黃李平教授治療重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

呂軍影，謝愛澤，李　凱

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧　530021）

黃李平教授治療重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

呂軍影，謝愛澤，李凱

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530021）

黃李平；顱腦損傷；肺部感染；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

黃李平教授從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)30余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長治療重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染，遣藥組方頗有獨(dú)到之處，療效顯著。筆者有幸跟師侍診，獲益頗多，現(xiàn)將其治療重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　病因病機(jī)

肺部感染是重度顱腦損傷最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，占重型顱腦損傷并發(fā)癥的首位，也是重度顱腦損傷患者最主要的死因之一［1］。肺部感染后的低氧血癥和細(xì)菌毒素對腦微循環(huán)產(chǎn)生作用，致腦缺氧缺血、腦水腫和腦灌注不足加重，臨床表現(xiàn)為意識障礙加重，病情急劇惡化。黃教授認(rèn)為，患者受到突然外力撞擊腦部，脈絡(luò)破損，營血離經(jīng)，積而成瘀，瘀阻清竅，腦失所養(yǎng)，元神失主，神機(jī)失用；瘀血郁積而化熱，熱盛傷津，煉液成痰，致痰熱阻肺，肺失宣降；熱結(jié)腸腑，腑氣不通、燥屎內(nèi)結(jié)，初起以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰黃、便秘、舌質(zhì)紅、脈滑數(shù)為主要表現(xiàn)；而后脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，上漬于肺，出現(xiàn)咳嗽重著，痰多壅盛，色白而稀，喉間痰聲轆轆，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。傷后隨時(shí)間延長，久咳傷肺，肺氣虧虛，虛損及脾，則多以咳嗽無力，喉中有痰或痰稀白無力咳出，大便溏爛，舌色淡白，舌體胖大、邊有齒痕，苔薄白或白膩，脈細(xì)無力為主。根據(jù)中醫(yī)辨證施治的理論，可將重度顱腦損傷并發(fā)肺部感染分為痰熱壅肺型、痰濁蘊(yùn)肺型和肺脾氣虛型三型論治。黃教授認(rèn)為，重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的病因主要是外傷導(dǎo)致的痰、瘀、熱邪；病位涉及腦、肺、脾；病機(jī)為外力損傷元神之府，肺、脾功能失調(diào)，痰濕阻肺，為虛實(shí)夾雜之證。初起之時(shí)以痰熱互結(jié)為主，其后多由實(shí)轉(zhuǎn)虛，形成諸多以虛證為主的臨床表現(xiàn)。

2　辨證分期用藥

重度顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者由于意識不清、免疫功能降低、長期臥床、反射減弱或消失等多種因素的影響，導(dǎo)致

多數(shù)患者排痰困難而行氣管插管或切開；同時(shí)各種侵入性操作導(dǎo)致多種細(xì)菌交叉感染或多種細(xì)菌交替感染，均會使感染病情加重。黃教授認(rèn)為，若單純使用抗菌藥物（即使根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果用藥）進(jìn)行治療，也往往難以有效地控制肺部感染，況且由于長期反復(fù)使用抗菌藥物，患者甚至?xí)霈F(xiàn)多重耐藥菌感染，還極易導(dǎo)致患者菌群失調(diào)和二重感染的發(fā)生。研究提示［2］，中醫(yī)藥在降低體溫、減少呼吸次數(shù)、降低白細(xì)胞數(shù)、提高血氧飽和度和氧和指數(shù)、減少住院天數(shù)等方面療效顯著，且中醫(yī)藥治療不易耐藥、可隨癥加減，在抗菌的基礎(chǔ)上具有泄熱、促排痰、提高機(jī)體免疫功能等作用。因此，黃教授主張?jiān)诩膊“l(fā)生、發(fā)展過程中積極運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)藥參與治療。在辨證論治為基本原則指導(dǎo)下，臨證多根據(jù)顱腦損傷分期分別給予不同的處方用藥，取得了較好的效果。

2.1急性期此期關(guān)鍵病機(jī)為“痰熱”，以痰熱壅肺證多見。由于痰熱傷陰以及抗生素、脫水藥的應(yīng)用，導(dǎo)致陰津虧虛，痰液黏稠不易咯出，腸燥津干、腑氣不通，故清熱化痰、瀉下存陰是此期的重要治則。黃教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬肺感方加減治療?；痉?黃芩、魚腥草、半夏、桃仁、瓜蔞、薏苡仁、蘆根、大黃。方中黃芩苦寒，入肺、胃、膽、大腸經(jīng)，清熱燥濕，善清上焦?jié)駸岷头位?；魚腥草性味辛、微寒，入肺經(jīng)，善清熱解毒、消癰排膿；兩藥合用，有清熱瀉火、化痰止咳之功，共為君藥。臣以半夏燥濕化痰、降逆止咳，桃仁活血通便、止咳平喘，瓜蔞清熱化痰、寬胸散結(jié)、潤腸通便，蘆根清熱瀉火、生津止渴，薏苡仁利水健脾、清熱排膿。佐以大黃清熱瀉火、逐瘀通便。諸藥合用，共奏清熱化痰、瀉下通便、養(yǎng)陰生津的功效。隨癥加減:口干舌燥顯著者，可加天花粉、百合、知母生津潤肺；喘息者加射干、葶藶子瀉肺平喘；痰多者可加浙貝母、膽南星加強(qiáng)祛痰止咳；痰粘黃稠者，可加天竺黃、竹瀝清熱滑痰利肺；熱重者加金銀花、連翹清熱瀉火；腑氣不通，大便秘結(jié)加芒硝、枳實(shí)通腑瀉熱，化痰除痞；咳痰帶血者加白茅根、側(cè)柏葉涼血止血；舌質(zhì)暗、唇紫紺，瘀血明顯者加紅花、丹參、川芎、牛膝等活血通經(jīng)，化瘀通竅。

重型顱腦損傷患者大多臥床、意識不清，常伴嘔吐、易反流誤吸等情況，鼻飼給藥存在較高風(fēng)險(xiǎn)，黃李平教授認(rèn)為象這類鼻飼中藥困難者或痰熱腑實(shí)證候顯著者，可采取直腸給藥方式，并自擬清熱化痰通腑方直腸滴注予以治療?；咎幏?大黃、枳實(shí)、芒硝、黃芩、膽南星、瓜蔞仁、石菖蒲、牛膝。方中大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)為君藥，輔以芒硝瀉下軟堅(jiān)、清熱消腫，枳實(shí)破氣消積、化痰散痞，二者為臣藥，三者合用，可達(dá)瀉熱通腑之效。佐以黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，瓜蔞仁清熱滌痰、潤燥滑腸，膽南星清熱化痰，石菖蒲芳香化濕、開竅醒神，牛膝活血通經(jīng)、下行陰火（血）為使藥。諸藥相配，共奏清熱滌痰、通腑開竅之效。

2.2恢復(fù)期此期病機(jī)多為余熱未清，因長期使用抗生素及苦寒清熱中藥，易傷及脾陽，脾升胃降功能失職。脾胃受損，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)于肺絡(luò)，癥見咳嗽重濁，痰多色白而稀薄，或喉間痰鳴，苔白膩。常見痰濁蘊(yùn)肺證，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)，此階段治療重點(diǎn)在于“標(biāo)本兼治”，以燥濕化痰、芳化濕濁為治則，方用二陳湯加味治療。常用處方:陳皮、半夏、厚樸、茯苓、薏苡仁、藿香、杏仁、石菖蒲。方中半夏辛溫性燥，善燥濕化痰、和胃降逆為君藥。陳皮理氣行滯、燥濕化痰，厚樸燥濕消痰、下氣除滿，兩藥合用體現(xiàn)“治痰先理氣，氣順則痰消”之意，共為臣藥。佐以茯苓、薏苡仁健脾滲濕，杏仁止咳平喘、潤腸通便，藿香芳化濕濁、和胃止嘔，石菖蒲開竅醒神、化濕和胃。全方共奏燥濕化痰、健脾滲濕、化濕和胃的功效。隨癥加減:痰熱未凈、痰多者，加膽南星、浙貝母清熱祛痰；痰氣阻絡(luò)，咳痰不暢者，可加白豆蔻、瓜蔞行氣化痰；泡沫寒痰者加干姜、細(xì)辛溫肺化痰；唇舌紫暗加桃仁、紅花、赤芍活血化瘀。

如病情遷延不愈，咳嗽日久可耗傷正氣導(dǎo)致肺脾功能失調(diào)，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，而聚成痰，上漬于肺；肺氣不足，肺失宣降，而咳痰無力，久咳難愈，為肺脾氣虛證，故治療上應(yīng)重在補(bǔ)肺健脾，行氣化痰。方用香砂六君子加減，處方:木香、砂仁、白術(shù)、茯苓、黨參、半夏、陳皮、桔梗、薏苡仁、甘草。隨癥加減:痰多者，加萊菔子、葶藶子瀉肺祛痰平喘；多汗者加黃芪、重用白術(shù)以益氣健脾、補(bǔ)肺固表；面唇發(fā)紫者加當(dāng)歸、丹參、赤芍活血化瘀。

3　典型病例

3.1重型顱腦損傷并發(fā)肺部多重耐藥感染患者，36歲。主訴:頭部外傷致昏迷10天。癥見:面色暗紅，意識不清格拉斯哥昏迷（GCS）評分7分，氣管切開，留置胃管、氣管套管、尿管，高熱不退（T:39℃），咳嗽、咳痰黃稠，呼吸急促，右側(cè)肢體癱瘓，尿色黃，大便干燥，舌質(zhì)暗紅苔黃，脈滑數(shù)。我院痰細(xì)菌培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，藥敏提示全線耐藥。血常規(guī):WBC 16.12× 109/L、RBC 3.29×1012/L、HGB 101 g/L、NEU 13.40×109/L。顱腦CT:兩側(cè)額葉及左頂葉、左基底節(jié)區(qū)腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩側(cè)腦室少量積血，左額區(qū)少量硬膜下出血，顱骨多發(fā)骨折。胸部CT:兩肺炎癥。外科會診后認(rèn)為腦外傷無手術(shù)指征，建議加強(qiáng)脫水治療，定期復(fù)查顱腦CT。臨床診斷:①重型顱腦損傷；②肺炎。西醫(yī)常規(guī)予穩(wěn)定生命征、脫水降顱壓、促

醒、營養(yǎng)腦細(xì)胞、霧化吸入化痰、加強(qiáng)氣道護(hù)理等處理。中醫(yī)辨證屬痰熱瘀阻型，治以清熱化痰、化瘀通腑，予肺感方加減治療。一診處方:黃芩15 g，魚腥草30 g，半夏10 g，瓜蔞15 g，薏苡仁30 g，桃仁10 g，蘆根15 g，浙貝母10 g，大黃10 g，紅花10 g，石膏15 g，地龍10 g。水煎服，每日1劑。鼻飼7劑后，患者體溫下降至37.5℃，呼吸平穩(wěn)，咳嗽、咳痰減少，大便通暢，煩躁，舌紅苔少，脈數(shù)。血常規(guī):WBC 11.51×109/L，RBC 2.91×1012/L，HGB 109.30 g/L，NEU 10.191×109/L。患者高熱已退，陰津受損，二診時(shí)上方去石膏，加玄參15 g、麥冬15 g、以養(yǎng)陰生津，石菖蒲15 g以化濕和胃、開竅醒神。再服7劑后，患者體溫正常，呼吸平順，痰少色白，意識模糊，復(fù)查血常規(guī)正常，胸部CT提示:兩肺炎癥較前吸收好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)為咽部正常菌群。

3.2重型顱腦損傷并發(fā)肺部二重感染患者，49歲。主訴:重型顱腦損傷術(shù)后22天。癥見:皮膚鞏膜輕度黃染，昏睡不醒，GCS評分4分，氣管切開，留置胃管、氣管套管、尿管，低熱（T:37.8℃），咳嗽，痰稀白易咯，大便溏爛、粘膩不爽，肢體癱瘓，舌質(zhì)淡紅苔白膩，脈濡滑。我院痰細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，痰真菌培養(yǎng)為白色念珠菌。血常規(guī):WBC 7.25×109/L，RBC 3.48×1012/L，HGB 110.4g/L，NEU3.78×109/L。肝功能: TbiL 98.50 μmol/L，DbiL 55.40 μmol/L，IBil 38.10 μmol/L，AST 185 U/L，ALT 210 U/L。顱腦CT:兩側(cè)額、頂區(qū)顱骨局部缺如，腦膜膨出；兩側(cè)額葉、右頂枕葉陳舊性病灶可能性大；幕上腦室擴(kuò)張。胸部CT:兩肺炎癥并少量胸腔積液。臨床診斷:①重型顱腦損傷術(shù)后；②肺炎；③藥物性肝炎。西醫(yī)予營養(yǎng)腦細(xì)胞、促醒、護(hù)肝等常規(guī)治療。中醫(yī)辨證:痰濕阻肺，兼里熱未清，治以燥濕化痰、健脾利濕、清熱退黃為法，方以二陳湯合藿樸夏苓湯加減。處方:陳皮10 g，半夏10 g，杏仁10 g，茯苓15 g，藿香10 g，厚樸10 g，薏苡仁30 g，白術(shù)15 g，石菖蒲15 g，桔梗10 g，白蔻仁15 g，茵陳蒿15 g，車前子10 g。每日1劑，水煎鼻飼11劑后，患者體溫正常，咳嗽、咳痰明顯減少，大便成形，痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)未見異常，肝功能好轉(zhuǎn)，胸部CT:兩肺炎癥較前吸收，兩側(cè)胸腔積液吸收。

3.3重型顱腦損傷并發(fā)難治性肺部感染患者，78歲。主訴:摔倒致頭外傷昏迷3個月余。由我院內(nèi)科ICU轉(zhuǎn)入治療，既往有40余年吸煙史。癥見:意識不清，GCS評分5分，氣管切開，留置胃管、氣管套管，低熱（T:37.4℃），咳聲低沉，咳痰無力，痰稀白易咯，呈泡沫狀，呼吸氣促，每日解稀爛大便10多次，舌色淡白，唇色紫紺，舌質(zhì)瘀點(diǎn)瘀斑，舌體胖大、邊有齒痕，舌苔白膩，脈細(xì)無力。在ICU多次痰細(xì)菌培養(yǎng)出銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌等，一直按藥敏給予抗菌藥物治療，但肺部感染癥狀體征未見好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)入時(shí)血常規(guī):WBC 9.8×109/L，RBC 2.88×1012/L，HGB 91g/L，NEU 4.89×109/L。顱腦CT:彌漫性白質(zhì)密度減低，腦萎縮。胸部CT:兩肺炎癥并右胸腔積液。臨床診斷:①彌漫性軸索損傷（重型）；②肺炎。西醫(yī)予營養(yǎng)腦細(xì)胞、促醒等常規(guī)治療。中醫(yī)辨證:肺脾氣虛，兼瘀阻經(jīng)絡(luò)；治以補(bǔ)肺健脾，化痰平喘，活血通脈為法。方用香砂六君子加減，首診處方:木香10 g，砂仁10 g，白術(shù)30 g，茯苓15 g，黨參20 g，半夏10 g，陳皮10 g，薏苡仁30 g，桔梗10 g，神曲15 g，杏仁10 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，甘草10 g。每日1劑，水煎鼻飼7劑后，排痰較前增多，咳痰有力，無氣促，大便次數(shù)減少，汗出較多，舌淡苔白，脈弱，患者肺脾氣虛仍重，表衛(wèi)不固，守方加黃芪30 g以益氣固表，再服10劑，患者咳嗽、咳痰明顯減少，大便正常，舌質(zhì)淡紅，瘀斑減少，昏迷程度改善，復(fù)查胸部CT:兩肺炎癥較前吸收，右側(cè)胸腔積液明顯減少。

4　小結(jié)

綜上所述，黃李平教授治療重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的經(jīng)驗(yàn)歸納起來有以下幾點(diǎn):①對病因病機(jī)的認(rèn)識應(yīng)重視腦與肺、脾、大腸等臟腑的相互關(guān)系及影響；②按腦損傷的分期不同，圍繞主癥，分型論治并發(fā)肺部感染患者；③處方用藥效仿經(jīng)方，給藥手段多樣；④強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療。

［1］張鵬穎.急性顱腦損傷合并肺部感染相關(guān)因素臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（4）:41-42.

［2］王海峰，李建生，王至婉，等.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺炎臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25 （5）:738-742.

（編輯熊瑜）

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2095－4441（2015）04－0045－03

2015－11－11

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目（編號:S201414－07）；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃委員會中醫(yī)藥科技專項(xiàng)（編號:GZZX15－26）