中西醫(yī)結(jié)合眼科學臨床實踐教學改革探討

唐勇華，李淑琳，韋麗嬌，何昭華

（廣西中醫(yī)醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧　530011）

教學研究

中西醫(yī)結(jié)合眼科學臨床實踐教學改革探討

唐勇華，李淑琳，韋麗嬌，何昭華

（廣西中醫(yī)醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530011）

中西醫(yī)結(jié)合眼科學；臨床實踐；教學改革

中西醫(yī)結(jié)合眼科學是我校中西醫(yī)結(jié)合臨床、中醫(yī)外科、骨傷專業(yè)等學生的選修課程之一，又屬考查科目，往往不被學生重視。作為臨床教學的一部分，本學科的教學內(nèi)容多、學時少，大多數(shù)學生在理論知識方面往往掌握不夠，充分體現(xiàn)在臨床教學實踐中。在多年的臨床教學實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)存在不少問題，教與學的矛盾也越來越突出。因此，如何提高中西醫(yī)結(jié)合眼科學臨床實踐教學的質(zhì)量和效率是目前面臨的艱巨任務，筆者與同行探討如下。

1　眼科臨床實踐教學存在的問題

1.1眼科臨床實踐教學存在課時少、學生人數(shù)多的問題中西醫(yī)結(jié)合眼科學理論課約20學時，見習僅4學時（中西醫(yī)結(jié)合眼、耳鼻喉、口腔科學總見習12學時），而學生人數(shù)較多，多的班級達150多人，少亦有50人左右，不可能同時都來見習，一般要分為多組，每組均有15人左右。因一般僅有1次見習機會，要想把眼科的常見病種系統(tǒng)地見習是不可能的。而眼科臨床實習一般僅為1周，每次進科的學生約3～5人，由于時間很短，學生進科后尚未完全適應，就已經(jīng)出科，加上一些老師責任心不強，教學意識淡薄，應付了事，學生普遍反映在眼科病房實習沒有多少收獲。

1.2學生對眼科臨床實踐教學不重視眼科學是以形態(tài)學為主的臨床學科，是一門操作性、實踐性很強的學科。由于眼科專業(yè)的特殊性，許多臨床體征須經(jīng)過儀器設備檢查，學生難以掌握。況且大部分學生眼科基礎理論知識薄弱，加之認為自己以后不會搞眼科專業(yè)，學生在眼科臨床學習上缺乏主動性和積極性。目前醫(yī)學生的就業(yè)壓力很大，大多數(shù)學生均不愿意到基層醫(yī)院工作，而大、中城市或大醫(yī)院醫(yī)學人才趨于飽和，且學歷要求很高，醫(yī)學生在臨床實習期間，特別是后期，不得不忙于找工作，從而分散學習精力。另外，醫(yī)學生的“就業(yè)難”自然導致學生的“考研熱”。學生又不得不把大量精力花費在考研的復習準備上，擇業(yè)與考研嚴重影響了學生的臨床實習，導致臨床教學效果較差。1.3教學醫(yī)院眼科有限的教學資源不能滿足臨床實踐教學的需要隨著醫(yī)學院校招生規(guī)模的不斷擴大，醫(yī)學生人數(shù)愈來愈多，選擇或分配到我院見習、實習的醫(yī)學生人數(shù)較多。一方面，我院眼科病床約30張，患者來源相對固定，門診量不足，住院患者及病種不夠多。另一方面，我院眼科醫(yī)務人員比較少，工作比較繁忙，僅能抽出1名見習帶教人員；實習大多由年輕的醫(yī)生帶教，高年資的醫(yī)生很少有時間參與，教學質(zhì)量難以保證。有限的教學資源難以滿足教學需要的矛盾越來越突出，在臨床實踐教學環(huán)節(jié)顯得尤為突出。

2　眼科實踐教學的改革和優(yōu)化設計

如何提高眼科實踐教學質(zhì)量，是帶教老師面臨的挑戰(zhàn)。筆者認為，首先要培養(yǎng)學生對眼科學的學習興趣，興趣是學習最好的老師。要激發(fā)學生的學習興趣，我們必須對現(xiàn)有的教學模式及教學內(nèi)容進行改革，在眼科的實踐教學改革中增加學生參與及動手的機會，培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力。近年我院眼科教研室對臨床實踐教學的教學模式、教學內(nèi)容進行了改革和優(yōu)化設計。

2.1臨床見習教學內(nèi)容優(yōu)化設計及教學模式改革我校中西醫(yī)結(jié)合眼科學見習課時很少，4學時，一般僅有一次臨床見習機會，要想把眼科的常見病種系統(tǒng)地見習是不可能的，因此見習課要有所側(cè)重。眼睛是非常精細的器官，診治眼病要利用現(xiàn)代的科學檢查手段，對器械依賴性很強。見習中應著重于教會學生怎樣處理患者，掌握眼科的檢查方法、檢查技巧和眼科器械的使用。我院中西醫(yī)結(jié)合眼科學臨床見習教學內(nèi)容優(yōu)化設計及方法如下:由2名有經(jīng)驗的老師專門負責眼科見習，以段俊國主編的《中西醫(yī)結(jié)合眼科學》第五章眼科檢查與診斷、第六章眼科治療概要內(nèi)容為主。目的是在有限的時間內(nèi)讓學生掌握眼科常用檢查的操作及記錄；掌握眼科常用外治法的操作，熟悉眼科治療器具和常用手術(shù)器械。只有掌握了眼科的檢查方法、檢查技巧和眼科器械的使用，才能為以后臨床實習打下良好的基礎。在準備臨床見習的前一周，先讓學生進行課前預習及觀看眼科檢查和治療多媒體課件、視頻等，為臨床見習做好充分的準備。臨床見習的第1學時，首先由帶教老師對眼科常用檢查操作及記錄進行講解，包括視功能檢查（視力檢查、視野、色覺等）、外眼檢查、眼球前段及裂隙燈顯微鏡檢查、眼壓檢查等，選幾名學生充當病例示范操作。第2學時，學生分組進行互相檢查練習，其中眼底檢查要求每名學生擴瞳1只眼，方便互相檢查。課后提供手持式檢眼鏡練習。第3學時，選擇1～2位準備第二天手術(shù)的患者，進行術(shù)前準備，帶教老師對眼科常用外治法講解、示范操作，包括滴眼藥水、結(jié)膜囊沖洗、淚道沖洗、涂眼膏、包眼等方法及注意事項，并在對該患者的病種進行講解及提問，這樣使學生既掌握該病種，又了解眼科常用外治法，一舉兩得。第4學時，學生分組互相檢查練習，選幾名學生充當病例示范操作，帶教老師把關(guān)，隨時進行糾正。

2.2臨床實習優(yōu)化設計及教學模式改革根據(jù)廣西中醫(yī)藥大學醫(yī)學生畢業(yè)實習手冊，醫(yī)學生實習大致分為三個階段進行:①隨診階段，主要是跟隨帶教老師進行診治工作，即熟悉階段。在門診實習的學生，此期主要是熟悉門診的工作常規(guī)，老師接診患者的方法，包括四診及體格檢查，用藥處方的特點等，要求學生背熟各類常用處方、常用藥物的劑量，掌握門診病歷的書寫。在病房實習的學生，應了解病房的工作規(guī)律，帶教老師接診患者、查房的方法，學會住院病歷的書寫，各類醫(yī)療文件的書寫方法，熟悉各種檢查、診斷、技能操作的方法。本階段要求實習生多看、勤記，掌握臨床工作的各種基本知識和技能，以盡快進入第二階段實習。②試診階段。實習生在掌握臨床工作的各種基本知識和基本技能后，可進行試診，帶教老師應根據(jù)本科室的實際情況及實習生的具體能力，選擇適當?shù)幕颊咦寣W生進行試診。實習生通過四診，進行辨證、立法、處方、用藥，寫下完整的診查記錄及處方，交帶教老師進行修改，帶教老師及時向?qū)W生指出不足之處及應注意的地方，以促進其進一步提高。③獨立應診階段。在此階段，著重在于培養(yǎng)學生的臨床思維及獨立分析問題、解決問題的能力。實習生應獨立運用各種診治手段，運用理、法、方、藥的特點，并結(jié)合西醫(yī)的治療方法，對患者進行診治。要求帶教老師嚴格把關(guān)，既要大膽放手，又要高度負責，隨時糾正實習生工作中出現(xiàn)的錯誤，對實習生的處方要進行審查簽名。三個階段的實習時間，由帶教老師根據(jù)學生的基礎知識和工作能力靈活掌握。

2.2.1眼科臨床實習優(yōu)化設計我校眼科臨床實習安排一般僅為1周，實際僅為6天，為了能在有限時間內(nèi)讓學生把握教學重點，調(diào)動學生學習的積極性，提高眼科臨床實習質(zhì)量，我們對眼科臨床實習進行了優(yōu)化設計，具體如下:進入眼科實習的學生，由教學秘書統(tǒng)一安排，分組管理，以門診與病房實習相結(jié)合，由2～3名高年資醫(yī)師負責門診帶教，病房醫(yī)師負責病房帶教。實習生入科的第一天（星期一）安排在門診，上午跟隨帶教老師及門診護士，熟悉眼科診療步驟，眼科常用檢查的操作，熟悉眼科治療器具和常用手術(shù)器械。下午協(xié)助帶教老師處理門診患者，觀看眼科檢查和治療多媒體課件、視頻錄像，掌握眼科?？茩z查的常規(guī)方法及應用技巧，熟悉眼科常用外治法的操作。晚上到病房熟悉眼科住院患者，由值班醫(yī)生負責指導，重點熟悉一些常見的病種，并協(xié)助老師處理急診患者。入科的第二天（星期二）安排在門診，上午協(xié)助帶教老師處理門診患者，在老師指導下書寫門診病歷，結(jié)合病史、?？茩z查及實驗室檢查，對病歷進行綜合分析、做出診斷及提出治療方法。下午及晚上到病房，由帶教老師負責指導，熟悉住院患者，每位學生選擇2～3位患者，親自與患者接觸，全面了解其病情，為大查房做準備。入科的第三天（星期三）安排在病房，上午參與大查房，查房老師根據(jù)學生已重點掌握的患者進行提問，由學生解答，老師進行點評；并參與病歷討論，書寫病歷討論、病程記錄，帶教老師點評。下午協(xié)助帶教老師處理住院患者，或參觀手術(shù)。入科的第四天（星期四）上午安排在門診，協(xié)助帶教老師處理門診患者，由帶教老師指導，單獨處理1～2名患者，提出中西醫(yī)診療方案，帶教老師點評。下午及晚上到病房，熟悉住院患者，為教學查房做準備，或參觀手術(shù)。入科的第五天（星期五）安排在病房，上午參加教學查房、小講課，書寫查房記錄，帶教老師點評；下午協(xié)助帶教老師處理門診患者，由帶教老師指導進行臨床技能操作練習；晚上到病房選擇一住院患者進行病史采集，書寫完整的中西醫(yī)結(jié)合住院病歷，帶教老師點評，修正。入科的第六天（星期六）上午安排在門診，由帶教老師指導，單獨處理患者，書寫門診病歷，結(jié)合病史、?？茩z查及實驗室檢查，對病歷進行綜合分析，提出中西醫(yī)診療方案，帶教老師點評。下午在病房，由帶教老師或總住院醫(yī)師，對學生進行出科考核，考核內(nèi)容包括理論知識及臨床技能，結(jié)合學生入科以來的表現(xiàn)，給出總評分。

2.2.2眼科臨床實習教學模式改革眼科臨床實習教學模式改革主要是要改變傳統(tǒng)的病房實習為主、門診為輔的教學模式，同時構(gòu)建一種既能發(fā)揮帶教老師的主導作用，又能培養(yǎng)學生學習眼科的興趣，提高學生的臨床思維及獨立分析問題、解決問題的能力，充分調(diào)動學生主觀能動性的新型教學模式。因此，我們采用了多種臨床實踐教學方法相結(jié)合的手段，建立教、學互動的學習模式。①實施PBL（Problem-based learning）教學模式，即以問題為基礎的學習方法，由美國神經(jīng)病學教授Barrows所創(chuàng)立。采用PBL教學法，以問題為基礎，以學生為中心，通過學習分析臨床實際問題，使醫(yī)學生樹立整體的醫(yī)學觀，掌握系統(tǒng)性的診療方法，并確立以患者為中心的服務意識［1］。PBL教學模式目前正成為醫(yī)學教育改革的方向之一，通過國內(nèi)外多所醫(yī)學院校的教育實踐，已顯現(xiàn)它是一種明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法的教學模式［2］。我們把PBL教學模式充分應用在門診處置患者、病房查房及病歷討論中，這種學習方式充分調(diào)動了學生的主動性、積極性，也鍛煉了解決實際問題的能力，深受學生們的歡迎，取得了良好的教學效果。②應用循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）于臨床實踐教學中。循證醫(yī)學（EBM）顧名思義即遵循科學證據(jù)的醫(yī)學，其核心是任何醫(yī)療決策的確定，應該基于客觀的臨床科學研究證據(jù)。循證醫(yī)學是近年來國際上在臨床醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展的新學科。它的出現(xiàn)，使臨床醫(yī)學研究和教學實踐發(fā)生了深刻的變革，目前的經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學的轉(zhuǎn)變已成為現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。循證醫(yī)學能夠有效地搭建理論教學與臨床實踐的橋梁。循證醫(yī)學的教育模式，由于是基于問題的一種學習模式，在教學過程中，對學生發(fā)現(xiàn)問題，進行證據(jù)的搜尋和判斷，應用經(jīng)過評價的證據(jù)并自我評估結(jié)果等方面的能力進行了大量的訓練。學生一旦掌握了循證醫(yī)學的基本知識，并經(jīng)過培訓掌握了循證醫(yī)學的基本能力，對于實現(xiàn)醫(yī)學生自我教育、終生教育以及構(gòu)建創(chuàng)新性醫(yī)學教育體系，均能起到十分重要的作用。循證醫(yī)學實踐過程可培養(yǎng)學生醫(yī)患溝通意識，強化自我學習能力，固化終身學習能力，強化職業(yè)素質(zhì)和能力［3］。循證醫(yī)學教學從解決臨床實際問題出發(fā)，為實習生提供了“發(fā)現(xiàn)問題—尋找證據(jù)—綜合分析—擬定方案—實施方案—查漏補缺”的一整套學習方法和診療思路，從而實現(xiàn)了理論知識與臨床實踐的有機結(jié)合。此外，循證醫(yī)學教學充分尊重實習生的主體地位，讓實習生切實感受到醫(yī)護人員的使命感和責任感，有利于提高實習生的積極性。因此，循證醫(yī)學教學對于提高實習生專業(yè)水平、溝通能力、判斷能力及實踐能力具有重要作用［4］。③加強多媒體技術(shù)在眼科學實踐教學的應用。多媒體技術(shù)已普遍應用于各種教學活動中。多媒體教學軟件能將文本、圖形、圖像、動畫、聲音等有機地融為一體，使教學更形象、生動、靈活。同時，這種教學方式素材豐富、內(nèi)容完善、形式多樣而有趣味，使知識易于記憶和應用，有利于激發(fā)學生的學習興趣，增強教學效果。眼科學專業(yè)特點強、局部解剖精細復雜、檢查及治療必須采用特殊的器械和手段。我院眼科目前有各種先進的眼科儀器，如帶有影像系統(tǒng)的裂隙燈顯微鏡檢查儀、手術(shù)顯微鏡、眼底血管造影機、光學相干斷層掃描儀（OCT）等，存儲有大量的病例資料、各種手術(shù)錄像及眼科檢查視頻等，方便在教學中應用。各種高科技的手段不斷應用到眼科臨床實踐教學中，可以提高臨床實踐教學的效率和質(zhì)量，減少患者的負擔，避免醫(yī)患矛盾。

3　總結(jié)與思考

近年來，我院眼科教研室對中西醫(yī)結(jié)合眼科學臨床實踐教學進行了改革，學生的學習興趣明顯提高，收到了良好的效果。在臨床見習環(huán)節(jié)，學生掌握了眼科常用檢查及眼科常用外治法的操作，熟悉了常用眼科器械使用方法，為臨床實習打下良好的基礎。在臨床實習中，注重學生臨床基本技能操作能力的培養(yǎng)，學生既掌握了門診及病房接診患者的方法，熟悉了眼科各種檢查、診斷、技能操作的方法，又提高了學生的臨床思維及獨立分析問題、解決問題的能力。學生對門診及病房相結(jié)合的模式很歡迎，普遍反映在眼科見習及實習收獲都很大?？傊谘劭婆R床教學中，教學方法無固定模式，應根據(jù)各院校的具體情況，尋找一種科學的教學方法，培養(yǎng)學生學習眼科的興趣，提高對于眼科臨床學習必要性的認識。筆者建議:采用多種臨床實踐教學方法相結(jié)合的手段，建立教、學互動的學習模式；加強多媒體技術(shù)在眼科學實踐教學的應用，將診療最優(yōu)化原則貫徹到臨床實習教學中；以學生為主體，實施PBL教學，應用循證醫(yī)學于臨床實踐教學中，促進學生對眼科知識的掌握和臨床思維的培養(yǎng)，培養(yǎng)學生獨立思考問題及解決臨床問題的能力，同時要培養(yǎng)學生的動手能力；并及時總結(jié)臨床帶教中的經(jīng)驗，使眼科臨床實踐教學收到更好的教學效果。

［1］McParland M，Noble L M，Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry［J］.Med Educ，2004，38（8）:859-867.

［2］何為民，鄧應平.我國眼科學教學改革的現(xiàn)狀與展望［J］.國際眼科雜志，2007，7（3）:854-856.

［3］袁玲，段銀葵.循證醫(yī)學在眼科學研究生臨床教學改革中的應用［J］.昆明醫(yī)學院學報，2012，（1B）:300-303.

［4］尚琳.循證醫(yī)學帶教法對眼科臨床實習生學習質(zhì)量及考核效果的影響［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（27）:3-4.

（編輯湯敏華）

R77；G642

B

2095-4441（2015）04-0112-03

2015-09-29

唐勇華（1972-），廣西南寧市人，副教授，副主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合眼科學臨床與教學