郭文勤教授治早搏驗(yàn)案舉隅

朱哲田 蔡加遇 指導(dǎo) 郭文勤

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

過早搏動(dòng)簡稱早搏，是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)。中醫(yī)典籍中并無早搏這一病名的記載，但可將它歸屬于“心悸”、“怔忡”的范疇，從脈象上說屬于促脈、結(jié)脈、代脈之類。

病案1

辛某，男，18歲，心悸乏力、胸悶氣短半月余，于2015年6月初診。

患者于中考前感冒后，心悸頻發(fā)、夜間尤甚，在某西醫(yī)院住院治療一周，感冒痊愈而心悸不去，多方質(zhì)詢，慕名而至郭老處就診。

查體：心律不齊，早搏23次/分，心率80bpm，血壓126/76mmhg，舌苔淡黃厚膩，舌質(zhì)紅紫，咽紅，脈沉結(jié)。輔查：心電圖：頻發(fā)室早。Holter：室性早搏27243個(gè)，二聯(lián)律553陣，三聯(lián)律796陣；房性早搏306個(gè)。

觀其脈證，一派痰濁血瘀之象，故辨為心悸之痰瘀交阻證，投自擬黃金青白湯加味治療。

處方：黃連25g，郁金30g，青礞石50g，白芥子25g，羌活25g，遠(yuǎn)志30g，土蟲20g，青皮20g，苦參30g，首烏30g，香附25g，龍齒25g，磁石20g，板藍(lán)根30g，山豆根10g，桔梗25g，連翹40g。七劑，水煎服，日一劑，早晚飯后服。

二診：服藥后心悸發(fā)作次數(shù)明顯減少，偶胸悶氣短，仍乏力。

查體：心律不齊，早搏12次/分，心率77bpm，血壓120/76mmhg，舌苔白微厚，舌質(zhì)淡紅紫，咽紅，脈沉結(jié)。加黃芪50g以補(bǔ)宗氣。處方十四劑，水煎服，日一劑，早晚飯后服。

三診：心悸乏力、胸悶氣短等癥狀已完全消失。

查體：心律不齊，早搏1次/分，心律72bpm，血壓124/70mmhg，舌苔薄白，舌質(zhì)紅紫，脈弦滑。查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：室性早搏3個(gè)；房性早搏0個(gè)。病情穩(wěn)定，前方繼服。

按語：水濕停聚而為痰，痰為濁物，停滯上焦則蒙蔽心神，使心之活動(dòng)逆亂；血液停滯而為瘀，瘀血停留心脈，阻礙心血運(yùn)行，閉阻心陽，心失所養(yǎng)，則神明自亂，悸動(dòng)不安。痰飲日久加之瘀血留戀，相互影響，相互交阻，產(chǎn)生痰瘀互結(jié)，共同導(dǎo)致了早搏的發(fā)生。導(dǎo)師認(rèn)為，治療早搏首要解決的應(yīng)當(dāng)是痰瘀交阻的病理狀況，患者因面臨中考，心中壓抑，氣滯則血瘀，加之風(fēng)邪攜痰濕侵犯心主，擾亂神明，而生早搏。因此，方中以青礞石、苦參化痰，郁金、土蟲通絡(luò)；以白芥子、黃芩等寒熱并用，清肅胸中之痰；又輔以青皮、香附行氣通脈；加以磁石、龍齒鎮(zhèn)靜安神；且患者咽紅舌紅，乃感冒之余邪未祛、留戀上焦，故加桔梗、板藍(lán)根等清喉利咽、解表祛邪。諸藥并用，豁痰祛瘀，藥到悸初。

病案2

李某，女，34歲，心悸氣短、畏寒乏力半年余，加重兩個(gè)月，于2014年6月初診。

患者半年前干農(nóng)活勞累后，出現(xiàn)心悸氣短，休息后可自行緩解，無其他伴見癥狀，未予治療，近兩個(gè)月來病情呈進(jìn)行性加重，心悸發(fā)作愈加頻繁，難以忍受，時(shí)時(shí)頭暈，伴胸悶氣短、畏寒、乏力等證，納少，寐差，小便清長。為求中醫(yī)系統(tǒng)診治，來我門診就診。

查體：心律不齊，早搏17次/分，心率54bpm，血壓100/68mmhg，舌苔白微厚，舌體胖大，舌質(zhì)淡紫，脈沉結(jié)而遲。輔查：心電圖：竇緩，率59bpm；頻發(fā)室早。Holter：最快心律67bpm，最慢心律38bpm，平均心律49bpm。室性早搏17823個(gè)，二聯(lián)律521陣；房性早搏1個(gè)。

觀其脈證，一派心腎陽氣不足無以溫化痰瘀之象，故辨為心悸之痰瘀交阻兼心腎陽虛證，投麻黃附子細(xì)辛湯合自擬黃金清白湯加減治療。

處方：麻黃10g，附子10g，細(xì)辛5g，竹茹30g，枳殼30g，陳皮20g，茯苓30g，甘草15，桂枝30，青礞石45g，白芥子25g，苦參30g，羌活30g，郁金30g，藿香20g，佩蘭20g，山萸肉25g，菟絲子30g，炮姜25g，干姜30g。七劑，水煎服，日一劑，早晚飯后服。

二診：服藥后心悸、乏力感減輕，畏寒減輕，無胸悶氣短。

查體：心律不齊，早搏11次/分，心率57bpm，血壓100/70mmhg，舌苔白微厚，舌體胖大，舌質(zhì)淡紅紫，脈沉結(jié)而遲。脈證不變，前方繼服七劑。

三診：服藥后諸證明顯減輕。

查體：心律不齊，早搏10次/分，心律64bpm，血壓100/70mmhg，舌苔薄白，舌體胖大，舌質(zhì)紅紫，脈沉結(jié)微遲。辯證同前，改麻黃為15g、附子15g、桂枝40g加強(qiáng)溫陽。后患者繼服中藥六周，已無明顯不適癥狀，查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，平均69bpm，無早搏，隨訪三月亦無復(fù)發(fā)。

按語：導(dǎo)師經(jīng)近六十年的臨床及科學(xué)研究后認(rèn)為：“心病表現(xiàn)于心，根源于腎”，指出早搏的發(fā)生雖病位在心，實(shí)則是腎虛導(dǎo)致的?；颊吣I陽不足無以鼓動(dòng)心陽，推動(dòng)無力，且腎精不足致心血化生乏源，心之陰血虛少，脈道不利，血液不化，導(dǎo)致了瘀血的形成；而腎主水為水之下源，肺主行水為水之上源，患者腎陽虛衰，下源氣化無力，導(dǎo)致上源肺的布水功能失職，聚而成痰，于上焦與心之瘀血相互交阻，從而影響心的生理功能，發(fā)為早搏。導(dǎo)師辨證準(zhǔn)確，于方中以麻黃附子細(xì)辛湯加干姜、桂枝、山萸肉等以溫補(bǔ)心腎陽氣、益腎養(yǎng)心；再以青礞石、苦參、羌活、郁金等藥物豁痰通絡(luò)，諸藥并用，即益腎通脈、又豁痰祛瘀，標(biāo)本同治，早搏自祛，心率自升。