李晶教授治療頑固性失眠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

洪建勛，孫麗珍，洪彩芳，占美平

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州　350122；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京　210023；3.溪頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院，江西 婺源　333214）

指導(dǎo)　李　晶

李晶教授治療頑固性失眠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

洪建勛1，孫麗珍2，洪彩芳3，占美平3

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350122；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210023；3.溪頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院，江西 婺源333214）

指導(dǎo)李晶

頑固性失眠；辨證論治；李晶；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

失眠是以入睡和睡眠維持困難所致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常生理需求而影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠可造成注意力不集中，記憶力減退，判斷力和日常工作能力下降，嚴(yán)重者合并焦慮、強(qiáng)迫和抑郁等癥，其還是冠心病和癥狀型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。隨著社會(huì)競爭的加劇，工作壓力的增大，失眠已成為臨床常見的病癥，西醫(yī)用安眠藥物來治療，但長期服安眠藥可致藥物依賴、藥量增加和藥源性失眠［2］。而中醫(yī)從整體出發(fā)，通過辨證論治，運(yùn)用中藥復(fù)方多途徑、多層次、多靶向?qū)θ梭w進(jìn)行調(diào)節(jié)，往往能取得較好的療效而又避免了較大的毒副作用。李晶教授系主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師、山西省名中醫(yī)，臨床擅長治療內(nèi)科疑難病癥，在治療頑固性失眠方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　辨證論治

“失眠”中醫(yī)稱之為“不寐”，病位在心，與腎、肝、膽等臟腑密切相關(guān)，病因有內(nèi)外傷之分，但病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交，陽不入陰。李教授根據(jù)臨床觀察將頑固性失眠分為四個(gè)證型論治。

1.1肝氣郁結(jié)證此類患者多為中青年女性知識(shí)分子，其特征多感情細(xì)膩，對周圍事物敏感；追求完美，對生活一絲不茍，對工作盡心盡責(zé)。臨床癥狀多表現(xiàn)為夜臥不得寐，焦慮，睡眠輕淺，多夢易醒，白天頭痛頭暈，精神疲憊，煩躁，甚者有自殺傾向，并伴有胸脅苦滿、善太息、乳房脹痛、咽中如有炙臠等表現(xiàn)，易過敏，常有身體疼痛，但痛無定處，檢查無器質(zhì)性病變，月經(jīng)不調(diào)，或先期或后期，經(jīng)量或多或少，大便時(shí)硬時(shí)溏，舌紅苔白邊有齒痕，脈弦。此為肝氣郁結(jié)所致。肝體陰而用陽，主藏血和升發(fā)，是氣機(jī)升降之樞紐，而此類患者素性敏感，情緒易波動(dòng)，期望值較高，常常所欲不得，加之現(xiàn)代社會(huì)競爭激烈和家庭負(fù)擔(dān)沉重，其壓力往往超出女性生理和心理承受范圍，久而久之，則肝氣郁，肝血滯，心神不得濡養(yǎng)，肝魂不得收斂，故而失眠，如得不到控制則形成惡性循環(huán)；肝氣郁結(jié)故胸脅苦滿、善太息，氣不行，則痰易結(jié)，故乳房脹痛、咽中如有炙臠；肝氣不能疏達(dá)，在肌表則營血不布，營血不通、不榮則全身疼痛，莫有定處，在于胞宮則蓄溢失常，無有定時(shí)，經(jīng)期錯(cuò)亂，經(jīng)量或多或少；肝氣郁結(jié)，木克脾土，則大便或結(jié)或溏，氣行則水行，氣郁則水停，故舌多有齒痕，脈弦亦為肝郁之象。臨床上李教授常用八味解郁湯加減治療本證，其組成:柴胡10g，枳殼10g，白芍10 g，法半夏10 g，蘇梗10 g，茯苓10 g，厚樸10 g，炙甘草6 g。此方系南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授所創(chuàng)，臨床主要治療情志疾病［3］，方中柴胡、蘇梗疏肝解郁；法半夏、茯苓化痰，枳殼、厚樸助柴胡、蘇梗以解郁，兼佐半夏、茯苓而化痰；白芍補(bǔ)肝之體，養(yǎng)血柔肝；炙甘草調(diào)和諸藥。肝郁明顯者加合歡花、郁金、木蝴蝶；肝郁化火加牡丹皮、梔子、知母、連翹、黃芩；心肝血虛加當(dāng)歸、熟地黃、川芎、酸棗仁；夜晚精神亢奮難以入眠加靈磁石、龍骨、牡蠣；血瘀明顯加葛根、川芎、桃仁、合歡皮；身體疼痛者加桂枝、雞血藤、威靈仙；納差加山楂、炒谷芽、炒麥芽；悲傷欲哭加甘麥大棗湯。

1.2痰火擾心證此類患者體型中等偏胖，面色紅或暗紅，面部多油脂，聲音洪亮，性情急躁易怒，處事雷厲風(fēng)行，且多身居要津。臨床表現(xiàn)為晚上精神亢奮難以入眠，睡眠輕淺，易受驚嚇，白天精神亢奮，沒有明顯疲憊感，但記憶力明顯下降、注意力不能集中，常伴胸脅脹滿疼痛、善太息、口干苦，易口舌生瘡、頭脹痛，喜食辛辣油膩，大便干結(jié)，或月經(jīng)前期、色紅，舌紅或暗苔黃膩，脈弦滑。此為在氣郁的基礎(chǔ)上化火，痰火擾心，火為陽邪，故患者精神亢奮而不寐；痰為陰邪，閉阻清竅則記憶力、注意力下降；膽氣被擾則易受驚嚇。肝為將軍之官，故其性易暴易怒，情志稍加不節(jié)則易肝陽上亢，化而為火，在胸脅則為脹滿疼痛，肝火燔灼胃津，故大便干結(jié)，在上則口干口苦，易生口瘡，在下火迫胞宮則血量多而經(jīng)期短、色多紅。其病機(jī)總為氣郁化火、痰火擾心，治以疏肝清肝、開竅重鎮(zhèn)安神，方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，藥用:柴胡10 g，生龍骨25 g（先煎），生牡蠣25 g（先煎），黃芩10 g，法半夏10 g，靈磁石30 g（先煎），柏子仁10 g，炒酸棗仁15 g，桂枝10 g，茯苓10 g，葛根10 g，川芎10 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，遠(yuǎn)志10 g，炒麥芽15 g，炒谷芽15 g，苦參10 g，合歡花10 g，百合10 g，炙甘草6 g。方中以柴胡、黃芩、法半夏、炙甘草宗小柴胡之意和解少陽、疏肝解郁，兼清肝火；桂枝通陽和表；生龍骨、生牡蠣、靈磁石清肝平肝潛陽，兼養(yǎng)肝陰；茯苓、法半夏、石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志祛痰開竅寧神益智；柏子仁、炒酸棗仁養(yǎng)肝血攝肝魂；合歡花、百合滋陰養(yǎng)血安神；痰火瘀阻易致血瘀故用葛根、川芎疏肝活血化瘀、疏通筋脈；苦參味苦入心肝經(jīng)清心肝之火而安神，現(xiàn)代藥理研究表明其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用［4］；炒谷芽、炒麥芽可促進(jìn)脾之健運(yùn)，以防金石之重礙胃?；馃崦黠@者加黃連、大黃、連翹；痰熱明顯加浙貝母、瓜蔞、竹茹；肝陽上亢加天麻、鉤藤、珍珠母；肝血虛加白芍、當(dāng)歸、夜交藤；肝陰虛加熟地黃、當(dāng)歸、沙參、麥冬；血瘀加桃仁、紅花、丹參；便秘加瓜蔞、枳實(shí)、大黃；月經(jīng)量多色紅有塊加茜草、紫草。

1.3氣滯血瘀證此類患者中等偏瘦身材，面色偏暗，皮膚干燥或有鱗屑，四肢怕冷。臨床表現(xiàn)為難以入睡，多夢，白天有頭暈頭痛，工作能力減退，自感疲乏但不得寐，大便秘結(jié)，舌暗苔白，舌下絡(luò)脈曲張，脈弦?；颊叨嘤胁〕梯^長或短期內(nèi)工作生活壓力陡增，而經(jīng)一般方法久治而效不顯等經(jīng)歷。此屬氣滯血瘀，由于長期或突然承受巨大壓力，思慮過多，精神過度緊張，而導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，氣郁則血瘀，血瘀則心神不得養(yǎng)而失眠，瘀血擾神則精神易于亢奮，清陽不升、瘀血阻于腦竅則頭暈頭痛，工作生活能力下降，瘀血阻于腸腑，腸不得津液濡養(yǎng)而大便干結(jié)，其舌脈亦多為血瘀之象。方用血府逐瘀湯加減，其組成:柴胡10 g，枳殼15 g，白芍10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，桔梗6 g，川牛膝10 g。方中柴胡、枳殼、白芍宗四逆散之意疏肝解郁，冀氣行則血行；桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、白芍宗桃紅四物湯之意補(bǔ)肝血養(yǎng)心神而活血化瘀，桔梗、牛膝一升一降以降為主，一氣一血以血為主，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行。精神亢奮難以入眠加珍珠母、龍骨、牡蠣；血瘀明顯加合歡皮，丹參、郁金、地龍、川芎；心肝血虛者加熟地黃、酸棗仁、柏子仁；肝郁明顯加桂枝、蘇梗、薄荷。

1.4陰陽失調(diào)證此類多為處于更年期的患者，以女性居多，但男性也不少見，素性敏感多慮。臨床表現(xiàn)為情緒突然變化，易躁易怒，缺乏耐心，額頭、手足心、背部等處烘熱汗出，以下午和晚上多見，夜間入睡困難，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，睡眠時(shí)間短，白天精神疲憊，思維遲鈍，舌紅，脈弦?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極?！庇缮?guī)律所決定女子“七七”、男子“七八”，人體開始走向衰老，各臟器開始退化，各項(xiàng)激素分泌水平也在下降，不同激素下降水平不一樣，身體自我調(diào)節(jié)適應(yīng)需要一定的時(shí)間，因此出現(xiàn)交感和副交感神經(jīng)興奮和抑制的異常，故出現(xiàn)失眠、汗出、疲乏甚至狂躁等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為“年四十而陰氣自半”，更年期患者易出現(xiàn)人體陰陽失衡。治以調(diào)和陰陽，方用二仙二至湯（自擬）加減，其組成:仙茅10 g，淫羊藿10 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g。方中仙茅、淫羊藿補(bǔ)腎陽，女貞子、旱蓮草補(bǔ)腎陰，補(bǔ)陽而不峻，滋陰而不膩，一陰一陽，一抑制一興奮，和激素有著類似的調(diào)節(jié)作用，可減少內(nèi)分泌紊亂帶來的不適，減少更年期出現(xiàn)的不適癥狀?，F(xiàn)代藥理研究表明:淫羊藿能增強(qiáng)下丘腦-垂體-性腺軸及腎上腺軸、胸腺軸等內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，仙茅水煎液可明顯增加大鼠垂體前葉、卵巢和子宮重量，女貞子、旱蓮草都有抗衰老的作用［5］。這四味藥都有激素樣作用，能夠減輕更年期婦女由于激素水平下降帶來的不適，從而促進(jìn)睡眠。難以入睡、睡眠輕淺加酸棗仁、柏子仁、龍骨、牡蠣；疲勞明顯加仙鶴草、威靈仙、麻黃、熟地黃；陽虛明顯者加干姜、炮附子；陰虛者加熟地黃、百合、桑椹；身熱明顯加地骨皮、牡丹皮、知母、黃柏；汗多者在清虛熱的基礎(chǔ)上加五味子、浮小麥、生牡蠣。

2　典型病案

患者，男，56歲，2014年7月7日初診，主訴:入睡困難半年余。患者半年前因家庭接連變故而操勞，逐漸出現(xiàn)入睡困難，睡后易驚醒，發(fā)熱汗出，白天精神亢奮，頭暈、頭脹等癥狀，經(jīng)西醫(yī)診療，服用安定片每日1片，但效果不明顯?，F(xiàn)癥狀如前，面色黯黑，納食尚可，二便尚調(diào)，舌暗紅苔薄黃，脈沉細(xì)。診斷:不寐（肝氣郁結(jié)，火熱擾心）。治宜疏肝解郁、清肝瀉熱、鎮(zhèn)靜安神，擬柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減治療:柴胡10 g，龍骨25 g（先煎），牡蠣25 g（先煎），黃芩10 g，法半夏9 g，磁石30 g（先煎），桂枝10 g，茯苓10 g，知母10 g，黃柏10 g，柏子仁10 g，炒酸棗仁15 g，合歡花10 g，百合15g，炙甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎取400 ml，早晚空腹溫服。囑第2次服藥為睡前1h，西藥逐漸減量，睡前聽輕音樂。二診（7月10日）:患者服上藥后仍失眠，每晚于兩點(diǎn)左右則醒，夜尿多，易汗出，白天精神困倦，頭暈，不能集中精力，疲乏但不欲寐，其他癥狀如前，舌暗紅，有瘀斑，苔薄白，舌下絡(luò)脈曲折瘀紫，脈沉細(xì)澀。分析其癥狀，煩躁亢奮不得眠又瘀血明顯，辨證為瘀血內(nèi)阻，治宜活血化瘀、養(yǎng)心安神，擬方為血府逐瘀湯加減:柴胡10 g，枳殼15g，白芍10g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，生地10g，桔梗6 g，懷牛膝10 g，川芎10 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，知母10 g，黃柏10 g，炙甘草6 g，大棗3枚，生姜3片。3劑，水煎服，每日1劑。并囑咐其避開不良刺激，多和外界交流，多外出活動(dòng)。三診（7月14日）:患者服上藥后較容易入睡，精神清爽，汗出減少，舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉細(xì)。效不更方，原方加酸棗仁15 g、合歡花10g。上方連服9劑，患者基本能入睡，夜寐5～6 h，且白天精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，出汗明顯減少，停服西藥，以原方加減續(xù)服10余劑，基本恢復(fù)正常。

按語：患者因家事操勞，精神壓力過大，而致氣滯血瘀。心主行血，肝調(diào)暢氣機(jī)，氣血調(diào)和，則血可以養(yǎng)心。若氣機(jī)不暢，則氣滯血瘀，血瘀則心神失養(yǎng)而不寐，陽不入陰則精神亢奮，且氣郁、血瘀可致發(fā)熱，況且患者年過半百，陰氣自半，所以發(fā)熱汗出。初診只考慮其精神亢奮，辨為肝氣郁結(jié)、肝郁化火，只識(shí)其標(biāo)，故不得其效，二診變?yōu)轲鲅铚嫉闷浔?，故獲良效。

3　小結(jié)

李晶教授認(rèn)為治療失眠，首先要注意疏肝理氣?，F(xiàn)代生活節(jié)奏加快，競爭壓力加大，很多失眠是由于患者處于高壓狀態(tài)，精神長期過度緊張?jiān)斐?；有部分患者失眠起因并非肝氣郁結(jié)，但長期得不到正常睡眠，給其生活以及工作帶來極大不便，后期也可造成肝郁氣結(jié)，在疏肝解郁的同時(shí)更當(dāng)注意心理疏導(dǎo)和健康教育。其次，瘀血是引起臨床各科疾病的根源之一，具有致病的普遍性［6］，在失眠中不論是肝氣郁結(jié)、痰火瘀阻還是心血虧虛、陰陽失調(diào)都可以造成血瘀，進(jìn)而加重病情，臨床在辨證論治的基礎(chǔ)上要酌加活血通絡(luò)的藥物，特別嚴(yán)重時(shí)可以考慮使用一些蟲類藥。最后，失眠發(fā)生于不同年齡階段其病因病機(jī)各異?！恶T氏錦囊·雜證·方脈不寐合參》:“壯年腎陰強(qiáng)盛則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，故睡輕微易知?！笨芍挲g和睡眠的異常有很大相關(guān)性，臨床上觀察可知中青年人失眠多為肝氣郁結(jié)，更年期患者失眠多為陰陽失調(diào)，中老年人失眠多為陰陽氣血不足。因此治療本病，一方面要抓住本病的病機(jī)，分析其病理特點(diǎn)，另一方面又要根據(jù)患者個(gè)人年齡、性別等特點(diǎn)，因人制宜，如此則可有的放矢，效如桴鼓。

［1］賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 409.

［2］梅海濤.失眠的中藥治療及研究思路［J］，杏林中醫(yī)藥，2011，31（11）:1045.

［3］黃煌.黃煌經(jīng)方使用手冊［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2011:137.

［4］金實(shí).中醫(yī)內(nèi)傷雜病臨床研究［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:80.

［5］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007: 442-478.

［6］李晶，趙麗娟.瘀血雜議［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)雜志，2003，9 （1）:11.

（編輯劉強(qiáng)）

R256.23

B

2095-4441（2015）04-0057-03

2015-09-08

洪建勛（1989-），男，在讀碩士研究生，主要從事代謝性疾病的中醫(yī)臨床研究