章勤教授治療子宮內膜容受性低下經驗總結

陳碧霞

（浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州　310053）

指導　章　勤

章勤教授治療子宮內膜容受性低下經驗總結

陳碧霞

（浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州310053）

指導章勤

子宮內膜容受性；章勤；經驗總結

子宮內膜容受性（endometrial receptivity，ER）是指母體子宮內膜處于一種允許胚泡粘附、穿透并植入的狀態(tài)，受到嚴格的時間和空間限制。目前輔助生殖技術在促進排卵和提高胚胎質量上已有明顯提高，而胚胎種植率仍低［1］，改善子宮內膜容受性成為提高輔助生殖技術成功率的關鍵。

吾師章勤教授為全國第二批名老中醫(yī)何少山的學術繼承人、何氏婦科的主要傳承人、浙江省名中醫(yī)，涉足杏林近三十載，勤求博取，學驗俱豐，對婦科疑難病證的診治有獨到見解，療效顯著，尤擅調治不孕癥、盆腔炎等婦科疾病。近年來，章教授在運用中醫(yī)藥治療改善子宮內膜容受性方面形成自己的診治特色，臨床上常常取得較好的療效。筆者有幸隨師門診2年余，現(xiàn)將章師治療子宮內膜容受性低下的經驗總結如下。

1　病因病機

腎藏精，主生殖，為先天之根，系胞絡，為沖任之本。古代先賢認為精藏于腎，依賴于腎氣的貯藏和施泄作用發(fā)揮其主生殖的生理功能。腎、沖任、天癸決定女性月事、孕育等生理功能，其中以腎為其根本。先天稟賦不足；或房勞久病，耗傷腎氣；或屢孕屢墮，損傷脈絡，損傷精氣；或數傷于血，營血虧虛，血虛故脈絡虧虛，子宮胞脈失于濡養(yǎng)，這些原因均可降低子宮內膜容受性，故腎精虧虛為內膜容受性低下的根本原因。王清任有云:“元氣既虛，氣必不能達于血管，血管無氣，必停而留瘀?！蹦I精虧虛，化血乏源，故血絡枯滯；陰虛內熱，血熱迫血妄行，血溢脈外則成瘀；腎氣虧損，無力推動血液運行，血行不暢，則瘀阻脈絡；七情內傷，氣滯血瘀，可使胞宮胞脈血液流通不暢，也降低了子宮內膜容受性。故章師認為子宮內膜容受性低的主要病機為腎虛血瘀。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，補腎活血中草藥可通過調整整合素αvβ3 mRNA的表達［2］、豐富子宮內膜血供［3］、調節(jié)雌孕激素水平［4］、改善胞飲突［5］等手段改善子宮內膜容受性。臨床實踐表明，中醫(yī)學在改善子宮內膜容受性低下方面能起到更大的治療作用。

2　治療方法

2.1陰陽貫序為大法，補腎活血多變通 “沖為血海，任主胞胎”，沖任二脈源于胞宮，隸屬于肝腎，主導女性生殖生理。運用中藥調節(jié)天癸盛衰與沖任盈虧，使胞宮出現(xiàn)虛而盛而滿而溢而虛的周期性消長，在調補沖任之時，補腎法應貫穿始終?！芭友Ｓ澯衅凇?，故章師臨證中依據女性月經周期中的陰陽消長規(guī)律從整體上調節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，以糾正其太過與不足的狀態(tài)。

卵泡期以“陰長”為主要生理特征，此期采用填補腎精之法，基本方藥:當歸、白芍、熟地黃、川芎、淫羊藿、郁金、香附、山茱萸、肉蓯蓉、菟絲子、雞血藤；排卵期以“重陰必陽”為主要特點，此期正是氤氳樂育之候，經過卵泡期的積累，陰長至極，重陰必陽，治療上用理氣活血溫通之法，以助破卵，基本方藥:鹿角片、川芎、白芍、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子、香附、郁金、五靈脂、荊芥、綠萼梅等；黃體期以“陽長”為主要生理特征，此期陰血充沛，機體陽氣生長，治用溫補腎陽之法，以維持黃體功能，基本方藥:鹿角片、巴戟天、炒白芍、黃芪、香附、郁金、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子；行經期以“重陽必陰”為主要特征，血海充盈而瀉，此時治宜因勢利導、活血祛瘀，基本方藥:當歸、丹參、川芎、桃仁、砂仁、紅花、香附、郁金、益母草、川牛膝、澤瀉、澤蘭。

子宮內膜容受性低下患者，雖主訴為不孕，但往往有多種臨床表現(xiàn)，在行陰陽貫序的周期療法時還需根據各自的差異辨證施治，酌情加減。①先天稟賦不足，精血虧虛，或人工流產后內膜菲薄，月經量少，超聲見著床期內膜厚度小于8 mm，甚至小于6 mm，三線征不明顯者，在卵泡期加用龜板、鹿角膠、覆盆子、仙茅、何首烏、黃精等加重補腎填精之效，稍佐丹參等補血活血；黃體期加重益氣溫腎之力，虛者補之。服藥幾個周期，多能改善子宮內膜情況，使排卵期內膜厚度達8 mm以上，形態(tài)恢復A型、B型。龜板、鹿角膠等血肉有情之品，非金石草木類也，能栽培身內精血，在增長子宮內膜方面常有較好的療效；現(xiàn)代藥理學研究認為覆盆子、仙茅有類雌激素樣作用，也有利于內膜的修復與增長。填補精血之藥味厚、滋膩，難以消化，故需配伍砂仁、陳皮、香附、青皮等理氣行滯，靜中有動，助其運化，稍佐活血之品，既防滋膩難化，亦可改善胞宮血供，利于內膜生長。②瘀證突出者，如屢孕屢墮、有宮腔手術史者，舌診常見舌質紫暗或有瘀點瘀斑，或伴腹痛，B超檢查見子宮動脈血流阻力偏高、子宮動脈血流的阻力指數（RI）大于0.8、雙側子宮動脈收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）比值之和大于12者等［6］，配合雞血藤、赤芍、紅花、蒲黃、五靈脂、丹參等消瘀活血。運用活血化瘀之品寓補于攻，通其瘀滯，改善子宮內膜血供，瘀血得化，則新血始生，氣血暢達，胞宮得養(yǎng)。此法改善動脈血流效果顯著，服藥3個月，黃體中期復測B超，多數患者可恢復正常值（RI均小于0.8，S/D比值之和小于12），未恢復正常值的患者，往往也較服藥前有較大改善。③對于子宮內膜偏厚、疑有息肉的患者，可在全周期加用花蕊石、焦山楂、龍血竭等化瘀消癥，在行經之際加重紅花、益母草等活血化瘀之品，使子宮內膜充分剝脫，幫助下一周期內膜生長，以改善容受性。④排卵后，用黃芪益氣溫陽，鹿角片、巴戟天溫腎助陽，有利于維持黃體功能，對超促排卵移植后黃體功能不足而導致子宮內膜容受性下降的患者，能幫助維持基礎體溫的高相水平，提高著床率。

2.2情志療法，事半功倍長期的不孕和求醫(yī)問藥給患者造成了很大的精神壓力，不僅是疾病本身，心理因素也影響著神經內分泌。七情內傷常常引起氣機運行不暢，氣滯血瘀，胞宮失養(yǎng)，自然降低了子宮內膜容受性。故而在治療這類患者時，章勤教授往往花很多時間對患者進行精神疏導，或詳解病情，加強患者信任；或分析疏導，化解郁結；或鼓舞激勵，增加患者信心。用藥上也常佐解郁安神之藥，對憂思抑郁者，加用柴胡、綠萼梅、炒川楝子以疏解肝郁；夜寐欠佳、多夢易醒者，加用柏子仁、茯神、合歡皮、蓮子心等交通心腎，看似劍走偏鋒，實則常常有事半功倍的之效。

3　病案舉例

患者，女，31歲，工人。2014年7月3日初診，主訴:未避孕2年半未孕?；颊吡鳟a后繼發(fā)不孕，2009年自然流產1次，2010年7月難免流產清宮1次，術后因宮腔粘連行3次宮腔鏡下粘連分解術，術后月經量少，未避孕2年半未孕?；颊吣┐卧陆洉r間為2014年6月27日，月經量少，3天干凈，周期提前3～11天不等，舌質淡、苔薄，脈細澀。B超檢查提示:雙層內膜厚0.6 cm，C級。四診合參，證屬腎虛血瘀，治以補腎填精、活血生新為法，以改善子宮內膜形態(tài)。處方:當歸15 g，川芎9 g，覆盆子15 g，熟地炭9 g，雞血藤15 g，炒白芍10 g，赤芍10 g，丹參10 g，香附10 g，郁金10 g，狗脊10 g，制何首烏10 g，黃精30 g，淫羊藿10 g，肉蓯蓉15 g，青皮5 g。配合服用中成藥胚寶膠囊。二診病史同前，患者訴經間期見到明顯拉絲白帶，舌質淡苔薄脈細。在原方基礎上去丹參、赤芍、何首烏、黃精等藥，加用黃芪、巴戟天等益氣溫陽。此后在此方基礎上隨月經周期加減變化，患者月經量稍增，周期尚準。2014年9月30日復查B超提示:雙層內膜厚0.8 cm，B型。2014年10月13日自我檢測提示懷孕，經進一步保胎治療后病情穩(wěn)定，多普勒檢查聽得胎心，多年的不孕癥終告治愈。

4　討論與體會

現(xiàn)代醫(yī)學認為引起子宮內膜容受性降低的原因有:內分泌因素如母體雌二醇、孕酮比值失調；炎癥和損傷破壞內膜組織結構和功能，導致子宮內膜過薄，或使內膜對雌激素及血管活性藥物反應降低；內膜以及肌層組織形成瘢痕或粘連、宮腔形態(tài)改變、狹窄和閉鎖等，但其具體的機制尚不明確。故西醫(yī)主要通過增長子宮內膜厚度、豐富子宮內膜血供來改善子宮內膜容受性，手段主要通過補充雌激素、孕酮、使用抗凝藥物來實現(xiàn)。其不足之處在于，目前尚不能明確引起子宮內膜容受性低的發(fā)病機制，也缺乏改善子宮內膜容受性的規(guī)范用藥指南，就此而言，中醫(yī)中藥或能更好地改善子宮內膜容受性。

研究認為，胚胎著床的內膜厚度最佳范圍是≥10 mm，當內膜厚度＜5 mm時一般胚胎不發(fā)生著床［7］；A型內膜即三線型內膜著床率較高［8］；經陰道三維超聲可直接測量子宮內膜容積，當子宮內膜容積＜2 ml時，妊娠率與胚胎種植率均顯著下降［9］，運用補腎填精中藥，有利于內膜增長和復舊，可有效改善子宮內膜厚度、形態(tài)和容積。子宮動脈血流搏動指數（PI）和阻力指數可反映子宮內膜血流情況［10］，黃體中期運用超聲測量，可用于預測妊娠結局，當血流阻力指數偏高時，內膜血供差、發(fā)育不良，直接影響妊娠率和妊娠結局?；钛愔兴幍膽?，如小劑量紅花、當歸、赤芍等，對于改善血流阻力偏高、糾正血栓前狀態(tài)較阿司匹林等藥物具有安全簡便、療效確切等優(yōu)點，彌補了小劑量阿司匹林用藥指征、用藥劑量未得到明確，需監(jiān)測凝血功能，觀察不良反應等弊端。

輔助生殖技術常用的控制性超促排卵（COH）方案也是引起子宮內膜容受性下降的重要原因，降調過程中使用促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）抑制內源性促黃體生成素峰的產生，以募集更多的卵泡，而促排期會促使眾多卵泡在短時間內迅速發(fā)育。從中醫(yī)學角度看，這一過程是迅速消耗腎精的過程，勢必造成腎精虧虛。排卵后由于黃體功能低下，子宮內膜上孕激素受體濃度偏低，使得子宮內膜發(fā)育延遲，影響了子宮內膜容受性，常常影響胚胎著床率。章師從這些病理變化出發(fā)，基于中醫(yī)基礎理論，對于體外受精-胚胎移植術（IVF-ET）垂體降調階段的患者，用藥減少補腎之品如龜板、菟絲子、覆盆子等，以平補陰陽為主；對于子宮內膜偏薄的患者，采用補腎填精、健脾益氣法，使土壤肥沃助其種植；在黃體期，加重益氣溫陽之品，糾正排卵后黃體功能不足，促進內膜分泌期改變，使內膜與胚胎發(fā)育同步，提高胚胎著床率。目前輔助生殖技術應用得越來越多，結合超促排卵周期，配合中醫(yī)辨證治療將是今后治療不孕癥的一大模式。章師將中醫(yī)藥的運用與輔助生殖技術結合，相得益彰，既發(fā)揮西藥直接干預生殖軸的作用，又使得中藥發(fā)揮補其不足損其有余的優(yōu)勢，縮短了西藥運用的療程，提高了治愈率，值得臨床推廣應用。

［1］莊廣倫.現(xiàn)代輔助生育技術［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:76.

［2］宋殿榮，劉亞琴，張崴，等.補腎活血方中藥對妊娠大鼠子宮內膜容受性的影響［J］.國際婦產科學雜志，2009，36 （2）:161-163.

［3］張明敏，黃光英，陸付耳，等.補腎益氣活血湯對多次助孕技術失敗患者結局的影響［J］.微循環(huán)學雜志，2002，12 （2）:10-12.

［4］張明敏，何新芳，張錦金.補腎安胎方及其不同組分對胚泡著床障礙小鼠雌、孕激素及其受體的影響［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2010，30（3）:291-294.

［5］黃冬梅，黃光英，陸付耳.補腎益氣和血方中藥對胚泡著床障礙小鼠子宮內膜表面胞飲突表達的影響［J］.中華婦產科雜志，2004，39（4）:231-233.

［6］蔣櫻，唐鑌鑌，章勤.章勤治療子宮動脈血流異常致復發(fā)性流產67例臨床總結［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2013（6）:52-53.

［7］Isaacs J O Jr，Wells C S，Williams D B，et al.Endometrial thickness is a valid monitoring parameter in cycles of ovulation induction with menotropins alone［J］.Fertil Steril，1996，65（2）:262-266.

［8］張海英，乃東紅，孫燕萍，等.經陰道彩色多普勒超聲在IVF-ET中對子宮內膜容受性的評估價值［J］.中國計劃生育學雜志，2005（11）:671-674.

［9］Rega F，Bonilla MF，Casan EM.Assessment of endometrial volume by three-dimensional ultrasound to embryotransfer:clues to endometrial receptivity［J］.Hum Reprod，1999，14（11）:2851-2854.

［10］李曉艷，張英霞，申文鳳.經陰道超聲對誘導排卵子宮內膜容受性的研究［J］.內蒙古醫(yī)學雜志，2010，42（7）:785-786.

（編輯劉強）

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2095-4441（2015）04-0050-03

2015-09-24

陳碧霞（1990-），女，在讀碩士研究生，研究方向:中西結合治療婦科炎癥、婦科內分泌疾病