1例多巴胺失調(diào)綜合征伴5－羥色胺綜合征患者的護理

馬偉亞 湯巧敏

多巴胺失調(diào)綜合征(DDS)是一種醫(yī)源性運動行為障礙疾病，為享樂主義體內(nèi)平衡失調(diào)綜合征，與過量使用多巴胺替代治療有關(guān)，主要表現(xiàn)為藥物成癮行為、刻板行為及沖動控制障礙。5－羥色胺綜合征是指神經(jīng)系統(tǒng)5－羥色胺功能亢進所引起的一組癥狀和體征，多發(fā)生于A 型單胺氧化酶抑制劑和5－羥色胺再攝取抑制劑合用時，國外也有司來吉蘭(B 型單胺氧化酶抑制劑)與5－羥色胺再攝取抑制劑合用時引起5－羥色胺綜合征的報道［1］。該病臨床表現(xiàn)為認知功能和行為改變、神經(jīng)肌肉異常、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定三聯(lián)征。我病區(qū)收治1例多巴胺失調(diào)綜合征伴5－羥色胺綜合征患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，女，50 歲，主因行走緩慢10年、雙下肢抖動6年于2011年3月1日入住我病區(qū)?；颊?0年前開始出現(xiàn)行走緩慢、走路前沖，考慮帕金森病曾多次至本院及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予復(fù)方左旋多巴治療后，上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后患者病情逐漸進展，增加復(fù)方左旋多巴劑量后，癥狀有所改善。4年前家屬發(fā)現(xiàn)患者有藏藥、擅自加藥行為，亂服藥、亂進食、性欲旺盛，并逐漸出現(xiàn)情緒變化，伴全身不自主動作及重復(fù)行為，曾多次至我院門診，調(diào)整左旋多巴劑量，加服金剛烷胺及司來吉蘭。1 周前，患者因雙下肢抖動加重伴情緒低落就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮抑郁癥，予西酞普蘭抗抑郁治療，但癥狀無好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)大汗淋漓、心慌及身體發(fā)緊感，遂至我院。入院時查體:意識清楚，精神萎靡，語音低，口齒不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，四肢肌力正常，T:36.8 ℃，P:80次/min，R:14 次/min，BP:130/75 mmHg，開期肌張力正常，關(guān)期肌張力增高，雙下肢震顫明顯，全身有不自主運動，共濟運動良好，深淺感覺正常，性欲旺盛。初步診斷:帕金森病，多巴胺失調(diào)綜合征，異動癥。入院后患者全身亂動情況持續(xù)存在，有時有陣發(fā)性四肢、頭面部抖動，抖動時伴大汗淋漓，情緒低落、傻笑、大哭、多汗、心率增快、軀體尤其是腹部有緊繃感，關(guān)期更為明顯，考慮西酞普蘭與司來吉蘭合用造成的5－羥色胺綜合征，遂先后停西酞普蘭及司來吉蘭。經(jīng)過2 周精心治療和護理后，患者抖動次數(shù)及時間均減少，異常精神癥狀及自主神經(jīng)癥狀逐漸減少至消失，病情好轉(zhuǎn)，于2011年3月14日出院。1個月后電話隨訪，患者抖動時間明顯減少，開期能自行借助器械緩慢行走，重復(fù)動作、異常精神癥狀、自主神經(jīng)癥狀均消失。

2 護理

2.1 重視評估，識別易患人群 5－羥色胺綜合征是急性高5－HT 狀態(tài)，輕癥患者可表現(xiàn)出震顫、腹瀉;重癥患者可出現(xiàn)譫妄、肌強直甚至高熱等致死性情況。嚴密監(jiān)測患者意識、生命體征變化，特別是心率和血壓情況，輕微的5－羥色胺綜合征患者可能無發(fā)熱，但有心動過速，觀察患者有無大汗、心跳加速等自主神經(jīng)癥狀;觀察患者有無激越、大哭等精神癥狀，關(guān)注患者的情緒變化。入院后第2天，患者仍有陣發(fā)性四肢、頭面部抖動情況，抖動時伴大汗淋漓，情緒低落、傻笑、大哭、多汗、心率增快、軀體尤其是腹部有緊繃感，立即通知醫(yī)師遵醫(yī)囑遂先后停西酞普蘭及司來吉蘭。由于及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，患者病情逐步好轉(zhuǎn)。

2.2 藥物指導(dǎo) 患者缺乏系統(tǒng)的藥物方面知識，住院前就有擅自加藥、藏藥行為。住院后，嚴格管理患者的每餐藥物，每次均協(xié)助患者服下，做到服藥到口，并認真觀察和記錄。患者只有理解接受醫(yī)囑，形成良好的醫(yī)療意向才能正確執(zhí)行醫(yī)囑［5］。所以護理人員向患者及家屬講解用藥的目的、作用、副作用，并提供藥物治療健康教育小手冊，教會患者掌握藥物的副反應(yīng)及基本藥物知識，切實提高患者規(guī)范用藥的自主性和積極性。

2.3 預(yù)見性、個體化安全管理 異動癥又稱為運動障礙，常表現(xiàn)為不自主的舞蹈樣、肌張力障礙樣動作，可累及頭面部、四肢和軀干［2］?；颊邥r有陣發(fā)性四肢、頭面部抖動等異動癥表現(xiàn)，容易發(fā)生碰傷、墜床等意外。首先護理人員根據(jù)我院跌倒/墜床危險因素評估表進行評估，患者墜床/跌倒危險因素評分5分，為高危墜床/跌倒患者，予嚴格落實高危墜床/跌倒預(yù)防措施，簽署預(yù)防墜床/跌倒告知書，在床尾和腕帶上做上防跌標(biāo)識，向患者及家屬做好安全宣教，白天室內(nèi)光線明亮，病室內(nèi)物品擺放有序，保管好各種銳器，床邊設(shè)欄檔、床頭柜桌角用棉墊保護，避免撞傷;其次，患者情緒低落，情緒波動大，護理人員尤其加強安全防范，提醒各班護理人員密切關(guān)注，動態(tài)評估。患者24 h 不離人，將患者安排在離護理人員站近的病室，在午睡、夜間、交接班前后人員相對少的薄弱環(huán)節(jié)對患者提高關(guān)注度，做好交接班，防止患者自傷、自殺等意外發(fā)生。

2.4 及時、有效的精神心理干預(yù) 帕金森病病程長，無法治愈，再加上患者有激越、大哭等精神癥狀，對患者采取及時針對性的精神心理支持尤為重要。患者時有情緒低落、傻笑、大哭等行為，護理人員通過和患者及其家屬的初步交流，對患者的心理狀況做出基本評估，患者來自農(nóng)村，小學(xué)文化，對于疾病的臨床表現(xiàn)、治療、發(fā)展都不是太清楚。進一步與患者溝通后，了解到患者為自身異常行為(刻板行為、性欲亢進)感到內(nèi)疚自責(zé)，自我評價減低。護理人員首先對患者的異常言語和行為給予充分理解，注意保護患者隱私，在精神上給予最大的安慰、關(guān)愛。告訴患者多巴胺失調(diào)綜合征為一種可逆性疾病。帕金森病患者由于多巴胺替代治療藥物所致的沖動控制障礙癥狀，會隨著多巴胺替代治療劑量的減少或停用而好轉(zhuǎn)甚至消失。幫助患者正確認識和理解所患疾病，減輕心理負擔(dān)，教會患者一些心理調(diào)適的技巧，了解到患者喜歡唱越劇，護理人員為其準(zhǔn)備相應(yīng)的碟片，聽音樂予以放松，并鼓勵患者表達自己的意愿，多與外界交流，其次調(diào)動其家庭支持系統(tǒng)，通過與其家屬的溝通與交流，家屬正確接納患者，并不斷鼓勵患者，使患者享受家庭的溫暖和支持，由此增強了患者對疾病治療的信心。住院治療第8天，患者抖動時無明顯出汗，情緒好轉(zhuǎn)，積極配合治療，并能主動與隔壁病友說話、交流。

2.5 對癥護理

2.5.1日常生活自理能力訓(xùn)練 患者雙下肢震顫并伴有全身不自主運動，日常生活自理能力低下，護理人員根據(jù)日常生活自理能力評定表對患者進行ADL 評定，患者ADL 評級為3級。護理人員協(xié)助患者洗漱、更換衣褲、如廁、協(xié)助進餐等。患者抖動時伴有大汗淋漓，護理人員及時協(xié)助患者擦身、更換衣褲及床單被套，保持床單位清潔、平整，并指導(dǎo)患者及時更換體位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.5.2 增強機體抵抗力 患者經(jīng)常大汗淋漓，水分及電解質(zhì)丟失多，消耗加大，護理人員鼓勵患者進食高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)、低脂肪、易消化的食物，并給予足夠的水分，增強機體抵抗力，補充過多的消耗。

2.5.3 改善運動功能日常保持適量的活動，可促進血液循環(huán)和新陳代謝［3］。護理人員鼓勵患者盡量自行穿衣、洗漱、進食等日?；顒?，做力所能及的事情，提高生活自理能力。指導(dǎo)患者臥床時做坐起、臥位轉(zhuǎn)換動作，下床時坐于床邊凳子上，在護理人員協(xié)助下輪流做單腳抬高動作。并鼓勵患者做扣紐扣、用筷子等精細動作鍛煉?；颊呒埩ζ撸瑓f(xié)助鍛煉時動作宜緩慢，避免強拉、強拽，防止脫臼、骨折等意外情況發(fā)生。

2.5.4 言語鍛煉 因患者肌肉協(xié)調(diào)能力異常，導(dǎo)致口齒不清，言語溝通障礙。護理人員耐心聽取患者傾述，并鼓勵患者家屬積極參與其中，與患者交流時耐心，不能產(chǎn)生厭煩心理。鼓勵患者多說話、多交流，給患者以充分表達的時間，鼓勵患者連續(xù)不斷訓(xùn)練，減緩病情發(fā)展。

2.6 出院指導(dǎo) (1)帕金森病是運動障礙性疾病，需終身治療。指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)按時、按質(zhì)、按量服用藥物，不可隨意停藥或減量，注意多巴絲肼片和卡左雙多巴控釋片服藥時間與吃飯時間錯開。(2)向患者及家屬說明多巴胺替代治療類藥物有引起異常行為的潛在風(fēng)險，向患者及家屬講解多巴胺失調(diào)綜合征的臨床表現(xiàn)特點，讓患者意識到自己的異常行為表現(xiàn)與藥物治療的關(guān)系。囑患者記錄病情日志:詳細記錄服藥情況，自身癥狀波動特點，服藥后癥狀發(fā)作情況，以及癥狀隨時間變化的特點。如果發(fā)現(xiàn)患者藥物成癮行為、重復(fù)穿針引線等刻板行為及沖動控制障礙等異常情況時及時就診。(3)向患者及家屬講解帕金森藥物治療方面的知識及危害性，并提供書面的藥物治療手冊讓患者及家屬明確藥物的不良反應(yīng)，提高患者和家屬的警惕性，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。囑家屬保管藥物，將藥物放在固定的位置，患者在家中需要家屬監(jiān)督服用藥物，家中也需要做到服藥到口，使患者與照顧者共同管理。(4)定期隨訪觀察。文獻表明對于具有以下特點的帕金森病患者:早發(fā)、有家族史、有酒精或藥物成癮史、沖動型性格，臨床上需密切關(guān)注多巴胺失調(diào)綜合征的發(fā)生［4］。此患者40 歲起病，其一兄有帕金森病病史，患者長期使用多巴胺替代治療，屬多巴胺失調(diào)綜合征的好發(fā)人群。出院后護理人員通過電話隨訪及醫(yī)師門診隨訪對此患者密切觀察，監(jiān)控患者用藥情況，并通過電話隨訪了解患者情況，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常行為，及時給予干預(yù)措施。

3 小結(jié)

多巴胺失調(diào)綜合征是一種較少見的醫(yī)源性疾病，目前尚缺乏足夠的認識與診斷。多巴胺失調(diào)綜合征導(dǎo)致的相關(guān)行為障礙會引起破壞性的社會不良后果，因而需要引起重視，提高識別率以及制定合理的治療策略［5］。在護理方面，護理人員應(yīng)密切觀察病情，加強用藥管理，幫助患者正確認識此病以及做好健康教育，使患者能及時調(diào)整心態(tài)，正確面對疾病，積極配合治療，促進患者身心康復(fù)。5－羥色胺綜合征常突然發(fā)生，來勢兇猛，處理不及時就會危及生命，護理人員須嚴格掌握藥物作用機制及相互作用，做好預(yù)見性觀察，協(xié)助早期診斷，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］Sanyal D，Chakraborty S，Bhattacharyya R.An interesting case of serotonin syndrome precipitated by escitalopram［J］.Indian J Pharmacol，2010，142(6):418－419.

［2］賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:284.

［3］張會平.Roy 適應(yīng)模式在帕金森病護理中的應(yīng)用［J］.護理實踐與研究，2012，9(13):20－22.

［4］任冬冬，羅 巍，王 波，等.多巴胺失調(diào)綜合征伴5－羥色胺綜合征一例［J］.中華神經(jīng)科雜志，2012，45(4):286－287.

［5］顏莉蓉.帕金森病腦功能網(wǎng)絡(luò)的影像學(xué)研究進展［J］.中華神經(jīng)科雜志，2011，44(12):857－859.