。而通過(guò)多學(xué)科討論和協(xié)作來(lái)共同制定延續(xù)性護(hù)理的計(jì)劃和目標(biāo)可有效避免這一情況的發(fā)生［22］。

2.2.2 社區(qū)護(hù)理人力資源缺乏 社區(qū)護(hù)理人員的數(shù)量及質(zhì)量都制約了社區(qū)開(kāi)展出院老年人延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。首先，我國(guó)社區(qū)護(hù)理人力資源配備不足。研究顯示，國(guó)內(nèi)社區(qū)護(hù)士與居民之比為1∶22 956，而世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)為1∶2 600［23］，社區(qū)護(hù)士的缺乏與慢性病人口的急速增長(zhǎng)比例嚴(yán)重失調(diào)，從而限制了慢性病延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展。其次，護(hù)士尚未充分承擔(dān)健康維護(hù)的責(zé)任，目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士仍然承擔(dān)著繁重的治療操作。再次，缺乏社區(qū)慢性病延續(xù)性護(hù)理的專(zhuān)門(mén)人才，現(xiàn)有的社區(qū)護(hù)士大多數(shù)來(lái)自于臨床護(hù)理崗位，缺乏慢性病延續(xù)性護(hù)理的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。

2.3 “醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病連續(xù)性護(hù)理服務(wù)核心路徑不明晰 目前在三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭三者之間缺乏清晰的服務(wù)路徑［24，25］。衛(wèi)生服務(wù)缺乏協(xié)作性與協(xié)調(diào)性，雖然政府提出“三位一體”的社區(qū)慢性病綜合防治工作模式，但是對(duì)于慢性病病人出院后的護(hù)理服務(wù)往往脫節(jié)、斷層，醫(yī)院與社區(qū)對(duì)慢性病病人隨訪(fǎng)及管理“各起爐灶”。醫(yī)院對(duì)病人進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，如電話(huà)隨訪(fǎng)、個(gè)案管理等；社區(qū)實(shí)施“慢性病自我管理小組”管理模式，其中很多工作內(nèi)容和程序交錯(cuò)重復(fù)，如重復(fù)的信息采集、交錯(cuò)的健康檔案管理程序、交疊的健康宣教內(nèi)容，造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。慢性病連續(xù)性護(hù)理服務(wù)路徑的混亂勢(shì)必會(huì)造成管理、病人信息、護(hù)理服務(wù)的脫節(jié)，這就造成“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病照護(hù)鏈阻滯，導(dǎo)致病人在醫(yī)院、社區(qū)、家庭中的健康管理呈“孤島”狀態(tài)，護(hù)理的動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性缺如。

2.4 “醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病連續(xù)性護(hù)理模式尚未成熟 目前我國(guó)尚無(wú)成熟的、本土化的慢性病連續(xù)性護(hù)理模式可供借鑒。雖然國(guó)家針對(duì)慢性病的延續(xù)性護(hù)理管理做出了積極的嘗試，但呈點(diǎn)狀分布，如某單位開(kāi)展的針對(duì)某一具體疾病的延續(xù)性護(hù)理［26，27］，尚無(wú)成熟的工作模式。我國(guó)對(duì)社區(qū)慢性病病人的干預(yù)模式通常有綜合干預(yù)、家庭干預(yù)、自我管理模式。這三者雖有一定成效，但都存在不足。綜合干預(yù)目前還沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的模式，不同地區(qū)、不同研究都按照各自的規(guī)范進(jìn)行；家庭干預(yù)比較耗費(fèi)人力；自我管理模式病人的參與率不高。

2.5 “醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病連續(xù)性護(hù)理服務(wù)關(guān)鍵角色缺如 國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明，實(shí)現(xiàn)慢性病“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的連續(xù)性護(hù)理需要多部門(mén)、多環(huán)節(jié)、多學(xué)科的協(xié)調(diào)與合作，這就需要一個(gè)能夠在各個(gè)環(huán)節(jié)溝通、協(xié)調(diào)的關(guān)鍵角色。國(guó)外延續(xù)性照護(hù)多由護(hù)士主導(dǎo)，發(fā)揮護(hù)士在協(xié)調(diào)、溝通、咨詢(xún)、照護(hù)等多方面的作用［28］，護(hù)士應(yīng)有一定的能力及資格，具有豐富的專(zhuān)科理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，有良好溝通技巧并熟悉病人情況。國(guó)外參與出院計(jì)劃服務(wù)的決策協(xié)調(diào)者一般為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士。研究表明，護(hù)士主導(dǎo)出院計(jì)劃改善了護(hù)理質(zhì)量，可滿(mǎn)足病人的需求，提高病人的滿(mǎn)意度［29］。慢性病的特征和防治需求決定了護(hù)士角色的不可替代性。而在我國(guó)，護(hù)士在慢性病管理中扮演的角色仍然不明確，從事連續(xù)性護(hù)理的護(hù)士多是兼職，在實(shí)際工作開(kāi)展中會(huì)遇到各種各樣的問(wèn)題。鑒于此，為慢性病管理設(shè)置一個(gè)關(guān)鍵角色和關(guān)鍵崗位是解決慢性病管理連續(xù)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3 服務(wù)接受者因素——慢性病病人的認(rèn)知不佳

首先“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三者聯(lián)動(dòng)的慢性病護(hù)理模式是一個(gè)新生事物，慢性病病人對(duì)延續(xù)性照護(hù)服務(wù)的了解程度不佳。陳海花等［30］的研究表明了這一觀(guān)點(diǎn)。其次，老百姓對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不信任［31］，有待于社區(qū)老年人逐漸接受，許多病人尚未改變就醫(yī)觀(guān)念，習(xí)慣到醫(yī)院就醫(yī)，對(duì)社區(qū)服務(wù)存有偏見(jiàn)。這些在一定程度上影響了社區(qū)延續(xù)性護(hù)理的開(kāi)展。吳曉冰等［32］調(diào)查103例COPD住院病人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用情況及滿(mǎn)意度，結(jié)果顯示60.6%的病人利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獲取藥物。對(duì)慢性病病人和照顧者而言，他們需要高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，慢性病病人就醫(yī)及健康信息沒(méi)有追蹤路徑，慢性病發(fā)生發(fā)展研究資料沒(méi)有整合。

4 研究的局限性

慢性病延續(xù)性護(hù)理模式在中國(guó)香港和臺(tái)灣開(kāi)展較早，香港［33，34］、臺(tái)灣［35］都做出了積極的嘗試，有了成熟的經(jīng)驗(yàn)。內(nèi)地對(duì)慢性病病人連續(xù)性護(hù)理的研究還比較局限［25］。在2008年以前，內(nèi)地有關(guān)研究多是一些應(yīng)用體會(huì)，自2009年起才開(kāi)始出現(xiàn)小規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，且在實(shí)施過(guò)程中，參與者的能力有很大差異。一方面，大多數(shù)研究沒(méi)有提到組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，因此無(wú)法保證所提供的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；另一方面，一些研究沒(méi)有嚴(yán)格挑選效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，或者在設(shè)計(jì)上存在不足，不能為推行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)提供很好的循證依據(jù)，也無(wú)法讓資源管理者理解進(jìn)而支持延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的推廣。

在新醫(yī)改方針不斷推行和相關(guān)衛(wèi)生政策的指導(dǎo)下，慢性病管理成為關(guān)注的焦點(diǎn)，部分學(xué)者已對(duì)COPD［36］、糖尿?。?7］、冠心?。?6］、腦卒中［38］等慢性病病人開(kāi)展出院后延續(xù)性護(hù)理的研究，但目前均處于起步和摸索階段。迄今為止，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)對(duì)“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的連續(xù)性護(hù)理規(guī)范的研究。可見(jiàn)，我國(guó)慢性病病人連續(xù)性服務(wù)還有很多工作值得探討，而目前較重要的任務(wù)就是構(gòu)建系統(tǒng)的、可行的、適宜我國(guó)開(kāi)展的慢性病連續(xù)性護(hù)理規(guī)范體系，以規(guī)范慢性病病人的服務(wù)，為全國(guó)各地連續(xù)性護(hù)理模式的開(kāi)展提供指導(dǎo)和有力借鑒，以期達(dá)到控制慢性病發(fā)病率，提升慢性病病人的生存質(zhì)量，同時(shí)提升醫(yī)院和社區(qū)的服務(wù)質(zhì)量和資源利用效率。

5 小結(jié)

隨著慢性病發(fā)病率逐年增高，國(guó)家對(duì)慢性病問(wèn)題的日趨重視，醫(yī)療衛(wèi)生改革的持續(xù)進(jìn)行，在我國(guó)實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的慢性病連續(xù)性護(hù)理已經(jīng)成為必然，需要政府進(jìn)一步給予政策支持和資金傾斜。鑒于此，慢性病連續(xù)性護(hù)理設(shè)計(jì)部門(mén)多、環(huán)節(jié)多、角色復(fù)雜的現(xiàn)狀，構(gòu)建科學(xué)可行的“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”慢性病連續(xù)性護(hù)理模式，確立其補(bǔ)償和支付機(jī)制，設(shè)立慢性病管理的核心角色和崗位職責(zé)，確立醫(yī)院－社區(qū)－家庭之間的服務(wù)路徑與對(duì)接方式，完善“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三位一體的慢性病連續(xù)性照護(hù)的機(jī)制等問(wèn)題已經(jīng)成為迫切要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

［1］ 張璐，孔靈芝.預(yù)防慢性?。阂豁?xiàng)至關(guān)重要的投資——世界衛(wèi)生組織報(bào)告［J］.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2006，14（1）：1－4.

［2］ 章莉，盛國(guó)安，王玉梅，等.院外連續(xù)性護(hù)理計(jì)劃對(duì)慢性心力衰竭患者的作用［J］.心腦血管病防治，2013，13（1）：74－75.

［3］ 鄭淑梅，楊秀蘭，呂燁輝，等.延續(xù)性自我管理教育在冠心病介入治療患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（4）：297－300.

［4］ 尹桂榮，魏貞，王青芬，等.住院患者回歸家庭連續(xù)性護(hù)理需求的調(diào)查［J］.護(hù)理學(xué)雜志：外科版，2009，24（22）：82－83.

［5］ 孫曉，田梅梅，施雁.社區(qū)護(hù)士社區(qū)護(hù)理相關(guān)技能實(shí)踐現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（33）：3974－3979.

［6］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（3）：286－288.

［7］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2012，12（5）：5－6.

［8］ 吳茜，毛雅芬，施雁.對(duì)構(gòu)建醫(yī)院－社區(qū)－家庭慢性病延續(xù)性護(hù)理模式的思考［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2013，13（8）：96－98.

［9］ 李萍，付偉.社區(qū)實(shí)施出院老年人延續(xù)性護(hù)理的SWOT分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（5）：81－83.

［10］ 董玉靜，尚少梅，么莉，等.國(guó)外延續(xù)性護(hù)理模式研究進(jìn)展［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2012，12（9）：20－23.

［11］ 國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9（5）：349－350.

［12］ 劉云，陳京立，郭愛(ài)敏，等.連續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者健康相關(guān)行為的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（34）：4097－4101.

［13］ 施雁，王西英，孫曉.糖尿病病人三元聯(lián)動(dòng)健康照護(hù)模式在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2012，12（9）：8－11.

［14］ 王西英，施雁，孫曉.糖尿病患者血糖自我監(jiān)測(cè)與醫(yī)護(hù)照顧期望的調(diào)查［J］.上海護(hù)理，2013，13（5）：5－8.

［15］ 張?zhí)m鳳，葉赟，劉敏杰.延續(xù)性護(hù)理在癌癥出院患者中的實(shí)踐研究進(jìn)展［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2012，12（11）：91－94.

［16］ 馬再華.連續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者生活質(zhì)量的影響［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（16）：161－163.

［17］ 潘傳德.新時(shí)期我國(guó)社區(qū)護(hù)理發(fā)展的SWOT分析［J］.護(hù)理研究，2006，20（11A）：2821－2822.

［18］ 張嵐，陳?；?，張麗，等.護(hù)士對(duì)開(kāi)展心血管疾病連續(xù)護(hù)理的認(rèn)識(shí)［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：65－67.

［19］ Scott JR，Gibran NS，Engrav LH，etal.Incidence and characteristics of hospitalized patients with pressure ulcers：State of Washington，1987to 2000［J］.Plast Reconstr Surg，2006，117（2）：630－634.

［20］ 湯維娟，孫菲，徐巍，等.出院計(jì)劃服務(wù)中護(hù)士的職責(zé)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（8）：602－604.

［21］ Efstathiou N，Clifford C.The critical care nurse’s role in end－of－life care：Issues and challenges［J］.Nurs Crit Care，2011，16（3）：116－123.

［22］ Gagliardi AR，Dobrow MJ，Wright FC.How can we improve cancer care？A review of interprofessional collaboration models and their use in clinical management［J］.Surg Oncol，2011，20（3）：146－154.

［23］ 戴藝，劉素珍.中國(guó)老年人社區(qū)護(hù)理需求的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14（8）：1018－1019.

［24］ 湯維娟，徐燕.上海市開(kāi)展癌癥連續(xù)性照護(hù)服務(wù)的制約因素研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（23）：12－14.

［25］ 湯維娟，孫菲，李娟，等.上海市癌癥患者連續(xù)性照護(hù)現(xiàn)況調(diào)查［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（13）：78－80.

［26］ 楊寶娣.延續(xù)性護(hù)理對(duì)腦梗死病人日常生活能力的影響［J］.護(hù)理研究，2014，28（7C）：2618－2619.

［27］ 夏振蘭.基于奧馬哈系統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護(hù)理模式和結(jié)局評(píng)價(jià)的研究［D］.廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2012：1.

［28］ Naylor MD.Advancing high value transitional care：The central role of nursing and its leadership［J］.Nurs Adm Q，2012，36（2）：115－126.

［29］ Watts RJ，Pierson J，Gardner H.How do critical care nurses define the discharge planning process？［J］.Intensive Crit Care Nurs，2005，21（1）：39－46.

［30］ 陳海花，張嵐，張冬梅，等.心血管疾病患者康復(fù)期連續(xù)性護(hù)理認(rèn)知狀況的調(diào)查［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（5）：17－20.

［31］ Zeng L，Zhu X，Meng X，etal.Responsibility and burden from the perspective of seniors’family caregivers：A qualitative study in Shanghai，China［J］.Int J Clin Exp Med，2014，7（7）：1818－1828.

［32］ 吳曉冰，李平東.住院COPD患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理需求分析及運(yùn)行模式探討［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2012，7（11）：94－95.

［33］ 王少玲，黃金月，周家儀.建立慢性阻塞性肺疾病延續(xù)護(hù)理的循證實(shí)踐［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（5）：431－434.

［34］ 黃金月，王少玲，周家儀.奧馬哈系統(tǒng)在社區(qū)護(hù)理和延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（4）：320－323.

［35］ 席淑華，趙繼軍，趙建華，等.成功大學(xué)附屬醫(yī)院出院準(zhǔn)備服務(wù)概況與啟示［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（4）：341－342.

［36］ 廖蕾，李銳.連續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)重度COPD穩(wěn)定期患者生存質(zhì)量影響［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：1114－1116.

［37］ 施雁，王西英，孫曉.糖尿病病人三元聯(lián)動(dòng)健康照護(hù)模式在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2012，17（9）：8－11.

［38］ 劉谷秀.連續(xù)性護(hù)理干預(yù)在腦卒中患者生活質(zhì)量中的效果評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013（16）：137－139.