口腔頜面部原發(fā)性惡性黑色素瘤的治療與護(hù)理

孟慶冰 王增香 李健美 周美紅 王 璐

孟慶冰:女，本科，護(hù)師

口腔頜面部原發(fā)性惡性黑色素瘤生物學(xué)行為差，早期發(fā)生淋巴結(jié)及血道轉(zhuǎn)移，預(yù)后差［1］。我院對(duì)此類患者在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合了冷凍、化療、生物治療、放療等綜合治療手段，而在治療中護(hù)理工作尤為重要。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006 年4 月～2013 年12 月我科共收治17例口腔頜面部原發(fā)性惡性黑色素瘤患者，男13 例，女4 例。年齡42 ～78 歲。病變部位:腭部8 例，牙齦5 例，頰部2 例，唇部1 例，舌部1 例。其中無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5 例，伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者8 例，伴全身轉(zhuǎn)移者4 例。本組病例均經(jīng)病理確診，冷凍下活檢10 例，常規(guī)活檢7 例。

1.2 治療方法 17 例患者分組治療，單純手術(shù)治療組5 例，采用原發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù);綜合治療組8 例，行原發(fā)灶冷凍+手術(shù)擴(kuò)大切除+頸淋巴清掃術(shù)及術(shù)后免疫治療和術(shù)后化療;晚期患者治療組4 例，其伴有全身廣泛轉(zhuǎn)移，予以病灶冷凍和化療、免疫治療或放療。冷凍治療:采用噴注液氮于病灶，每次操作凍融3 ～5 次，每個(gè)凍融周期為3 min，待病灶壞死組織脫落后再行冷凍治療?；瘜W(xué)治療:以達(dá)卡巴嗪、順鉑、福莫司汀為主，根據(jù)毒性反應(yīng)隨時(shí)加減，采用達(dá)卡巴嗪200 mg/m2，第1 ～4 天;順鉑30 mg/m2，第1 ～4 天;福莫司汀100 mg/m2，第1，8 天;他莫昔芬20 mg/m2，化療前第1 ～7 天，21 d 為1 周期，持續(xù)整個(gè)治療6 周期。生物治療:術(shù)后1 周用卡介苗劃痕，500 mg 每周1 次，4 次為1 個(gè)療程，3 ～4 個(gè)療程。1 L-2500 萬(wàn)U 每周1 次，10 周1 個(gè)療程，1 L-2200 ～400 萬(wàn)單位，VD;IFNα 300 ～600 萬(wàn)單位，以上兩藥隔日交替應(yīng)用，6 ～8 周為1 個(gè)療程，共48 周。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患者入院24 h 內(nèi)完成入院宣教，同時(shí)針對(duì)此類患者在術(shù)前易出現(xiàn)失落、焦慮、緊張等不良心理反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，主動(dòng)與其交談，語(yǔ)言親切，言詞準(zhǔn)確;加強(qiáng)與患者及其家屬溝通，告知治療是有效而必需的，增強(qiáng)其對(duì)治療成功的信心并獲得其良好的配合。

2.2 口腔護(hù)理 患者術(shù)前均行牙周潔治，予以復(fù)方硼砂溶液及1%雙氧水含漱清潔口腔，每日4 次;術(shù)后創(chuàng)面用1%雙氧水棉球+生理鹽水棉球去除覆蓋血痂，生理鹽水行口腔沖洗，5%碳酸氫鈉溶液含漱以預(yù)防真菌感染性口腔炎;若出現(xiàn)真菌感染，可用5%碳酸氫鈉250 ml+ 制霉菌素片20 片含漱液含漱。

2.3 術(shù)創(chuàng)護(hù)理 接收患者時(shí)，護(hù)士須向麻醉師及醫(yī)師了解患者麻醉及術(shù)中情況;密切觀察生命體征。此類患者口腔頜面部病灶的擴(kuò)大切除，術(shù)創(chuàng)常伴較多滲血;護(hù)理人員應(yīng)觀察并判斷出血情況，如引流量突然增多，呈鮮紅色、溫?zé)?，?yīng)考慮存在活躍出血。觀察口內(nèi)外術(shù)創(chuàng)有無(wú)紅腫、異味或異常疼痛。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，遵醫(yī)囑正確使用抗生素。行卡介苗劃痕術(shù)要注意保持劃痕區(qū)清潔，預(yù)防繼發(fā)感染;術(shù)畢觀察局部皮膚是否紅腫、體溫是否在正常范圍，注意末梢血象各項(xiàng)數(shù)值，若有異常應(yīng)及時(shí)匯報(bào)主診醫(yī)師。冷凍治療術(shù)后常伴有滲血及疼痛，應(yīng)針對(duì)性的采取相應(yīng)護(hù)理措施。

2.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 術(shù)后24 ～48 h 內(nèi)鼻飼管用于胃腸減壓，患者依靠靜脈供給營(yíng)養(yǎng)，按醫(yī)囑常規(guī)補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)、氨基酸等。待其胃腸功能逐漸恢復(fù)，可經(jīng)鼻飼管注入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，指導(dǎo)患者及家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。盡量采用經(jīng)細(xì)篩濾過(guò)的自然食物混合飲食(勻漿膳)。每日每份管飼流質(zhì)的混合物，包括牛奶500 ml、米湯或豆?jié){500 ml、雞蛋2個(gè)、糖60 g、濃肉湯200 ml、濃肝臟湯100 ml、豬油25 g，另加一定量的水果汁、菜汁、維生素等。食物溫度控制在38 ℃，每次鼻飼量不超過(guò)200 ml，間隔時(shí)間不少于2 h，每天鼻飼6～8 次。應(yīng)特別注意保證鈉、鉀、鈣的攝入。

3 結(jié) 果

對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪6 個(gè)月～8 年，2 例失訪，隨訪率88.23%;隨訪患者中生存率53.33%(8/15)。

4 討 論

口腔黏膜發(fā)生惡性黑色素瘤臨床少見(jiàn)，約占惡性黑色素瘤的0.5%，作為惡性程度高、復(fù)發(fā)率高、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差的腫瘤，臨床對(duì)其常采用手術(shù)為主的綜合治療方法［2］，而對(duì)其臨床護(hù)理提出了較高的要求?？谇火つ盒院谏亓龅念A(yù)后很差，取決于治療及時(shí)與否、浸潤(rùn)程度和有無(wú)轉(zhuǎn)移等，其5 年生存率為13%～38%，多數(shù)患者生存期僅20 ～26 個(gè)月［3］。預(yù)后差、高復(fù)發(fā)率以及嚴(yán)重影響外貌、語(yǔ)音、咀嚼及吞咽的面部畸形和器官功能障礙，對(duì)患者造成巨大的精神壓力和心理創(chuàng)傷?？茖W(xué)的心理疏導(dǎo)方法能使患者心靈得到最大的安慰，保證其以積極樂(lè)觀、健康坦然的心理接受治療;而信心的增加，良好心態(tài)的保持增強(qiáng)了患者對(duì)進(jìn)一步治療措施的配合，這種良性循環(huán)提高了治療效果。此類患者常伴有口腔唾液黏稠，口腔衛(wèi)生差，口干口臭，這對(duì)于手術(shù)及術(shù)后的感染控制、術(shù)創(chuàng)愈合均十分不利;接受放射治療的患者由于唾液腺功能抑制、口腔唾液分泌減少，導(dǎo)致口干癥狀加重，口腔的自潔能力減退［4］;接受手術(shù)治療患者口內(nèi)創(chuàng)口有時(shí)需填塞碘仿紗條，異常的氣味更增加了不適感。口腔護(hù)理是患者護(hù)理工作的重要內(nèi)容，是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前的口腔潔治、術(shù)后的口腔沖洗能最大程度地保持口腔清潔，利于創(chuàng)口愈合。

惡性黑色素瘤隱匿轉(zhuǎn)移率高，頭頸部黏膜淋巴引流豐富，淋巴轉(zhuǎn)移率與生存率密切相關(guān)，因此臨床常執(zhí)行預(yù)防性頸淋巴清掃術(shù);對(duì)原發(fā)灶的處理則主要采取手術(shù)廣泛切除。較大的手術(shù)創(chuàng)傷常伴有出血、疼痛、腫脹等問(wèn)題，其中疼痛是由于手術(shù)造成組織和末梢神經(jīng)損傷引起炎性反應(yīng)而釋放炎癥介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)刺激痛覺(jué)神經(jīng)終末感受器而產(chǎn)生，有時(shí)術(shù)腔予以碘仿紗條填塞加重局部的反應(yīng)性水腫，致使疼痛加劇。劇烈的疼痛嚴(yán)重影響患者休息，致其身體更加虛弱，影響康復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心安慰患者，告知疼痛產(chǎn)生的原因;同時(shí)給予舒適體位，正確評(píng)估疼痛的程度，必要時(shí)配合使用鎮(zhèn)痛藥緩解患者的痛苦。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的改善是良好術(shù)前準(zhǔn)備之一，體重丟失15%～20%者，繼發(fā)于營(yíng)養(yǎng)不良的并發(fā)癥危險(xiǎn)性顯著增加，應(yīng)對(duì)其提供積極的營(yíng)養(yǎng)治療［5］。及時(shí)、合理、有效的營(yíng)養(yǎng)治療將有助于患者安全度過(guò)手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激階段，改善患者生存質(zhì)量，提高機(jī)體免疫功能，增進(jìn)患者對(duì)腫瘤治療如放療、化療、手術(shù)等的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。

［1］ 邱蔚六.口腔頜面外科［M］.4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:240.

［2］ 楊 溪，張安玲，張陳平，等.52 例原發(fā)性口腔黏膜惡性黑色素瘤的臨床分析［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16(10):882-886.

［3］ 魯 勇，楊旭東，徐明耀，等.綜合治療大范圍口腔黏膜惡性黑色素瘤(附1 例報(bào)告)［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2012，28(11):1171-1173.

［4］ 韓 圓，王嬋華，郭少燕.鼻咽癌放療患者的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(4):60-61.

［5］ 張愛(ài)珍，主編.臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)［M］.1 版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:122.