張洪義教授治失眠經(jīng)驗

吳江峰

(天津中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生，天津 300073)

失眠是臨床常見病癥之一，嚴重影響人們正常生活和工作，甚至引發(fā)其他病變。西醫(yī)在治療上主要使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，但具有藥物耐受性和依賴性。而中醫(yī)藥治療失眠有其獨特的優(yōu)勢。

張洪義(1939—)，男，天津中醫(yī)藥大學教授、教學督導專家，主任醫(yī)師，天津市名中醫(yī)，津沽中醫(yī)名家，國家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀臨床人才研究項目指導老師。從事醫(yī)療、教學及科研工作近50年，在治療胃腸疾患、慢性咳喘、冠心病、腎病、失眠等疾病方面經(jīng)驗豐富，見解獨到。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺。茲將張老師治療失眠經(jīng)驗總結如下。

1 興奮、抑制雙向調(diào)節(jié)治失眠

《靈樞·大惑論》中記載“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛;不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。由此，并參見歷代醫(yī)家關于失眠的論著，張老師認為失眠緣于陰陽失交，陽不入陰?，F(xiàn)代醫(yī)學則認為失眠是一種最常見的睡眠—覺醒節(jié)律紊亂，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動異常密切相關。張老師認為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對機體具有興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，治療失眠若一味使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物有失偏頗，理當興奮、抑制雙向調(diào)節(jié)，結合中醫(yī)陰陽概念，興奮當屬陽，抑制則屬陰，失眠緣于陰陽失交，陽不入陰，也就是興奮、抑制失常。據(jù)此，張老師創(chuàng)造性的提出了“興奮、抑制雙向調(diào)節(jié)”的治療思想，不但體現(xiàn)在臨證遣方藥物配伍中，還體現(xiàn)在對患者的醫(yī)囑中。

在臨證遣方用藥方面，張老師注重氣味配伍，常寒溫并用，苦辛并行，用苦寒之品清心火而起抑制之功，佐辛溫之品調(diào)腎陽而達興奮之效，興奮、抑制雙向調(diào)節(jié)。臨證常首選交泰丸(黃連、肉桂)，對失眠屬心腎不交者，效如桴鼓。韓懋更在《韓氏醫(yī)通》中對其作用形容“能使心腎相交于頃刻”。本方上用苦寒之黃連，使火不灼而心陰自滋，起抑制之功;下扶辛熱之肉桂，令腎陽調(diào)而水氣自升，達興奮之效。由此，在上之心火下濟于腎，使腎水不寒;在下之腎水上濟于心，使心火不亢，如此則心腎相交也。此外，對于心火偏亢者，佐入磁朱丸，咸寒之磁石、甘寒之朱砂與甘辛溫之神曲配伍運用，以清心安神，增其抑制之力。

在醫(yī)囑方面，張老師常囑咐患者白天需進行適度活動和工作，減少休憩，困倦時盡量轉(zhuǎn)移注意力，使機體處于興奮狀態(tài)。而夜晚則按時睡眠，減少不必要的活動，特別是臨睡前2 h避免較強的耗散精力活動，開始使情志平和，使機體逐漸進入抑制狀態(tài)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》中提到“晝不精，夜不瞑”，指出白天不能精力充沛，精神飽滿的活動，夜晚常不能很好的睡眠。尤其是長期失眠的患者，常常晝夜顛倒，最常見的表現(xiàn)為夜晚輾轉(zhuǎn)難眠，焦慮，腦海浮想連翩，白天則昏昏欲睡，頭暈，思維遲鈍，不得很好工作。所以張老師對于失眠患者除給予辨證施治外，還常囑其白天要充分興奮，令其“晝精”，晚上則減少精力耗散，靜休直至“夜瞑”。

2 多臟腑并調(diào)治失眠

失眠雖然屬于心系病癥，但張老師認為其發(fā)病與多個臟腑密切相關，非獨心也。臨證常注重失眠患者主證以外的其他證候表現(xiàn)，從多臟腑并調(diào)來治療，以心、腎二臟為主，兼顧肝、脾、胃、大腸。

2.1 病因病機 心藏神，為君主之官，主管人的精神意識思維活動，而睡眠作為人體的生命活動，是神的體現(xiàn)，神安則寐。如《景岳全書·不寐》所云“蓋寐本于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”。腎藏精，積精可以舍神，精為神之宅，神為精之象，二者相互為用，精神相依。而且心與腎相互制約，心腎相交則寤寐協(xié)調(diào)。臨床上心腎不交是失眠的主要原因。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝失疏泄，氣機郁滯，血液運行不暢，則心神不得濡養(yǎng)，魂不得藏于肝，神魂失交則失眠少寐。正如《血證論·臥寐》所云“肝病不寐者，肝藏魂……若浮陽于外，魂不入肝，則不寐”。脾為后天之本，氣血生化之源。若脾胃功能失常，一者，化源不足，氣血虧虛，使心失所養(yǎng)，神失所藏而發(fā)不寐;二者，水液代謝失常，痰濕內(nèi)生，上蒙神竅，擾亂睡眠?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有云“胃不和則臥不安”，胃氣不和也是導致失眠的重要因素，而現(xiàn)代醫(yī)學也認為，胃所在腹部有人體的“第二大腦”［1］，與睡眠密切相關。中醫(yī)胃的功能還包括了大腸傳導糟粕的功能，腸腑不通，胃氣不降，則脾胃升降失常，而脾胃居中焦，又為心腎相交之樞紐，脾升胃降失常則心腎難交，影響睡眠，故臨床上失眠與便秘常并見。因此，解決便秘常有助于改善患者睡眠。綜上所述，心腎不交、肝氣不疏、脾胃失和、腸腑不通均可導致失眠。據(jù)此，張老師認為治療失眠當多臟并調(diào)。

2.2 治法與用藥 張老師多臟腑并調(diào)主要治法有交通心腎、調(diào)肝利膽、調(diào)和脾胃、通腑泄?jié)岬龋⒅卣w，常多法并用且又主次有別。

2.2.1 交通心腎法 主要用于心腎不交者，首選交泰丸，一般黃連與肉桂劑量之比為2∶1，張老師常根據(jù)脈象來調(diào)節(jié)二者比例。脈象偏有力或大者提示心火偏旺，需加重黃連劑量。心火偏亢者，可加磁朱丸，朱砂清心安神，神曲助脾散精，取心腎相交脾為之媒之意，磁石入腎經(jīng)潛陽安神，心、腎、脾三臟并治。此外還常用合歡皮、首烏藤、蓮子、遠志、酸棗仁、菖蒲，清心安神又交通心腎。

2.2.2 調(diào)肝利膽法 本法包括了疏肝、平肝、柔肝、清肝、利膽5層含義，適用于失眠兼有肝膽癥狀者。如失眠緣于肝膽氣機不利者，常有情緒焦慮、脅脹痛、口苦等表現(xiàn)，張老師常伍用柴胡疏肝散以疏肝、柔肝，郁金、枳殼、木香疏肝利膽。緣于肝陽、肝火偏亢者常伴眩暈、頭目脹痛等，或有高血壓史，張老師常加龍齒、生石決明、珍珠母等介甲類藥物以平肝清肝，重鎮(zhèn)安神，或選用夏枯草、龍膽草、益母草3味(源于劉渡舟的經(jīng)驗方三草降壓湯)，清瀉肝火，利水降壓。

2.2.3 調(diào)和脾胃法 用于因脾胃不和而致失眠者，這類患者除失眠外，常有脾胃功能紊亂的癥狀。張老師常于安神之品中佐入炒白術、枳殼、荷葉、黃連、龍膽草、清半夏，消補并施，寒溫并用，以調(diào)和脾胃。又常根據(jù)患者脾胃虛實不同靈活改變六味的劑量比例。若兼有食積者再配伍焦三仙、雞內(nèi)金、檳榔、莪術等消食化積。

2.2.4 通腑泄?jié)岱?用于腸腑不通，便秘失眠者。臨床上常見失眠患者兼有便秘，便秘又加重失眠，對于這類患者張老師常注重通腑泄?jié)?，急去其標，選大黃、蘆薈、檳榔、莪術等瀉下通便，行氣導滯。腸腑通后，再著重調(diào)理失眠，標本緩急，治有先后。

3 從“久病入絡”論治失眠

“久病入絡”的思想源宗《內(nèi)經(jīng)》，由清代著名溫病學家葉天士提出，其認為“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”。而失眠屬于慢性疾病，特別是頑固性失眠，病程長久，反復發(fā)作，病久則易入絡傷血成瘀，所以失眠患者可出現(xiàn)瘀血的病理特征。瘀血阻滯脈絡，導致腦供血不足，腦細胞能量代謝異常，采用活血化瘀法治療能有效擴增腦血管［2］，改善腦缺血，從而有助于緩解失眠。清代名醫(yī)王清任善用活血化瘀法治療失眠，其著名方劑為血府逐瘀湯。據(jù)此張老師對于久病失眠的患者常從“久病入絡”論治，并注重舌象。此類患者常見舌質(zhì)紫黯，或舌底脈絡青紫，彎曲、增粗。對于“入絡”較輕者，常選用丹參飲(丹參、檀香、砂仁)、益母草等，也常配伍運用活血通絡中成藥，如血塞通等;對于較重者則佐入全蝎、地龍等蟲類藥物，增強活血通絡的功效。臨床單純因瘀而致失眠者較少，“久病入絡”的情況常見于長期失眠的部分患者，對其治療中佐入活血之品常有奇效。

小 結 張老師治療失眠，膽大心細、圓機活法，提出了“興奮、抑制雙向調(diào)節(jié)”的治療思想，別具匠心，首選交泰丸以交通心腎，為興奮抑制雙向調(diào)節(jié)的基礎方。臨床治療注重多臟腑并調(diào)，心、肝、脾、腎、膽、大腸兼顧，并根據(jù)臨床癥狀差異，交通心腎、調(diào)和脾胃、調(diào)肝利膽、通腑泄?jié)岬榷喾ú⒂谩Ｓ止艦榻裼?，將前人“久病入絡”的思想巧妙應用于失眠的診治，形成了其獨特的診療經(jīng)驗，療效顯著。

［1］ 海生.藏在你肚子里的“第二大腦”［J］.大科技:科學之謎，2013，(10):46 －48.

［2］ 李志軍，任秋紅.失眠從瘀論治［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2008，10(6):61 －62.