羅氏婦科學(xué)術(shù)思想在香港地區(qū)的應(yīng)用體會

繆江霞

女科流派，特色紛呈。燕京海派、孟河錢塘、嶺南中原等各領(lǐng)風(fēng)騷。嶺南婦科百花齊放，以羅氏婦科、蔡氏婦科、班氏婦科為主要代表。羅元愷教授是嶺南婦科的杰出代表人物，他創(chuàng)制的多首婦科經(jīng)驗方，如滋腎育胎丸、二稔湯、田七痛經(jīng)膠囊、橘荔散結(jié)片、羅氏內(nèi)異方等，充分體現(xiàn)了嶺南婦科用藥的特色，為嶺南中醫(yī)婦科的發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。羅頌平教授為羅氏婦科的第三代傳人，她學(xué)貫中西，名揚(yáng)一方，將嶺南中醫(yī)婦科發(fā)揚(yáng)廣大，在對生殖的中醫(yī)研究和免疫研究領(lǐng)域處于領(lǐng)先地位。羅氏婦科的學(xué)術(shù)思想主要包括:扶正則先后天并重，重視調(diào)理腎與脾;益氣與養(yǎng)陰兼顧，重視養(yǎng)陰保津和益氣。祛邪則清熱與化濕并行，活血與行氣相兼。處方則經(jīng)方與時方結(jié)合，不泥巢臼;用藥則南藥北藥并蓄，溫和不峻。

嶺南，一般指廣東、廣西東部、海南島、港澳地區(qū)，由于其特殊的地理位置、氣候特點和體質(zhì)因素，病因病機(jī)和治療方法也具有地方特色。香港位處嶺南之南，三面環(huán)海，氣候炎熱，環(huán)境潮濕，港人患病同樣有著嶺南疾病的特點，但是由于中西文化的交融，社會體制和經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響，生活習(xí)慣的不同，香港的婦科疾病還有其獨特的特點。筆者曾有幸?guī)煆牧_頌平教授，承蒙羅氏婦科學(xué)術(shù)思想的熏陶，在香港純中醫(yī)的醫(yī)療環(huán)境下，臨證十余年，用心揣摩羅氏婦科的精髓，寓思考于實踐，于失敗中提高，實是得益匪淺。每獲良效，不勝感懷。現(xiàn)就本人臨證中所觀察到的香港婦科臨床疾病的病機(jī)和診療特點以及應(yīng)用羅氏婦科學(xué)術(shù)思想診療婦科病的體會作一總結(jié)和歸納。以偏概全或淺陋之處在所難免，旨在拋磚引玉，敬請同道指正。

在香港做中醫(yī)，根據(jù)法規(guī)，中醫(yī)不能做檢查、開化驗單和開西藥，一般診所均不設(shè)婦科檢查設(shè)備，看不到病人的西醫(yī)就診數(shù)據(jù)。診治婦科病，真正用問、望、聞、切的四診方法和純中藥飲片或沖劑治療，反而要求中醫(yī)大夫一定要有扎實的中醫(yī)理論和臨床功力方可得心應(yīng)手。如何應(yīng)用羅氏婦科的學(xué)術(shù)思想于婦科臨床，筆者認(rèn)為把握和處理好以下五對治法的關(guān)系，是關(guān)鍵所在。

1 補(bǔ)腎與健脾

在香港中醫(yī)診所就診的婦科病以月經(jīng)病、不孕癥、孕前調(diào)理、更年期綜合征、腫瘤等為主，補(bǔ)腎法是扶正法中最常用的治法，筆者認(rèn)為補(bǔ)腎與健脾要兼治。脾為后天之本，乃精氣血津液生化之源;腎為先天之本，主藏精，為陰陽之根本。脾主運(yùn)化，有賴于腎陽的溫煦;腎所藏精氣，亦有賴后天脾胃運(yùn)化所化生水谷精微的充養(yǎng)。因此，在生理上脾與腎是后天與先天相互資助、相互資生的依賴關(guān)系，也反映了它們在本質(zhì)上的一致性。所以善于補(bǔ)腎者，往往能夠追究脾腎之間的內(nèi)在聯(lián)系，從補(bǔ)益脾胃入手，補(bǔ)腎的同時也多加健脾之品，增強(qiáng)療效。如滋補(bǔ)肝腎的六味地黃丸中配伍山藥、茯苓健脾，固腎澀精的金鎖固精丸中也配伍了健脾的芡實。

羅元愷教授十分重視脾與腎，他創(chuàng)立了腎—天癸—沖任—胞宮軸調(diào)節(jié)生殖理論，認(rèn)為婦科疾病分虛實兩類，但腎虛為本，辨證須分清腎陰腎陽。而脾胃為后天之本，氣血生化之源，婦女一生經(jīng)孕產(chǎn)乳功能均以血為用，故脾胃與婦科關(guān)系密切。而嶺南氣候炎熱潮濕，熱則傷氣，濕則礙脾，嶺南之人脾常虛。羅元愷教授極其推崇景岳之說“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以滋血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”，故非常重視腎脾以調(diào)經(jīng)、種子、安胎。以羅元愷教授的“二稔湯”［1］為例，此方從張錫純的固沖湯加減化裁(崗稔根30～50 g、地稔根 30 g、續(xù)斷 15 g、制首烏30 g、黨參20 ～30 g、白術(shù)15 ～20 g、熟地15 ～20 g、棕櫚炭10～15 g、炙甘草9～15 g、桑寄生15～30 g、赤石脂20 g)，補(bǔ)腎健脾補(bǔ)氣攝血，適用于崩漏出血較多階段。方中崗稔根、地稔根具有補(bǔ)血攝血的作用，首烏補(bǔ)肝腎而益血，續(xù)斷補(bǔ)肝腎而止崩，兼治腰酸，熟地補(bǔ)血滋腎，黨參、白術(shù)、炙甘草能補(bǔ)氣健脾，取其補(bǔ)氣以攝血，棕櫚炭、赤石脂收斂止血。又如防治習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)的“滋腎育胎丸”以壽胎丸補(bǔ)腎、吉林參、黨參、白術(shù)健脾，腎脾同治，兼顧氣血，起到補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血安胎效果。

香港三面環(huán)海，濕氣偏重，生活習(xí)慣又受西方影響，喜飲食生冷及煎炸焗烤，損傷脾胃。外濕與內(nèi)濕相兼，使脾胃虛弱，觀病人舌苔，或多或少都有膩苔出現(xiàn)，縱有腎虛，也兼顧夾脾濕。所以筆者認(rèn)為凡調(diào)經(jīng)、種子、安胎等疾病需用補(bǔ)腎法時必須結(jié)合補(bǔ)脾法，總結(jié)為兩點:第一，不能固守拘泥，應(yīng)具體靈活應(yīng)用，脾虛者，以補(bǔ)脾為主;腎虛者，以補(bǔ)腎為重;脾腎兩虛者，脾腎并補(bǔ)，如經(jīng)行泄瀉脾腎陽虛型，則以補(bǔ)腎陽為主，兼顧補(bǔ)脾陽;第二，脾虛嚴(yán)重者則需要先補(bǔ)脾運(yùn)脾，然后再脾腎同補(bǔ)，否則如果只補(bǔ)腎，則許多患者服中藥后出現(xiàn)腹痛泄瀉的癥狀。所以補(bǔ)腎要重視健脾。具體的應(yīng)用有健脾益氣法、健脾行氣法、健脾化濕法、健脾利水法、健脾助運(yùn)法、健脾溫陽法等。

2 清熱祛濕與養(yǎng)陰保津

嶺南地區(qū)屬亞熱帶雨林氣候，夏長冬短，氣候炎熱，潮濕多雨。暑必夾濕，濕蘊(yùn)化熱，導(dǎo)致濕熱互結(jié)。濕性下趨，易犯下位，熱易傷陰，導(dǎo)致陰液受損，故嶺南人的體質(zhì)以濕熱型和氣陰兩虛型為多［2］。

濕熱病證，涉及消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚病、傳染性疾病等多種疾病。在婦科，濕熱常致帶下病、盆腔炎、不孕癥等，因此在治療這些疾病時必須重視地域氣候的差異，正確處理好清熱、祛濕、養(yǎng)陰之間的關(guān)系，否則難取良效。

濕與熱其性相反，熱為陽邪、濕為陰邪，兩邪相合，如油入面，熏蒸不化，膠著難解，病程纏綿。清熱宜涼，化濕宜溫，清熱太過則傷陽助濕，溫化太過則助生內(nèi)熱。臨床上也觀察到“熱邪易清，濕邪難除”，如何正確地清熱除濕呢?可從羅元愷教授自擬治療盆腔炎的“盆炎清熱湯”［3］得到啟思。盆腔炎是婦科常見病，在急性或亞急性階段，主要表現(xiàn)為濕熱、濕毒或熱毒證，如發(fā)熱惡寒，帶下黃稠，小腹灼痛，或陰道下血，淋漓不止，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。方中以蒲公英、敗醬草、金銀花清熱解毒，茵陳、黃柏、梔子、車前子清利濕熱，丹皮、桃仁、丹參、延胡索等活血化瘀。羅元愷教授示范了清熱解毒、利濕止帶的遣方用藥思路，帶給后學(xué)啟發(fā)。

2.1 清熱消而不伐，中病即止

須辨清濕與熱的輕重，熱大于濕者清熱為主，濕大于熱者祛濕為主。清熱藥大多選用花、葉類藥物和嶺南草藥。如蒲公英、金銀花、敗醬草、金剛藤等，使病勢頓挫，縮短病程，消而不伐。嶺南草藥如:救必應(yīng)、珍珠草、黑老虎等。救必應(yīng)行氣止痛治其標(biāo)，清熱利濕治其本，可治濕熱痛經(jīng);珍珠草清熱、解毒、利水，可治濕熱淋證、盆腔炎;黑老虎行氣止痛、活血散癖，治療氣滯所致脘腹脹痛、痛經(jīng)。要注意的是，清熱不可戀戰(zhàn)，中病即止，熱清八九可矣，以防寒涼太過，傷中戀濕，導(dǎo)致濕邪深伏，病勢纏綿。

2.2 利尿滲濕，藥性貴在平淡

濕在下焦，祛濕之法以滲濕利小便為主，正如古人所說“治濕不利小便，非其治也”［4］。濕滲于下，不能與熱相搏，熱勢必孤矣，可選用滲濕藥物如豬苓、澤瀉、薏苡仁、白茅根、金錢草、滑石、萆薢之類，其藥性平淡，滲濕無助熱之虞，較之性偏溫燥的化濕藥更勝一籌。對于大苦大寒的利尿藥如木通等，則不宜選用。如果患者兼有小便淋痛的癥狀，臨床更喜加用大、小薊治療，不僅能夠利尿，且具活血化瘀止血之功。

2.3 根據(jù)舌象變化增損藥量

舌象的變化是濕熱增減的晴雨表。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩者，清熱滲濕藥用量宜大，若舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，則清熱藥應(yīng)減或漸停，以防苦寒傷陰。苔膩已化，則滲濕藥宜減量或停用，以防久利傷陰。

2.4 兼顧上中二焦，適當(dāng)加減

濕性雖下注，易犯下位，但是肺為嬌臟，脾喜燥惡濕，故下焦?jié)駸嶙C也往往有上中焦的兼夾證，故要適當(dāng)加減。如患者兼有惡寒發(fā)熱，或身熱不揚(yáng)，身重疼痛，胸悶泛惡，舌苔薄白或膩，脈浮等癥，乃濕熱郁遏肌表，肺衛(wèi)之氣不宣，治療應(yīng)加透濕宣肺藥，用藿香、佩蘭、紫蘇葉、薏苡仁、茵陳、蒼術(shù)等輕清、芳香達(dá)邪之味來因勢利導(dǎo)，透濕外出。

章虛谷指出:“濕土之氣，司類相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃?！保?］故如果患者出現(xiàn)胃脘痞悶、納少便溏等濕困脾胃癥，應(yīng)配合健脾化濕，常用薏苡仁、砂仁、厚樸、陳皮、半夏、大腹皮、蒼術(shù)、草果等藥。

2.5 清熱同時注意養(yǎng)陰保津

陰血是女性生理的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，臨證時必須重視顧護(hù)陰血。羅元愷教授指出:由于嶺南地區(qū)溫暖潮濕，其人體質(zhì)以脾虛濕熱兼有氣虛、陰虛，所以在治法上要顧及氣陰。羅元愷教授融合嶺南溫病養(yǎng)陰保津的學(xué)術(shù)觀點，并結(jié)合婦科病數(shù)傷陰血的具體特點，提出了熱病護(hù)陰三法［6］:熱病之初陰津未傷，宜間接護(hù)陰，此時以祛邪為主，清熱解表或清熱解毒，有下血者涼血止血，清熱之中寓護(hù)陰之意;若病情進(jìn)一步發(fā)展，陰津已傷，則應(yīng)直接護(hù)陰，使用甘涼、甘寒、甘潤或甘咸之品，濡養(yǎng)陰津，如生脈散、增液湯、三甲復(fù)脈湯等;熱病后期陰分已傷而邪熱未去，則需綜合護(hù)陰，即清熱與養(yǎng)陰并重，靈活掌握熱病治療中扶正與祛邪兩個側(cè)面，注意保存津液。

婦科熱證在清熱時必須注意護(hù)陰，如治崩漏、胎漏，在選擇藥物時，由于陰虛相火易動，不宜用辛燥走竄之品，如《金匱要略》妊娠病篇之膠艾湯證，羅元愷教授認(rèn)為此方適用于虛寒證之胎動不安，川芎、當(dāng)歸雖有補(bǔ)血之功，但其性辛溫，走竄動血，特別是體屬陰虛或兼有血熱者不宜用，否則足以助長其出血。

婦科濕熱證同樣要注意護(hù)陰。過度的清熱利濕會傷陰，故清熱多用甘寒少用苦寒，利濕多用甘淡滲利少用苦寒逐水。氣虛兼有濕熱時用五瓜龍最為適宜，少用黃芪峻補(bǔ)。五瓜龍又稱為南芪，性甘微溫，具有健脾化濕，行氣化痰，舒筋活絡(luò)的功效，補(bǔ)氣而不壅滯，清利濕熱又不傷氣陰，筆者在臨床使用頻率頗高。

3 清上與溫下

婦科病中陽虛證在香港也較為常見，常見于月經(jīng)不調(diào)、帶下病、不孕癥中，臨床表現(xiàn)為四肢冰冷、腰膝酸軟、小便清長、夜尿頻多、帶下清稀量多、閉經(jīng)崩漏、婚久不孕、舌淡胖脈沉弱，治療以溫補(bǔ)腎陽，調(diào)攝沖任為主，以右歸丸為代表方。

但實際上很多陽虛病人在四肢冰冷的同時又容易出現(xiàn)口腔潰瘍(香港俗稱“生痱茲”)、咽痛、舌尖紅等癥狀。病機(jī)應(yīng)是虛火上炎的特點，或心火偏旺、心腎不交的表現(xiàn)，有些病人即使平時沒出現(xiàn)上述癥狀，但只要稍事溫補(bǔ)，口潰咽痛立現(xiàn)，而也有些病人明顯有心火旺的表現(xiàn)，但稍用寒涼，則會頭暈?zāi)_軟。諸如此類，著實令人進(jìn)退維谷。究其病機(jī)實質(zhì)，則是病人體質(zhì)薄弱、虛實夾雜、寒熱并見、上熱下寒。如何平衡清上與溫下、涼藥熱藥孰輕孰重、療程多長、拿捏得當(dāng)，確實是對中醫(yī)實力的考驗。

清上溫下法始于張仲景，《傷寒論》中就有半夏瀉心湯、黃連湯、烏梅丸等方，均是屬于寒熱并用的方劑，筆者較推崇張仲景的烏梅丸和徐小圃先生的經(jīng)驗方溫下清上湯，在臨床上運(yùn)用得當(dāng)，會得到滿意療效。烏梅丸雖然是安蛔的代表方，但實質(zhì)上適用于所有熱郁隔上，脾腎虛寒之證，不必囿于蛔證。方中以烏梅安蛔為主藥，附子、干姜、桂枝、川椒、細(xì)辛辛熱而勝寒，黃柏、黃連之苦寒以清泄膈熱，諸藥配合，共達(dá)陰陽相接，表里貫通，以解寒熱錯雜互結(jié)之象。徐小圃先生經(jīng)驗方溫下清上湯［7］，原為小兒夏季熱而設(shè)，由黃連、附子、磁石、龍齒、菟絲子、覆盆子、桑螵蛸、天花粉、烏藥、山藥、益智仁組成，此方與烏梅丸相比，無論清火或是溫陽均較為溫和，筆者認(rèn)為較適合嶺南人上熱下寒證使用。

4 扶正與祛邪

嶺南之人體質(zhì)薄弱，形體纖瘦，婦科臨床純實證較為少見。子宮肌瘤、內(nèi)膜異位癥等既使屬于痰瘀互結(jié)型，也往往兼夾脾腎虛弱;體虛之人又易感外邪或內(nèi)生五邪，所以虛實夾雜證非常多見，常見脾虛夾濕熱、腎虛夾痰濕、腎虛夾血瘀、氣虛夾血瘀等證，所以處理扶正與祛邪的關(guān)系尤其重要。

既使治療邪實之證，亦要時時顧及正氣，攻補(bǔ)兼施。健脾化濕、補(bǔ)腎活血、清熱養(yǎng)陰等均是臨床要兼顧的，用藥要稍為溫和，少用峻烈攻下之劑。

5 調(diào)氣與和血

羅教授認(rèn)為氣血失調(diào)是婦科疾病的重要病機(jī)，氣滯血瘀、氣虛血瘀、寒凝血瘀、氣血二虛為婦科常見證型，行氣活血、補(bǔ)氣活血、祛瘀散寒、補(bǔ)益氣血等是婦科常用的治則。羅氏“田七痛經(jīng)膠囊”“橘荔散結(jié)片”“羅氏內(nèi)異方”均以活血行氣化瘀為主，在臨床上有重要的指導(dǎo)意義。

香港人普遍工作和生活壓力大，情志病特別多見，尤其是婦人以肝為先天，肝氣不舒，血行不暢，易致閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕癥等，所以疏肝理氣、活血化瘀成為常用的治法。

但在臨癥時應(yīng)特別注意的是，在南方氣虛體質(zhì)患者中，不應(yīng)濫用活血藥，因活血藥多辛香溫燥，“壯火食氣”，會加重氣虛。疏肝理氣藥也不應(yīng)太過辛散，以免劫傷肝陰，可選用柴胡、延胡索、小茴香、木香、烏藥、川楝子、郁金、香附等，疏肝理氣的同時也可配以養(yǎng)陰柔肝之品。

［1］羅頌平，張玉珍.羅元愷婦科經(jīng)驗集［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:74.

［2］王偉彪，鄭紅.嶺南人體質(zhì)特點與何夢瑤火熱論［J］.廣東醫(yī)學(xué)，1998，19(1):68.

［3］羅頌平，張玉珍.羅元愷婦科經(jīng)驗集［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:87.

［4］堵吉，談勇.“治濕不利小便，非其治也”考證［J］.吉林中醫(yī)藥，2012，32(1):8.

［5］梁民聯(lián)，劉麗，吳杞納，等.論嶺南濕熱病的臨床特點與證治經(jīng)驗［J］. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，38(3):352.

［6］羅頌平，張玉珍.羅元愷婦科經(jīng)驗集［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:52.

［7］閻秀梅.溫下清上湯治療絕經(jīng)期綜合征2例［J］.中西醫(yī)結(jié)合實用臨床急救，1996，3(5):235.

(本文編輯:董歷華)