護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦損傷病人顱內(nèi)壓影響的研究進(jìn)展

袁 麗,蔣 紅

護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦損傷病人顱內(nèi)壓影響的研究進(jìn)展

袁 麗,蔣 紅

綜述了不同體位、吸痰、體溫護(hù)理干預(yù)對(duì)顱內(nèi)壓的影響,提出需要在遵循證據(jù)的基礎(chǔ)上開展臨床實(shí)踐。

顱腦損傷；顱內(nèi)壓;護(hù)理干預(yù);影響

顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)增高是顱腦損傷、出血性腦血管病的常見(jiàn)病理綜合征。持續(xù)的顱內(nèi)壓增高,使大腦血流量降低,病人腦供血不足,進(jìn)而發(fā)生腦部缺血、缺氧等,導(dǎo)致病人腦腫脹、呼吸循環(huán)衰竭、腦疝等二次損傷,危及生命[1]。對(duì)重型顱腦損傷病人進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可早期、及時(shí)診斷顱內(nèi)高壓,判斷藥物治療效果和預(yù)后[2]。護(hù)理干預(yù)可對(duì)顱內(nèi)壓可產(chǎn)生積極或消極作用,護(hù)士對(duì)病人的疾病照護(hù)對(duì)降低顱內(nèi)壓及大腦二次損傷率起到重要的作用。國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)不同的護(hù)理干預(yù)對(duì)顱內(nèi)壓產(chǎn)生的影響及如何避免不利影響等開展了一系列研究?，F(xiàn)綜述如下。

1 顱內(nèi)壓的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顱內(nèi)壓是顱腔內(nèi)腦組織、腦脊液、血液3類內(nèi)容物呈現(xiàn)穩(wěn)定壓力的表現(xiàn),正常人此種壓力保持在 0.7 kPa～2.0 kPa,根據(jù)顱內(nèi)壓具體數(shù)值可將顱內(nèi)高壓分為輕、中、重型。當(dāng)顱內(nèi)壓達(dá)2.1 kPa～2.7 kPa時(shí)為輕度增高,2.8 kPa～5.3 kPa為中度增高,5.3 kPa以上為重度增高[3]。護(hù)理研究中一般顱內(nèi)壓高于20 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)即為顱內(nèi)壓升高[4]。

2 基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)對(duì)顱內(nèi)壓影響的研究

顱內(nèi)壓升高既是神經(jīng)外科中常見(jiàn)的綜合病征,也是病人病情惡化的重要原因。護(hù)士除嚴(yán)密觀察和記錄意識(shí)、瞳孔、生命體征外,還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果減少可能引起顱內(nèi)壓增高的不利因素,采取及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù),避免因干預(yù)可能引起的顱內(nèi)壓升高,以最大限度地減少大腦二次損傷的可能性,提高照護(hù)質(zhì)量。許多護(hù)理干預(yù)可影響顱內(nèi)壓的變化,目前研究較多的是關(guān)于重型顱腦損傷病人體位、吸痰及體溫的研究,研究結(jié)果不盡一致。

2.1 體位 體位因素是臨床護(hù)理干預(yù)中引起顱內(nèi)壓變動(dòng)的常見(jiàn)原因。由于翻身、換藥、肢體被動(dòng)活動(dòng)等護(hù)理操作均可引起體位的變動(dòng),既影響顱內(nèi)靜脈血液回流致腦血容量的變化,又影響腦脊液引流,從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓改變。重癥顱腦損傷病人的體位變化對(duì)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變有重要影響。正常情況下腦灌注可由腦血管自主調(diào)節(jié),但當(dāng)大腦損傷時(shí),這種調(diào)節(jié)機(jī)制可能會(huì)喪失。在臨床實(shí)際工作中,顱內(nèi)壓增高病人往往采取頭高位,床頭抬高15°～30°[5],避免過(guò)高或過(guò)低影響顱內(nèi)靜脈血液的回流,從而降低顱內(nèi)壓。但重癥顱腦損傷病人應(yīng)采取的最佳體位目前尚未定論。 有研究表明,頭部抬高10°,顱內(nèi)壓會(huì)降低1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),但同時(shí)腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)也隨著床頭抬高而逐步降低[6]。因此，對(duì)顱內(nèi)高壓病人,如何在既保證有效腦灌注壓的同時(shí)又能降低顱內(nèi)壓,體位的選擇很關(guān)鍵。有研究對(duì)重型顱腦損傷病人12種體位(仰臥位、仰臥屈膝位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位,每種臥位結(jié)合3種頭位,包括頭部抬高15°、30°、45°)顱內(nèi)壓的變化進(jìn)行了研究,結(jié)果提示沒(méi)有哪種單一的體位和頭位能絕對(duì)可靠地降低顱內(nèi)壓、提高腦灌注壓[7]。 也有研究者對(duì)腦室引流病人的體位變化對(duì)顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響進(jìn)行研究,監(jiān)測(cè)在抬高床頭0°、15°、30°、45°時(shí)的病人顱內(nèi)壓和腦灌注壓,結(jié)果顯示顱內(nèi)壓隨著床頭的抬高而顯著降低(均P<0.01);腦室引流病人床頭抬高30°既能有效降低顱內(nèi)壓,也可有效保證腦灌注壓,是腦室引流術(shù)后病人的最佳體位[8]。龔利平等[9]對(duì)重型顱腦損傷病人開顱手術(shù)中的體位研究顯示,開顱手術(shù)時(shí)將病人頭端抬高30°可有效降低顱內(nèi)壓。張曉梅等[10]對(duì)體位與神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病人顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓、腦灌注壓的關(guān)系進(jìn)行探討,所有病人均分別進(jìn)行平臥位及抬高床頭10°、20°、30°、40°的5種體位改變。結(jié)果顯示體位對(duì)顱內(nèi)壓有重要影響,床頭抬高30°時(shí)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病人較為適宜,既能顯著降低顱內(nèi)壓,又能較好避免低血壓和腦供血不足等不良后果的發(fā)生。綜合以上研究表明,對(duì)于重癥顱腦損傷病人抬高床頭30°能有效降低顱內(nèi)壓[11]。

2.2 吸痰 吸痰是護(hù)理工作中必不可少的環(huán)節(jié),而吸痰的刺激是引起顱內(nèi)壓力增高最為常見(jiàn)的臨床護(hù)理因素。吸痰可引起顱內(nèi)壓一過(guò)性急劇升高。因此動(dòng)作應(yīng)輕柔,同時(shí)觀察顱內(nèi)壓數(shù)值,避免因顱內(nèi)壓劇烈波動(dòng)引起再出血等不良后果。對(duì)于顱腦損傷進(jìn)行機(jī)械通氣病人的吸痰方式主要有開放式吸痰(open endotracheal suctioning,OS)和密閉式吸痰(closed endotracheal suctioning,CS)2種,研究證實(shí)密閉式吸痰有利于維持良好的氣道壓力,對(duì)病人肺換氣功能影響較小,是機(jī)械通氣病人氣管內(nèi)吸痰的首選[12,13]。有學(xué)者針對(duì)這2種吸痰方式會(huì)對(duì)重型顱腦損傷病人顱內(nèi)壓的影響開展了研究。國(guó)外有研究顯示，對(duì)重型顱腦損傷病人采用開放式吸痰后的顱內(nèi)壓升高的水平要顯著高于密閉式吸痰,但對(duì)于腦灌注壓和心率的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組吸痰有效率相當(dāng),因此對(duì)于重型顱腦損傷病人,吸痰方式應(yīng)以密閉式更為安全,應(yīng)為首選[14]。國(guó)內(nèi)研究[15]與該結(jié)論一致。有研究表明,對(duì)重型顱腦損傷病人的吸痰時(shí)間也可影響顱內(nèi)壓,吸痰壓力為20 kPa的情況下,吸痰時(shí)間控制于10 s內(nèi)[16]，從而減少不良刺激的時(shí)間,有利于顱內(nèi)壓的控制。還有研究認(rèn)為,深部吸痰可以明顯誘導(dǎo)刺激性咳嗽,進(jìn)而升高顱內(nèi)壓[17,18]。為此，胡亞玲等[19]研究了不同吸痰深度對(duì)重型顱腦損傷機(jī)械通氣病人顱內(nèi)壓和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率的影響，分別對(duì)3組重癥病人采取淺吸痰、改良深部吸痰和深部吸痰3種吸痰方式，結(jié)果顯示：改良深部吸痰在吸痰瞬間顱內(nèi)壓升高,但平均顱內(nèi)壓高閾值<20 mmHg,并在2 min內(nèi)回復(fù)至基線水平,吸痰間隔較長(zhǎng)，吸痰頻率較低,VAP發(fā)生率最低，是一種比較安全有效的選擇。

2.3 體溫干預(yù) 體溫增高可以增加腦組織代謝,增加血流及顱內(nèi)壓,所以病人高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)采取措施降低體溫,但同時(shí)要避免寒戰(zhàn)。有研究表明,體溫每下降1 ℃,腦血流量均減少6.7%,腦氧代謝平均降低5.5%,從而增加腦對(duì)缺氧的耐受性[20]。對(duì)重型顱腦損傷病人的亞低溫治療可降低腦組織的代謝率,降低腦血流量,從而降低顱內(nèi)壓。有研究者對(duì)顱腦損傷手術(shù)病人采用33 ℃～35 ℃亞低溫干預(yù),以減輕手術(shù)對(duì)腦的病理?yè)p害程度、降低顱內(nèi)壓,該方式既可避免臨床并發(fā)癥,又能最大限度地發(fā)揮亞低溫的腦保護(hù)作用,提高手術(shù)成功率[21]。也有研究對(duì)重癥顱腦損傷病人ICU監(jiān)護(hù)期間進(jìn)行亞低溫治療(肛溫在32 ℃～35 ℃)[22]。亞低溫治療期間病人處于低代謝、低氧耗狀態(tài),抑制了病人急性期有害物質(zhì)的生成釋放,減輕了血管源性和細(xì)胞源性腦水腫的發(fā)生,控制了顱內(nèi)壓,降低重型顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓、改善預(yù)后。

2.4 其他基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù) 除了上述的護(hù)理操作對(duì)重型顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓病人產(chǎn)生影響外,環(huán)境中諸多不利因素均需要護(hù)理干預(yù)加以控制。綜合文獻(xiàn)回顧,主要有以下幾方面[23-25]:①減少環(huán)境的刺激,保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度,根據(jù)環(huán)境溫度調(diào)整蓋被及衣服避免呼吸道感染;②少搬動(dòng)病人,保持安靜,必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物;③治療過(guò)程中控制輸液速度,避免輸液過(guò)快而引起顱內(nèi)壓驟增,導(dǎo)致腦疝發(fā)生;④營(yíng)養(yǎng)及飲食控制，病人在病情允許的條件下多吃蔬菜和水果等富含纖維的食物;⑤保持大小便通暢，避免因便秘、尿潴留時(shí)病人用力或強(qiáng)烈不適導(dǎo)致血壓升高及顱內(nèi)壓升高；⑥保持腦脊液等引流管通暢;⑦與病人交談及健康教育等。

國(guó)內(nèi)外護(hù)理干預(yù)對(duì)顱內(nèi)壓影響的研究中,除了對(duì)體位、吸痰和體溫干預(yù)的影響及有效性研究外,還有研究顯示,對(duì)于顱腦手術(shù)后的病人進(jìn)行吸氧、通便、鼻飼、膀胱沖洗等護(hù)理操作時(shí)病人的顱內(nèi)壓均顯著升高,而進(jìn)行鼻飼、吸氧、鎮(zhèn)靜、膀胱沖洗、通便護(hù)理干預(yù)后病人顱內(nèi)壓較干預(yù)前均顯著降低(均P<0.05)[24]?；A(chǔ)護(hù)理操作對(duì)開顱術(shù)后病人顱內(nèi)壓有一定影響,應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。未見(jiàn)到有關(guān)口腔護(hù)理可對(duì)顱內(nèi)壓產(chǎn)生不利影響的研究[24,25]。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示,導(dǎo)管或頸托復(fù)位、個(gè)體化的鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物治療和家屬在病房交談均可有效降低顱內(nèi)壓[26]。有研究顯示,護(hù)士和家屬交談對(duì)顱內(nèi)壓的影響的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示可在臨床嘗試開展由護(hù)士或家屬主導(dǎo)的交談,進(jìn)而減少顱內(nèi)壓升高對(duì)疾病結(jié)局的影響[27]。

3 開展護(hù)理干預(yù)的重要性

顱內(nèi)壓值結(jié)合格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)可作為分析病情和判斷預(yù)后的指標(biāo),重型顱腦外傷的病殘率、病死率與顱內(nèi)高壓能否控制有相關(guān)性[28]。顱內(nèi)壓可作為減少大腦二次損傷的預(yù)測(cè)因素,開展有關(guān)護(hù)理干預(yù)如何影響顱內(nèi)壓變化的研究是非常必要的。美國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)(American Association of Neuroscience Nurses,AANN)的成人重型顱腦損傷病人的護(hù)理管理指南中有關(guān)維持和降低顱內(nèi)壓部分主要有以下幾方面[29]:①維持顱內(nèi)壓在20 mmHg 以內(nèi)以提高結(jié)局指標(biāo)(1級(jí)推薦);②抬高床頭30°可維持或降低顱內(nèi)壓(2級(jí)推薦);③維持正常的體溫可預(yù)防顱內(nèi)壓升高(2級(jí)推薦);④腦脊液引流減低顱內(nèi)壓(2級(jí)推薦);⑤不要采用過(guò)度換氣預(yù)防顱內(nèi)壓升高(2級(jí)推薦);⑥撤掉或放松較緊的頸托可能降低顱內(nèi)壓(3級(jí)推薦);⑦采用鎮(zhèn)靜預(yù)防顱內(nèi)壓升高(2級(jí)推薦);⑧采用強(qiáng)化的胰島素治療可能降低顱內(nèi)壓(3級(jí)推薦);⑨使用甘露醇可有效降低顱內(nèi)壓(甘露醇的利尿作用可引起鈉和血清滲透壓的升高,在用藥過(guò)程中應(yīng)定時(shí)觀察)(2級(jí)推薦)。有關(guān)其他護(hù)理干預(yù)對(duì)顱內(nèi)壓的影響仍存在爭(zhēng)議或還未有相關(guān)研究。

4 小結(jié)

綜合國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示,對(duì)于重型顱腦損傷病人的體位、吸痰及體溫等方面的護(hù)理干預(yù)有一定量的研究,為臨床工作的開展和實(shí)施提供了有效依據(jù),而對(duì)于其他如鼻飼、吸氧、口腔護(hù)理、膀胱沖洗、通便等護(hù)理干預(yù)的實(shí)施時(shí)間、頻率及方式缺乏大量的有效研究,這些干預(yù)都可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。如何減少各項(xiàng)研究對(duì)顱內(nèi)壓的影響,是顱腦損傷護(hù)理研究的一項(xiàng)重要內(nèi)容。同樣對(duì)于特定情境下特定的護(hù)理干預(yù)對(duì)顱內(nèi)壓的影響及對(duì)未來(lái)健康結(jié)局的預(yù)測(cè)研究也應(yīng)是研究關(guān)注的重點(diǎn),研究的進(jìn)一步開展將為護(hù)理監(jiān)護(hù)與干預(yù)的實(shí)施提供真實(shí)可靠的現(xiàn)實(shí)依據(jù)。現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)有關(guān)顱內(nèi)壓的護(hù)理及相關(guān)干預(yù)措施多是經(jīng)驗(yàn)得來(lái)的,缺少臨床實(shí)證研究的檢驗(yàn)。在循證醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天,需要在遵循證據(jù)的基礎(chǔ)上開展臨床實(shí)踐,因此對(duì)于顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)和照護(hù)領(lǐng)域內(nèi)需要護(hù)理研究者及臨床工作者的共同努力,開展循證的科學(xué)研究及臨床實(shí)踐,從而為病人提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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(本文編輯孫玉梅)

Research progress on influence of nursing intervention on intracranial pressure of brain injury patients

Yuan Li,Jiang Hong

(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

袁麗,主管護(hù)師,碩士研究生在讀,單位:200040,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院；蔣紅單位:200040,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.003

1009-6493(2015)04A-1160-03

2014-09-09;

2015-03-10)