仝小林教授治療糖尿病合并泌尿系感染的經(jīng)驗

顧成娟 王涵 何莉莎

泌尿系感染在糖尿病(diabetes mellitus，DM) 合并各種感染中占第2 位［1］，除了糖尿病本身的癥狀以外，還伴有不同程度的尿頻、尿急、尿痛。葡萄糖是細(xì)菌的主要營養(yǎng)物質(zhì)，為細(xì)菌的繁衍提供了絕好的環(huán)境。高血糖、高尿糖環(huán)境利于細(xì)菌生長繁殖。因此，糖尿病患者非常容易發(fā)生泌尿系感染。目前公認(rèn)的治療方案是在降糖的同時予以抗感染治療。但是，由于DM 泌尿系感染菌株的耐藥性已十分嚴(yán)重［2］，并且糖尿病患者自身具有比較特殊的身體大環(huán)境:自身免疫力低下、血糖、尿糖是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基等原因，糖尿病患者的感染具有不易控制、易反復(fù)的特點。仝小林教授長期從事糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的臨床實踐，對于糖尿病合并泌尿系感染的患者的治療具有獨特的見解。

1 仝小林教授認(rèn)為本虛標(biāo)實為本病的核心病機(jī)

泌尿系感染隸屬于中醫(yī)淋證范疇，以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為基本特征?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》云:“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”傳統(tǒng)淋證根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)分為熱淋、石淋、血淋、氣淋、膏淋、勞淋。傳統(tǒng)淋證有虛實之分，而本病則多虛實夾雜。亦有學(xué)者認(rèn)為本虛標(biāo)實為糖尿病合并泌尿系感染的病機(jī)，因消渴陰虛為本之病機(jī)，濕熱為致病之標(biāo)。但仝小林認(rèn)為，消渴陰虛為本的病機(jī)尚有待考究，但糖尿病患者日久其氣必虛，為本病本虛之源，糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染雖隸屬于淋證，但分型卻又與傳統(tǒng)淋證有所區(qū)別。其虛并非陰虛為本，而是因糖尿病患者免疫力低下所致的虛。糖尿病患者自身免疫力低下，尿糖是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，因此泌尿系易受感染而致病。仝小林教授認(rèn)為該病患者多屬本虛標(biāo)實之證，發(fā)病部位以腎和膀胱為主，但是隨著病情的進(jìn)展，病理因素側(cè)重點發(fā)生變化。在發(fā)病初期以下焦?jié)駸釣橹兀鄬?后期以脾腎兩虛為主，多虛。亦有下焦?jié)駸崤c脾腎兩虛夾雜，即虛實夾雜者?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為泌尿系防御系統(tǒng)機(jī)能減退是造成尿路感染的主要原因，與“正虛”之理不謀而合?！熬貌∪虢j(luò)”，本病日久常兼有脈絡(luò)瘀阻的病機(jī)特點。

仝小林認(rèn)為本病初期多實，病理因素以濕熱為主。本病初期，濕熱下注，郁久化火，溲系失利，故見尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染癥狀;濕熱纏綿，膠結(jié)不去是本病的根本，因此本期治療在兼顧原發(fā)病癥狀的同時，應(yīng)以清利濕熱為主。

此病中期為下焦?jié)駸岷喜⑵⒛I陽虛，即虛實夾雜，機(jī)體陰陽平衡失調(diào)，脾腎虧虛，正氣不足，濕熱侵犯，感微邪即可發(fā)病，與糖尿病患者自身免疫力下降，易感染相吻合。此時患者虛像較前加重，在清利的同時，佐以補(bǔ)腎降火，清解熱毒之品。本病后期以脾腎兩虛，腎虛火旺為主，易熱毒蘊(yùn)結(jié)，耗傷津氣。此期病理因素以虛為主，治以補(bǔ)腎降火，滋陰解毒?；疾∪站?，腎虛火旺，機(jī)體防御能力減弱，易感染邪毒，毒邪從下焦侵入，以致熱毒蘊(yùn)結(jié)下焦，故見尿頻尿急，尿道灼熱疼痛，小便點滴黃赤，帶下量多，黃稠如膿等;虛火擾心可見心煩失眠，陰虛津虧則口干，腎虛腰府失養(yǎng)則腰酸隱痛，腎虛骨失所養(yǎng)則足跟疼痛。

2 根據(jù)本虛標(biāo)實的偏重分期辨治

糖尿病合并泌尿系感染的臨床特點由于糖尿病患者蛋白質(zhì)合成減少、分解加快，使免疫球蛋白、抗體、補(bǔ)體合成減少，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低［3］?；颊哐邪准?xì)胞的游走、吞噬、調(diào)理、趨化和殺菌能力明顯降低［4］，糖尿病合并泌尿系感染具有發(fā)病率高、起病隱襲、易反復(fù)、需綜合治療的特點。有相當(dāng)一部分糖尿病患者發(fā)生泌尿系感染后無自覺癥狀，而是在做尿常規(guī)檢查時才被發(fā)現(xiàn)［5］?；诒静》磸?fù)纏綿的特點，中醫(yī)治療有明顯的優(yōu)勢。明代《景岳全書·淋濁》提出熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補(bǔ)，陽氣不固者溫補(bǔ)命門”。實則清利，虛則補(bǔ)益，是治療淋證的基本原則。糖尿病患者自身免疫能力低下，自我修復(fù)及抵御外邪能力下降，故通補(bǔ)兼施合以降糖為本病治療總則。本病總屬本虛標(biāo)實，在疾病發(fā)展的不同時期，由于病理因素的偏重，結(jié)合疾病特征，進(jìn)行分期辨治。徐靈胎評《臨證指南醫(yī)案·淋濁》時指出:“治淋之法，有通有塞，要當(dāng)分別，有瘀血積塞住溺管者，宜先通，無瘀積而虛滑者，宜峻補(bǔ)?！蹦I與膀胱互為表里，關(guān)系密切。

早期濕熱為重，仝小林擅用六一散加減?；实院?，體滑質(zhì)重，通利水道，使三焦?jié)駸釓男”愣埂，F(xiàn)代藥理研究表明滑石具有消腫和利尿作用，甘草可以延長滑石的利尿時間［6］，二者合用，濕熱得清。下焦火熱明顯益以黃柏清下焦火熱，感染濕毒者佐以苦參清熱燥濕解毒;如少陽樞機(jī)不利，出現(xiàn)持續(xù)低熱，則酌加小柴胡湯調(diào)理少陽樞機(jī)。仝小林強(qiáng)調(diào)，對于各種原因所致低熱持續(xù)，臨證時參以調(diào)理樞機(jī)之意，?？墒占研А?/p>

虛實夾雜時仝小林擅用滋腎通關(guān)丸合當(dāng)歸貝母苦參丸以奏清利濕熱、補(bǔ)益脾腎之效?！督饏T要略》曰:“妊娠，小便難，飲食如故，當(dāng)歸貝母苦參丸主之?！碑?dāng)歸貝母苦參丸為治療濕熱淋證的常用方，用當(dāng)歸和血潤燥，又防苦參苦燥傷陰。貝母清水之上源，開肺氣以助氣化，通調(diào)三焦水道，消散濕熱氣血之結(jié)滯，苦參長于治熱，利竅逐水，佐貝母入行膀胱以除熱結(jié)也，三藥合用，使清陽得升，濁陰得降。所謂正氣存內(nèi)，邪不可干，因此補(bǔ)腎扶助正氣為治本之法，故佐以滋腎通關(guān)丸加減治療。滋腎通關(guān)丸主要由黃柏、知母、肉桂組成，黃柏清熱燥濕，瀉下焦?jié)駸釣榫?知母滋陰瀉火，借肉桂引火歸元，助膀胱氣化以通利小便。久病入絡(luò)，佐以大黃、水蛭以取抵當(dāng)湯之義，破血逐瘀。腎氣不足是淋證發(fā)病的根本，亦是防治上的關(guān)鍵。因此此期患者需要補(bǔ)益脾腎，清利濕熱，同時要兼顧活血以防久病入絡(luò)。

后期以補(bǔ)益為主，方以知柏地黃丸補(bǔ)腎降火，清熱滋陰。此期仝小林擅用知柏地黃丸加減。方中黃柏、熟地、山萸肉，滋腎陰以清虛火;苦參清熱解毒，殺蟲利尿;如熱毒較甚，佐以解毒要藥土茯苓、敗醬草以驅(qū)穢濁毒邪;心煩則用竹葉清心除煩利尿，炒酸棗仁、五味子養(yǎng)心安神。

3 強(qiáng)調(diào)對癥特效靶藥選擇

仝小林教授提倡將在治療中對癥狀和理化指標(biāo)具有特殊作用的藥物稱為“靶藥”。“靶藥”無論是對疾病的癥狀或是理化指標(biāo)都能具有明顯的改善作用。很多中藥改善指標(biāo)的效應(yīng)已經(jīng)從細(xì)胞、分子等層面得到科學(xué)證實，例如紅曲降脂、黃連降糖、威靈仙降尿酸等，此類藥物的發(fā)現(xiàn)使我們在藥物的選擇上更加具有針對性和科學(xué)性，是現(xiàn)代臨床的重要需求。在本病治療中仝小林教授擅用苦參、黃柏、土茯苓、淫羊藿作為靶藥?？鄥⑶鍩嵩餄?，殺蟲，利尿，長于清熱，利竅逐水，現(xiàn)代研究表明，苦參不僅可以降糖［7］，亦具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用［8］。因此，苦參適合治療具有尿痛、尿道灼熱的患者;黃柏清熱燥濕，瀉下焦?jié)駸?，具有降糖、抗菌、抗炎、解熱的作用，不僅可以改善尿道灼熱，還可以降血糖以治療原發(fā)病。土茯苓清熱解毒，具有很強(qiáng)的抗菌作用，由于糖尿病合并泌尿系感染的致病菌中最常見的就是大腸埃希菌［9］，而土茯苓具有殺菌作用，且對大腸埃希菌的作用最為明顯［10］。仝小林認(rèn)為患者尿常規(guī)顯示尿細(xì)菌+ +以上，則該藥便可明顯減少尿細(xì)菌。淫羊藿，是仝小林治療本病的一味妙藥，《本草備要》云其補(bǔ)命門，益精氣，堅筋骨，利小便。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，淫羊藿具抗病毒［11］，增強(qiáng)免疫［12］的作用?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，仝師善用淫羊藿主要取其增強(qiáng)免疫補(bǔ)虛之功，機(jī)體免疫提高，則可除疾病纏綿之勢。本虛亦為本病難點之一，在本病三個階段均可酌加淫羊藿，取其增強(qiáng)免疫、抗病毒之效。在腎陽虛衰、腎氣不足的糖尿病患者中，仝小林常用12 ～15 g 淫羊藿充腎氣，臨床常收奇效。

4 驗案舉隅

患者，女，48 歲，體檢時發(fā)現(xiàn)糖尿病3 個月，飲食運(yùn)動控制，糖化血紅蛋白6.5%，空腹血糖7.12 mmol/L。近一年半反復(fù)泌尿系感染，尿頻、尿急、尿道灼痛，予以常規(guī)抗感染治療不效?？滔掳Y:口唇干，腰酸隱痛，小便黃赤，雙下肢沉重。月經(jīng)周期正常，本次月經(jīng)淋漓不盡，色暗紅。尿常規(guī)檢查尿細(xì)菌高倍視野下:467.91(0 ～23.4)，血壓120/80 mm/Hg。舌紅，胖大，苔黃厚，脈沉，略數(shù)。辨證為腎虛濕熱。處方:淫羊藿9 g、知母30 g、赤芍30 g、黃芪30 g、鹽黃柏30 g、生地黃30 g、苦參9 g、生姜15 g、炒杜仲30 g、西洋參6 g、三七粉分沖1.5 g。患者服藥1月，患者小便黃、腰酸腿沉癥狀明顯緩解60%，尿細(xì)菌高倍視野下23.88，效不更方，本方加減繼服2月，諸證緩解，復(fù)查尿細(xì)菌(-) 。

按 本例患者近一年反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染，伴有腰酸，小便黃赤，雙下肢沉重，為脾腎兩虛且以腎虛火旺為主。治以補(bǔ)腎降火，清熱利濕?；颊卟〕倘站茫I虛火旺，機(jī)體防御能力減弱，毒邪從下焦侵入，以致熱毒蘊(yùn)結(jié)下焦，故見尿頻尿急，尿道灼痛，小便黃赤;脾腎兩虛故見月經(jīng)淋漓不盡，色暗紅;脾虛不能運(yùn)化水液故見雙下肢沉重;陰虛津虧則口干，腎虛腰府失養(yǎng)則腰酸隱痛。舌紅，胖大，苔黃干，脈沉略數(shù)均是脾腎兩虛、陰虛火旺之象。方中知母、黃柏滋陰瀉火以除病因，熱去津液自復(fù);赤芍清熱涼血，散瘀止痛，清熱以助生津，散瘀以防入絡(luò);苦參清熱解毒，殺蟲利尿，因勢利導(dǎo)，使?jié)駸犭S小便排出;炒杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津;脾腎虧虛久淋不愈，濕熱耗傷正氣，倍加黃芪，另補(bǔ)氣養(yǎng)血以防苦參燥熱傷陰［13］。佐以少量三七粉活血化淤，防久病入絡(luò)。綜合全方，知柏地黃丸補(bǔ)腎降火，以補(bǔ)益肝腎，清熱生津為主，佐以益氣固表，黃柏、淫羊藿、苦參均為降糖和抗菌的靶藥，標(biāo)本兼顧，全面調(diào)節(jié)患者的臟腑功能，補(bǔ)斂同用，實則清利，虛則補(bǔ)益。

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