動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式在癌癥病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展

劉諄諄，顧保娣，張?zhí)m鳳

動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式在癌癥病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展

劉諄諄，顧保娣，張?zhí)m鳳

動(dòng)機(jī)訪談(motivational interviewing，MI)是由Miller［1］針對(duì)酒精依賴病人的戒斷過(guò)程提出的一種干預(yù)模式。它主要通過(guò)訪談來(lái)喚起病人戒斷行為的內(nèi)在動(dòng)力，從而進(jìn)一步增強(qiáng)病人行為改變的動(dòng)機(jī)。國(guó)外研究者不僅將其應(yīng)用于物質(zhì)依賴的戒斷干預(yù)中，還將其廣泛應(yīng)用于慢性疾病研究中，發(fā)現(xiàn)動(dòng)機(jī)訪談在促進(jìn)健康相關(guān)行為的改變的同時(shí)，還能提高其治療的依從性。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)研究者引入了動(dòng)機(jī)訪談并將其應(yīng)用于糖尿病、高血壓病護(hù)理中［2］，在癌癥領(lǐng)域也有關(guān)于動(dòng)機(jī)訪談模式對(duì)癌癥病人術(shù)前心身狀況的影響的研究［3，4］。本研究就國(guó)外動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式及其在癌癥病人中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式在國(guó)內(nèi)癌癥護(hù)理領(lǐng)域的創(chuàng)新發(fā)展提出建議。

1 動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式

動(dòng)機(jī)訪談是以干預(yù)對(duì)象為中心的療法，主要通過(guò)發(fā)掘和妥善處理病人在行為改變中的矛盾心理從而增強(qiáng)病人行為改變的動(dòng)機(jī)［4］。動(dòng)機(jī)訪談以Carl Rogers的人本主義理論，Leon Festinger的認(rèn)知失調(diào)理論，Daryl Bem的自我效能理論，Jim Prochaska的行為轉(zhuǎn)變理論模式等心理社會(huì)理論為基礎(chǔ)，形成了動(dòng)機(jī)訪談理論［5］，主要包括:動(dòng)機(jī)訪談原則，OARS技術(shù)(open－affirmation－reflections－summaries，OARS)，引導(dǎo)行為改變的談話以及動(dòng)機(jī)談話精神。其中動(dòng)機(jī)訪談的4項(xiàng)核心原則分別為表達(dá)共情、發(fā)展沖突、回避抵抗、支持自我效能;OARS技術(shù)包括提出開(kāi)放性問(wèn)題，肯定病人能力，反饋式傾聽(tīng)，概括性小結(jié);引導(dǎo)行為改變的談話是指通過(guò)談話引導(dǎo)咨客增強(qiáng)行為改變的意愿，激發(fā)其動(dòng)機(jī)，從而引起行為改變;動(dòng)機(jī)談話精神，即醫(yī)患之間雙方合作，動(dòng)機(jī)和自主的理念。據(jù)Prochaska的行為轉(zhuǎn)變理論模式，動(dòng)機(jī)訪談的具體實(shí)施分兩個(gè)階段:①通過(guò)一般的咨詢技術(shù)及動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)滿足病人的基本心理需要，增強(qiáng)其改變行為的動(dòng)機(jī)，②使病人主觀上求變意愿增強(qiáng)的同時(shí)開(kāi)始改變不健康的行為，并制定個(gè)體化的改變計(jì)劃，進(jìn)一步強(qiáng)化病人主觀上對(duì)實(shí)施計(jì)劃的承諾［6］。

2 動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)在癌癥領(lǐng)域的應(yīng)用研究

2.1 癌癥相關(guān)癥狀管理

2.1.1 癌性疼痛管理 在一項(xiàng)薈萃分析中，報(bào)道了64%腫瘤轉(zhuǎn)移的病人、59%接受抗癌治療的病人以及33%接受癌癥治愈療法的病人報(bào)道了癌性疼痛［7］;而病人的態(tài)度問(wèn)題正是癌性疼痛不能得到有效控制的主觀因素［8］。因此，要提高癌性疼痛的管理，病人的態(tài)度問(wèn)題亟待解決［9］。雖然針對(duì)癌性疼痛的心理教育干預(yù)模式的研究取得了陽(yáng)性結(jié)果，但這些干預(yù)模式都屬于勞動(dòng)密集型干預(yù)模式，而其他非勞動(dòng)密集型干預(yù)模式的效果又不甚理想［10］。在此基礎(chǔ)上，F(xiàn)ahey等［9］將動(dòng)機(jī)訪談原則應(yīng)用于輔導(dǎo)性干預(yù)，并運(yùn)用這項(xiàng)獨(dú)特的技術(shù)來(lái)探索個(gè)人態(tài)度、行為、信念與有效癌性疼痛管理之間的關(guān)系。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，動(dòng)機(jī)訪談通過(guò)改變病人的個(gè)人態(tài)度和信念使病人對(duì)癌性疼痛管理行為得到改善，病人依從性也相應(yīng)提高。

動(dòng)機(jī)訪談與健康教育的顯著區(qū)別為是否能使病人自發(fā)產(chǎn)生行為改變的意愿。為研究癌性疼痛管理的有效干預(yù)模式，Thomas等［11］將Fahey等［9］的干預(yù)方法與健康教育結(jié)合并應(yīng)用于研究中的輔導(dǎo)組，設(shè)有常規(guī)護(hù)理組和教育組與之比較。輔導(dǎo)組除了接受與教育組相同的干預(yù)——觀看以克服態(tài)度障礙為主的癌性疼痛管理的視頻以及閱讀1994年健康護(hù)理政策和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Health Care Policy and Research)出版的相關(guān)手冊(cè)(Managing Cancer Pain，Consumer Version，Clinical Practice Guideline Number 9.)——還于6周內(nèi)接受了與教育組不同的4次電話會(huì)議。輔導(dǎo)組的電話會(huì)議是由接受了動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)培訓(xùn)的護(hù)理干預(yù)者和臨床護(hù)理專家主持的。內(nèi)容包括:探索疼痛的信念，使用鎮(zhèn)痛藥和非藥理學(xué)疼痛管理技巧，疼痛管理的交流。研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后輔導(dǎo)組與教育組和對(duì)照組相比，平均疼痛影響分?jǐn)?shù)更低(P=0.03，P=0.02);并且輔導(dǎo)組比教育組具有更好的整體健康水平(P= 0.016)和更強(qiáng)的生命力(P=0.02)。這表明動(dòng)機(jī)訪談能提高健康教育對(duì)癌性疼痛管理的有效性。

2.1.2 癌因性疲乏管理(cancer related fatigue，CAF)

有研究表明，癌癥相關(guān)的疲乏對(duì)生理、情感和認(rèn)知功能都有負(fù)面影響［12］。2010年，美國(guó)癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network)為了更好反應(yīng)癌癥相關(guān)疲乏癥狀的多維性，將其定義為:與癌癥或癌癥治療有關(guān)(活動(dòng)減少和功能受到影響)的一種主觀上對(duì)生理、情感和(或)認(rèn)知產(chǎn)生的持續(xù)性的疲倦和耗竭感［13］。一項(xiàng)對(duì)癌癥晚期病人的質(zhì)性研究將癌性疲乏分為3個(gè)不同的階段，即疲倦期(疲乏前期)、疲乏期、耗竭期(疲乏后期)［14］。Winningham［15］回顧了2000年之前針對(duì)癌性疲乏管理的策略，從體育鍛煉、飲食療法、睡眠療法、認(rèn)知療法、藥物治療等方面探討干預(yù)效果及其研究進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)，合理的體育鍛煉和睡眠對(duì)改善癌性疲乏和抑郁有顯著效果，但是這些研究未能從提供病人生命的動(dòng)機(jī)和意義的角度來(lái)探索有效的干預(yù)模式。

Ria等［16］對(duì)癌癥幸存者實(shí)施為期10周的電話動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)，通過(guò)促進(jìn)癌癥幸存者生理活動(dòng)來(lái)管理癌性疲乏。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:階段變化問(wèn)卷(Stage of Change Questionnaire)，根據(jù)行為轉(zhuǎn)變理論模式的5個(gè)階段，幫助咨詢者了解癌癥幸存者處于行為改變的哪個(gè)階段，以便提出合適的建議;個(gè)人強(qiáng)度目錄(Checklist Individual Strength，CIS)，評(píng)估疲乏程度;步數(shù)計(jì)(Yamax Digiwalker SW－200?)，計(jì)算運(yùn)動(dòng)量并且要求每日記錄。研究結(jié)果顯示，癌癥幸存者平均CIS分?jǐn)?shù)由基線時(shí)的(81.42±20.14)分下降為第10周的(62.62 ±20.68)分，表明動(dòng)機(jī)訪談電話干預(yù)能有效管理癌性疲乏(P＜0.005)。

2.1.3 癌癥相關(guān)抑郁管理 許多實(shí)證研究表明，藥物治療和心理社會(huì)治療對(duì)癌癥相關(guān)抑郁是有效的。有研究顯示，癌性疲乏和抑郁會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，因?yàn)槠洳±韺W(xué)基礎(chǔ)是一樣的［17］。de Jong等［18］對(duì)接受化療的乳腺癌病人的動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)研究證實(shí)了這一點(diǎn)。雖然這也可以間接表明動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)癌癥相關(guān)抑郁管理是有效的，但仍需要更多實(shí)證研究來(lái)證明動(dòng)機(jī)訪談在癌癥相關(guān)抑郁管理方面的有效性。

2.2 促進(jìn)健康相關(guān)行為

2.2.1 戒煙 有研究顯示，早期癌癥診斷能激勵(lì)病人減少吸煙量，但幾乎沒(méi)有病人能戒煙成功［19］。動(dòng)機(jī)訪談被納入英國(guó)臨床實(shí)踐指南后，Heckman等［20］對(duì)2000年—2008年8月發(fā)表的動(dòng)機(jī)訪談對(duì)戒煙干預(yù)的研究做的系統(tǒng)綜述表明，動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)對(duì)戒煙的影響是有意義的(OR=1.45)，而干預(yù)者的不同對(duì)戒煙效果沒(méi)有影響［21］。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道，在乳腺癌術(shù)前2周開(kāi)始對(duì)乳腺癌病人進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)及個(gè)體化尼古丁替代療法能提高戒煙率(RR=2.49，95%CI為1.10～5.60)［22］。Bastian等［23］以電話干預(yù)的方式對(duì)肺癌病人進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)結(jié)果顯示，年輕病人(年齡＜50歲)干預(yù)前后戒煙率的提高是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的(P= 0.046)。

2.2.2 飲食、鍛煉和體重管理 美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(American Cancer Society，ACS)最新出臺(tái)的《癌癥預(yù)防的營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)指南》［24］中的大量流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，肥胖、超重與癌癥風(fēng)險(xiǎn)、癌癥死亡有密切的聯(lián)系。對(duì)此，針對(duì)癌癥病人減輕體重的干預(yù)研究隨之增加。Morey等［25］對(duì)乳腺癌、前列腺癌、結(jié)腸癌幸存者進(jìn)行了1年的動(dòng)機(jī)訪談電話干預(yù)和書面教育，結(jié)果顯示飲食和活動(dòng)均有改善，體重也較干預(yù)前得到了控制(P＜0.001)。但Campbell等［26］以同樣的干預(yù)模式來(lái)提高結(jié)腸癌病人的活動(dòng)量以及對(duì)蔬菜、水果的攝入量，結(jié)果表明動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式確實(shí)能改善病人的飲食情況，但對(duì)活動(dòng)量并沒(méi)有影響。Djuric等［27］將動(dòng)機(jī)訪談應(yīng)用于化療中的乳腺癌病人的飲食和活動(dòng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)病人體重較干預(yù)前有所下降(P=0.010)。

3 動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)在癌癥領(lǐng)域應(yīng)用的啟示

3.1 癌癥病人動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式的臨床應(yīng)用 隨著動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)的不斷發(fā)展，根據(jù)臨床中使用者的不同及使用目的不同，以動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)為核心衍生出了不同的干預(yù)模式，如動(dòng)機(jī)增強(qiáng)療法(motivational enhancement therapy，MET)、簡(jiǎn)短動(dòng)機(jī)訪談法(brief motivational interviewing，BMI)和行為改變咨詢(behavior change counseling，BCC)［28］等。國(guó)外常見(jiàn)的動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式為30 min，但也有更為簡(jiǎn)短的動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式，如BCC將干預(yù)時(shí)間縮短為5 min～10 min。動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)途徑除了面對(duì)面干預(yù)之外，電話動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)在國(guó)外得到了廣泛應(yīng)用。在制定動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)計(jì)劃時(shí)，臨床工作者根據(jù)癌癥病人的實(shí)際情況及自身工作環(huán)境做出合理的計(jì)劃，如當(dāng)癌癥病人已有改變不健康行為的動(dòng)機(jī)時(shí)，專業(yè)人士實(shí)施動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)的目的主要為促進(jìn)病人發(fā)生行為的改變;而本身還未有改變不健康行為的意圖的病人則需要專業(yè)人士的引導(dǎo)，使其自發(fā)產(chǎn)生這種動(dòng)機(jī)。由此可見(jiàn)，動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)不但適用于具有矛盾心理的病人，而且對(duì)尚不具有行為改變動(dòng)機(jī)的病人效果尤為明顯。并且有研究指出，動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)既可以單獨(dú)使用，又可以與其他咨詢技術(shù)結(jié)合，放大其作用效果。

3.2 癌癥病人動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式在國(guó)內(nèi)護(hù)理工作中的應(yīng)用 雖然動(dòng)機(jī)訪談已經(jīng)在國(guó)內(nèi)護(hù)理工作中得到應(yīng)用［2－4］，但是研究者對(duì)其理論還缺乏系統(tǒng)的研究。目前，國(guó)內(nèi)護(hù)士工作的高強(qiáng)度、高壓力的特點(diǎn)，導(dǎo)致護(hù)士接受動(dòng)機(jī)訪談技能培訓(xùn)的時(shí)間很有限。通過(guò)視頻或自學(xué)手冊(cè)等方式，雖然能使護(hù)士根據(jù)自身的情況來(lái)增加動(dòng)機(jī)訪談的知識(shí)和技能，但是實(shí)際應(yīng)用能力并沒(méi)有得到提高。通過(guò)動(dòng)機(jī)訪談專業(yè)人士指導(dǎo)的臨床小組式學(xué)習(xí)則可以彌補(bǔ)這一缺陷。對(duì)于將動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式應(yīng)用于國(guó)內(nèi)癌癥領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)護(hù)理工作者應(yīng)重視跨文化理論及癌癥的特點(diǎn)，在充分研究國(guó)內(nèi)癌癥病人產(chǎn)生動(dòng)機(jī)的影響因素基礎(chǔ)上，發(fā)展出適用于國(guó)內(nèi)癌癥病人的動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式。另外，對(duì)于不同的干預(yù)者對(duì)癌癥病人動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)的效果的研究將有利于動(dòng)機(jī)訪談在國(guó)內(nèi)的實(shí)際應(yīng)用。利用動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)針對(duì)矛盾心理這一特點(diǎn)，研究者可以將其與其他干預(yù)模式相結(jié)合(如危機(jī)干預(yù)模式等)。今后，需要更多的研究來(lái)為癌癥病人動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式在國(guó)內(nèi)的創(chuàng)新發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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(本文編輯 孫玉梅)

Research progress on application of motivational interviewing intervention mode for cancer patients

Liu Zhunzhun，Gu Baodi，Zhang Lanfeng(Nursing College of Nantong Univesity，Jiangsu 226001 China)

介紹了動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式及動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)在癌癥領(lǐng)域應(yīng)用的研究進(jìn)展，提出在我國(guó)應(yīng)用動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式應(yīng)重視跨文化及癌癥的特點(diǎn)，發(fā)展出適用于國(guó)內(nèi)癌癥病人的動(dòng)機(jī)干預(yù)模式。

腫瘤;動(dòng)機(jī)訪談;干預(yù)

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.004

1009－6493(2015)02A－0395－04

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劉諄諄，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位:226001，南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院;顧保娣單位:226001，南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院;張?zhí)m鳳(通訊作者)單位:226361，南通市腫瘤醫(yī)院。

2014－10－21;

2015－01－16)