趙宏利運用經方治療盆腔炎性疾病后遺癥性腹痛的經驗

楊漢銘

（浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州　310053）

指導　趙宏利

趙宏利運用經方治療盆腔炎性疾病后遺癥性腹痛的經驗

楊漢銘

（浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州310053）

指導趙宏利

盆腔炎性疾病后遺癥；腹痛；經方；趙宏利；經驗總結

吾師趙宏利主任醫(yī)生曾師從多位國家名老中醫(yī)，是全國第三、四批名老中醫(yī)學術經驗繼承工作指導老師何嘉琳的學術經驗繼承人，擅長治療不孕不育、月經失調、反復流產、盆腔炎性疾病等婦科疾病。在臨床診治過程中，趙師承仲景之學，重視六經辨證，擅長使用經方。

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是指女性上生殖道及其周圍組織的一組感染性疾病，主要包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。PID病情較頑固，若未得到正確有效的治療，反復遷延日久，可導致輸卵管阻塞、積水，盆腔粘連，月經紊亂，帶下量多及不孕等一系列PID后遺癥。下腹墜脹疼痛是其中比較明顯，也是患者求診時最感痛苦、迫切希望解決的癥狀。PID后遺癥性腹痛的主要病機為正氣未復，余邪未盡，風寒濕熱之邪乘虛內侵，導致氣機不暢，瘀血阻滯，蘊結胞宮胞脈，耗傷氣血，纏綿難愈。趙師將其常見證型分為三類:血水不利，濕瘀互結；虛勞里急，氣虛挾瘀；寒濕瘀滯，寒熱錯雜。

1　血水不利，濕瘀互結

“血不利則為水，名曰血分”載于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》。趙師在臨證中也強調水血不利、相互搏結是PID后遺癥性腹痛的重要病機。婦人以血為本，以血為用，血不利則水濕停滯，水不利則血瘀不行，水血相互搏結于胞宮胞脈，導致氣機不暢，經脈阻滯，腹中疼痛。唐容川在《血證論·胎氣》中寫道:“水血調和，則胎孕無病。所以有病者，皆水與血不和之故?！辈芊f甫在《金匱發(fā)微》亦提出:“婦人腹中疾痛，大要由于水濕太甚，血菀不通?！惫时拘椭委煯斠援敋w芍藥散泄?jié)裥醒?/p>

當歸芍藥散出自《金匱要略》?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》曰:“婦女懷妊，腹中療痛，當歸芍藥散主之?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》曰:“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。”前者為婦人妊娠腹痛，后者為婦人腹中諸痛，皆可用當歸芍藥散治療。此方由當歸、芍藥、川芎、茯苓、澤瀉、白術六味藥組成，可分為兩組。前三味當歸、芍藥、川芎為血分藥，有疏肝和血養(yǎng)血之功用；后三味茯苓、白術、澤瀉為氣分藥，有健脾化濕利水之功。藥雖六味，然兼顧四物湯、五苓散之大部，既能養(yǎng)血活血，亦可健脾行水，雙管齊下，堪稱血水同治之良劑。水濕得散，血郁得舒，氣血既已和暢，經脈暢行無阻，則腹中諸痛自已。

病案:患者，女，60歲，已婚，退休。初診時間2007年5月21日。主訴:小腹不適10年余，加重3天?；颊?1歲停經，之前月經期、量、色、質尚正常。既往難免流產1次，有PID病史?；颊咦酝＝浺詠?，偶自覺肛門墜脹，小腹隱隱不適。患者平素畏寒肢冷，胃口不佳，大便易爛，生氣發(fā)火后尤甚，近日來小腹隱痛不適伴下墜感，按之不舒，胃納欠佳，口干不苦，夜寐尚可，小便正常，大便偏爛，每日約三次，面色偏黃少華，舌淡苔厚膩，脈緩滑略沉。四診合參，證屬血水不利，濕瘀互結，治當疏肝健脾，養(yǎng)血利水。方擬當歸芍藥散合痛瀉要方加減，當歸15 g，炒白芍40 g，川芎20g，澤瀉20 g，炒白術20 g，茯苓10 g，陳皮15 g，防風15 g。7劑，每日1劑，水煎服。二診（2007年5月28日）患者訴肛墜同前，小腹略舒，大便與前相似，口干已止，雙足跟畏寒甚，如置冰窖，左側冷到足踝。舌苔薄白膩，舌中部苔少，脈弦滑略沉緊。擬前方去白術、防風，加制附子30 g（先煎）、炙甘草15 g，續(xù)服7劑。三診（2007年6 月4日）患者訴足跟痛冷均減，下腹不適及下墜感減，雙腿發(fā)木乏力減，便爛。婦檢:左側附件區(qū)壓痛，余無殊。B超示:盆腔慢性炎性改變。前方去陳皮，制附子加量至40 g（先煎），加炒白術30 g、川牛膝10 g，再服7劑。此后患者繼續(xù)調理近十診，下腹不適未再發(fā)。

2　虛勞里急，氣虛挾瘀

此型患者多有久病失治誤治病史，本已正氣虧虛，加之發(fā)作時常常使用抗生素緩解急癥，中藥也常服大劑量清熱解毒之藥，導致正氣耗傷，無力鼓邪外出，正虛邪戀，纏綿難愈。每于發(fā)作之時反復續(xù)用上述治法，則療效日漸下降，腹痛難除。對于此類患者，趙師常以黃芪建中湯溫中補虛、和里緩急治療?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》言:“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！痹僮粢孕┝壳鍩崂麧瘛㈧铕龌瘽嶂?，使得正氣得補，濕熱得清，瘀滯得行，宿疾得除。

病案:患者，女，25歲，已婚，漢族，職員。初診時間:2014 年8月27日。因“反復下腹痛4年，加重半年”前來就診，前醫(yī)用藥不外乎抗生素口服靜滴，同時應用清熱解毒、理氣活血、破血消積之中藥口服加灌腸治療，常用藥物有紅藤、蒲公英、白花蛇舌草、皂角刺、敗醬草、丹參、赤芍、乳香、沒藥、三棱、莪術、桃仁、紅花等，病情一直未見明顯好轉?；颊咴陆浿芷?0～37天，行經7天，量中，中度痛經，末次月經2014年7 月29日。人乳頭瘤病毒檢查顯示黏膜高危型HPV－39（＋），解脲支原體感染史（現(xiàn)已轉陰）。患者之前長期反復口服抗生素、經期靜脈滴注抗生素，腹痛每于上呼吸道感染后加重，2013 年11月起上感后腹痛加重，以兩側少腹為著?，F(xiàn)服拜復樂5天，除腹痛外，另有腰酸不適、乏力懶言、較為畏寒、皮膚熱辣等不適，面淡少澤，舌淡紅苔白略膩，脈滑略弦淺，寸脈尤顯。四診合參，證屬虛勞里急，氣虛挾瘀，治當溫中補虛、利濕化濁，方擬黃芪建中湯合四妙散加減:黃芪20 g，當歸10 g，桂枝10 g，生白芍20 g，炙甘草10 g，紅棗30 g，生姜15 g，蒼術15 g，黃柏6 g，川牛膝15 g，薏苡仁30 g。因飴糖在藥房及市面上不常有，故趙師常用麥芽糖代替。上藥水煎，藥汁烊化麥芽糖20～30g（可根據自身口味調節(jié)），連服7劑。二診（2014年9月3日）患者訴腹痛漸止，諸癥皆安，末次月經2014年8月30日，舌淡紅苔白膩，脈較前已不弦。中藥方以上方加紅藤、敗醬草各30 g、附子6 g，續(xù)服14劑。后隨訪半年腹痛未復發(fā)。

3　寒濕瘀滯，寒熱錯雜

濕熱壅滯是PID急性發(fā)作最常見的證型，但因抗生素的廣泛應用，該型患者到中醫(yī)門診就診已經很少。而寒濕凝滯、瘀久化熱型患者則較為多見，此型雖也有帶下量多偏黃、口干欲飲、苔黃膩等熱象，然亦同時表現(xiàn)為畏寒肢冷，腰骶冷痛，腹痛隱隱墜脹、得溫則舒，經少色黯等虛寒證。究其本質，乃素體陽虛，或過用抗生素及寒涼中藥，傷及陽氣，導致下焦失卻溫煦，水濕不化，寒凝濕滯；濕郁日久，亦可化熱，從而表現(xiàn)為一派寒熱錯雜之象，趙師常以薏苡附子敗醬散加味治療。薏苡附子敗醬散是治療腸癰的名方，方中重用薏苡仁利濕排膿，輕用附子扶助陽氣，以散寒濕，佐以敗醬草破瘀排膿，《本草正義》言敗醬草能“清熱泄結，利水消腫，破瘀排膿”。配合成方，共奏利濕排膿，破血消腫之功。趙師則著眼于其應用于素體陽虛，寒濕瘀血互結的本質，配合四妙散清下焦?jié)駸?，用來治療PID后遺癥性腹痛屬寒濕瘀滯，寒熱錯雜者，在臨床上取得了較好的療效。

病案:患者，女，28歲，職員。初診時間:2013年9月17日。主訴:清宮術后下腹痛3月余?；颊呒韧陆浐笃冢浧?～8天，周期30～40天，量可，月經第一天量少。末次月經2013年8月30日。2013年6月難免流產清宮1次?；颊咂剿匚泛?，足部尤甚，性急易怒。自難免流產后小腹墜脹酸痛，腰酸，受涼、勞累及生氣時加重，得溫則減?？滔?下午3時起腹痛至入睡，口干、納少易痞，多夢，眼干澀，尿意頻，大便粘而不爽略溏，面部皮脂腺分泌旺盛，痤瘡及疤痕充血甚顯，下頦顯著，舌淡紅苔膩，脈左弦細滑少力，右滑略弦少力。證屬寒濕瘀滯，寒熱錯雜，治當清上溫下、利濕解毒，方擬薏苡附子敗醬散、瀉心湯合四妙散加減:制附子6 g，薏苡仁30 g，敗醬草30 g，紅藤30 g，制大黃3 g，黃連3 g，黃芩5 g，蒼術15 g，黃柏5 g，川牛膝15 g。首診后諸證減輕，守方加減續(xù)進，調理3個月后腰酸、腹痛、痤瘡均愈。

“不通則痛”的說法早在《黃帝內經》就已被提出?！端貑枴づe痛論》曰:“經絡流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經則稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！壁w師認為，PID后遺癥性腹痛的發(fā)生與發(fā)展都離不開瘀血。瘀血既是病理產物，又是致病因素。PID后遺癥性腹痛的上述常見證型，無論是血水不利、濕瘀互結還是虛勞里急、氣虛挾瘀亦或是寒濕瘀滯、寒熱錯雜，都始終貫穿了“瘀”這一點。因此，臨證治療中，我們也應該圍繞“瘀”這一根本展開，或逐瘀利水，或補氣化瘀，或溫陽祛瘀等。瘀血得去，氣虛得補，寒濕得化，通則不痛，則病自去。同時，趙師亦告誡我輩臨證治療應師古而不泥古，經方是值得我們深入學習并辨證應用的，但是針對實際病情加減變化亦是必不可少的。上述分型固然在臨床中十分適用，但生搬硬套，不懂變通是行不通的。只有通過對PID患者四診合參，辨證分析，才能找出最佳治法，造福廣大患者。

（編輯劉強）

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文章編號：2095-4441（2015）04-0060-02

2015-11-01

楊漢銘（1990-），男，浙江中醫(yī)藥大學碩士研究生，研究方向:不孕不育的中醫(yī)藥研究