1例股靜脈置管意外斷裂血管內(nèi)原因分析與護(hù)理

作者單位：541002桂林市廣州軍區(qū)第181醫(yī)院神經(jīng)外科

方艷艷：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

·個(gè)案報(bào)道·

1例股靜脈置管意外斷裂血管內(nèi)原因分析與護(hù)理

方艷艷

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.088

目前深靜脈穿刺留置導(dǎo)管已在臨床廣泛應(yīng)用，置管后非計(jì)劃拔管在臨床上常常發(fā)生，但意外拔管致深靜脈導(dǎo)管斷裂在血管內(nèi)的現(xiàn)象在臨床上十分少見(jiàn)。我科收治1例創(chuàng)傷性重型顱腦損傷的患者，入科后在無(wú)菌操作下行右股靜脈置管。由于患者自行拔除導(dǎo)管，致使導(dǎo)管前端5 cm斷裂在血管內(nèi)，經(jīng)過(guò)介入手術(shù)及時(shí)將斷裂導(dǎo)管殘端取出，術(shù)后傷口愈合良好，無(wú)感染及出血等術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1病例介紹

患者，男性，41歲，因創(chuàng)傷性重型顱腦損傷于2012年10月13日入院。入院時(shí)患者神志清醒，精神差，GCS評(píng)分13分，經(jīng)治醫(yī)師行右股靜脈處深靜脈置管，固定良好，無(wú)滲液。急診行開(kāi)顱右側(cè)額部硬膜外、硬膜下血腫清除術(shù)，術(shù)畢平安返科入住重癥監(jiān)護(hù)室。10月14日患者病情平穩(wěn)遷入普通病房，19∶28患者自行拔除深靜脈導(dǎo)管，護(hù)士第一時(shí)間查看發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管前端5 cm斷裂在血管內(nèi)，立即予以患者制動(dòng)并用無(wú)菌紗布覆蓋壓迫穿刺點(diǎn)，急在C臂機(jī)下透視見(jiàn)深靜脈導(dǎo)管斷端位于右側(cè)髂靜脈內(nèi)。20∶35選擇右頸靜脈為穿刺點(diǎn)，行右頸靜脈穿刺置入導(dǎo)絲及抓捕器，抓捕器抓住導(dǎo)管斷端后，順利拔出抓捕器及導(dǎo)管斷端，術(shù)程順利。術(shù)后患者神志清楚，右頸靜脈及右股靜脈穿刺處無(wú)滲血。本次使用導(dǎo)管為一次性使用無(wú)菌中心靜脈導(dǎo)管，斷裂導(dǎo)管經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)質(zhì)量問(wèn)題。

2導(dǎo)管斷裂原因分析

2.1患者方面的原因(1)神經(jīng)系統(tǒng)原因。夜間迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心率減慢、呼吸頻率降低、通氣受限而不足、氧氣缺乏伴一氧化碳潴留、血氧飽和度較清醒時(shí)降低[1]。故大部分患者在睡眠狀態(tài)時(shí)易發(fā)生非計(jì)劃性拔管[2]，夜間意外拔管發(fā)生率明顯高于白天。(2)顱腦外傷引起患者煩躁不安、易激惹、譫妄、依從性差等亦是重要原因。(3)由于發(fā)熱致使固定導(dǎo)管的貼膜潮濕，導(dǎo)致貼膜周?chē)つw瘙癢，患者不舒適而意外拔管。

2.2醫(yī)護(hù)人員的因素(1)因患者肥胖，置管時(shí)未一次性穿刺成功，不排除多次操作時(shí)折返導(dǎo)管，使導(dǎo)管韌性變?nèi)?，在重力牽拉下造成斷裂?2)患者煩燥，醫(yī)師使用鎮(zhèn)靜劑效果不理想，護(hù)士約束肢體不到位或無(wú)效，都存在患者意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)。(3)護(hù)理排班不合理，中晚班未加強(qiáng)，使護(hù)士工作超負(fù)荷，忽視對(duì)患者的有效約束。(4)護(hù)理巡視不到位，未按導(dǎo)管評(píng)估流程對(duì)患者進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理。(5)對(duì)患者或家屬置管防范風(fēng)險(xiǎn)宣教不到位，陪護(hù)人員不重視，也是引起拔管的原因。

2.3其他因素(1)該患者持續(xù)煩燥，下肢過(guò)度屈伸，股靜脈壓力增大等也可能是導(dǎo)管斷裂的原因。(2)患者煩躁不安、護(hù)理約束無(wú)效導(dǎo)致患者自己撕扯折壓導(dǎo)管、肢體活動(dòng)過(guò)度和外力牽拉及患者的體位不良都是導(dǎo)管斷裂的高危因素。

3護(hù)理對(duì)策

3.1做好深靜脈導(dǎo)管置管相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)通過(guò)對(duì)深靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管不良事件的原因進(jìn)行分析，使低年資護(hù)士在日常工作中能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。開(kāi)展規(guī)范化?？婆嘤?xùn)，熟練掌握導(dǎo)管評(píng)估方法、溝通方法、約束技巧，出現(xiàn)緊急情況時(shí)能及時(shí)有效地處理。

3.2做好健康宣教，履行告知義務(wù)置管前要向患者及其家屬解釋置管的目的、方法、注意事項(xiàng)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。向清醒患者講解置管的重要性并取得配合，囑患者翻身動(dòng)作幅度要小，避免牽拉導(dǎo)管；導(dǎo)管貼膜松動(dòng)、潮濕及皮膚瘙癢時(shí)，護(hù)士要加強(qiáng)巡視并及時(shí)更換處理。對(duì)昏迷、煩燥、有精神癥狀或自控能力差的患者，首先要向家屬做好入院宣教，說(shuō)明使用約束帶的目的及必要性，并簽署告知書(shū)，以取得理解和配合；約束必須行之有效，同時(shí)要做好導(dǎo)管每日評(píng)估及嚴(yán)格床旁交接班。我科從2012年11月采用專用約束手套對(duì)患者手及腕部進(jìn)行約束，并按導(dǎo)管護(hù)理要求進(jìn)行評(píng)估，效果顯著，至今未出現(xiàn)患者自行拔管現(xiàn)象。

3.3置管部位選擇尤為重要股靜脈置管成功率高，但存在風(fēng)險(xiǎn)，因外陰部寄生細(xì)菌多，如護(hù)理不當(dāng)，易引起導(dǎo)管性敗血癥[3]。魏素萍等[4]報(bào)道建議避免選擇股靜脈置管，因其血栓發(fā)生率可高達(dá)21.5%。臨床上主張行鎖骨下靜脈置管，其非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低，與局部活動(dòng)度小、局部皮膚平整、導(dǎo)管容易固定有關(guān)[4]。

3.4改變排班模式，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理針對(duì)意外拔管高危時(shí)段護(hù)理不到位、中晚班護(hù)理工作負(fù)荷重的護(hù)理現(xiàn)狀，護(hù)理管理者應(yīng)實(shí)施彈性排班，增加中晚班護(hù)理人員。我科實(shí)行責(zé)任制護(hù)理排班，8 h在崗，24 h負(fù)責(zé)制，使護(hù)理工作實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙銜接，對(duì)防止護(hù)理不良事件發(fā)揮了重要作用。

4小結(jié)

深靜脈置管在臨床上被認(rèn)為是成功率高、安全有效的置管方式，但畢竟是一項(xiàng)侵入性操作，在實(shí)際應(yīng)用中會(huì)出現(xiàn)意外事件。本病例雖未造成嚴(yán)重后果，但給患者增加了不必要的