急診科醫(yī)生對護(hù)士急救護(hù)理能力需求的質(zhì)性研究

賀學(xué)敏，陳翠萍，王玲敏，杜云海，李艷艷

急診科是醫(yī)院特殊科室之一，承擔(dān)著社會突發(fā)事件、急性病發(fā)作及慢性病急性發(fā)作的搶救和治療責(zé)任，具有突發(fā)性、多變性和復(fù)雜性；病人病種多、發(fā)病急、病情兇險，搶救儀器設(shè)備具有“高新尖”的特點(diǎn)［1］。急救護(hù)理包括執(zhí)行與突發(fā)疾病或受傷病人的診斷和處理密切相關(guān)的活動，必須建立在良好醫(yī)護(hù)合作關(guān)系的基礎(chǔ)上，而急救護(hù)理能力的發(fā)展應(yīng)基于工作需要［2］。但目前醫(yī)療和護(hù)理的課程很少提供促進(jìn)彼此協(xié)作的有效方法［3］，所提供的與工作需要相關(guān)的能力發(fā)展課程也很少［2］。本研究從急診科醫(yī)生的角度出發(fā)了解其對護(hù)士急救護(hù)理能力的需求，為培養(yǎng)急診科護(hù)士急救護(hù)理能力提供參考依據(jù)，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法在上海某三級甲等醫(yī)院急診科醫(yī)生中進(jìn)行抽樣。醫(yī)生的納入標(biāo)準(zhǔn)：①在急診科工作年限≥3年；②職稱為主治醫(yī)生及以上；③對本研究知情同意。共抽取醫(yī)生9名，男性7名，女性2名，年齡30歲～42歲（34.78歲±3.73歲），工作年限（7.78±3.46）年。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究方法，采用半結(jié)構(gòu)式、開放式問題的形式收集資料。在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上設(shè)計訪談提綱，內(nèi)容包括：①您如何評價目前急診科護(hù)士的工作表現(xiàn)？②您認(rèn)為急診科護(hù)士應(yīng)該具備哪些急救護(hù)理能力來開展日常工作呢？③您認(rèn)為急診科護(hù)士最重要的護(hù)理能力是什么？為什么？④您認(rèn)為護(hù)士今后還應(yīng)該注重提升哪些護(hù)理能力？訪談樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。在每次訪談結(jié)束后及時整理訪談筆記，并將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)化為文字并整理成Word文檔，進(jìn)行編碼、歸類，提煉出主題。

1.2.2 倫理原則 在受訪者自愿的原則下，雙方約定時間，在單獨(dú)的房間內(nèi)進(jìn)行訪問，訪談前讓每位受訪者了解此研究的目的、方法、內(nèi)容及其在訪談中的具體作用，承諾以字母代替受訪者的姓名，對交談內(nèi)容進(jìn)行同步錄音并進(jìn)行筆錄，每次訪談時間控制在4 0min左右。

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束24h內(nèi)及時整理錄音及筆錄資料，對文字逐字逐句地轉(zhuǎn)錄。采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步分析法［4］分析資料：①仔細(xì)閱讀所有訪談記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；⑦返回被訪者處核實(shí)求證。然后，研究者按照一定的順序和主題進(jìn)行整合，并穿插自己的理解和反思，使最終形成的主題間有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。同一份資料由2名研究者分別分析，并將結(jié)果進(jìn)行比較，歸納主題。

1.2.4 質(zhì)量控制 訪談?wù)哒J(rèn)真學(xué)習(xí)質(zhì)性研究方法，努力保證小組訪談研究過程的質(zhì)量；精心準(zhǔn)備訪問中的提問，學(xué)習(xí)傾聽、回應(yīng)技巧。

2 結(jié)果

2.1 主題1：基礎(chǔ)及前沿專業(yè)知識 本次訪談提到的有關(guān)知識方面主要體現(xiàn)在疾病典型癥狀、藥理知識、搶救流程、學(xué)科最新進(jìn)展。D：“首先知識儲備要夠強(qiáng)夠硬，知識是一切行動的基礎(chǔ)?！盇：“護(hù)士除了要知道一些疾病的典型表現(xiàn)外，還要知道科里常用藥物的藥理作用和使用注意事項(xiàng)，治什么，怎么治?！盉：“常規(guī)基本用藥、搶救用藥藥理、常規(guī)搶救流程要知道，如心力衰竭病人，要吸氧、做心電圖、心電監(jiān)護(hù)等，看看整體情況，該除顫就除顫?！盓：“各種搶救流程是什么，該做什么事情要爛熟于心?！盕：“不要求你對心電圖了如指掌，但是要知道像心電監(jiān)護(hù)儀上有很長的間歇，那是發(fā)生室顫了?！盙：“除了平時經(jīng)常用到的，還要跟上最新進(jìn)展，像現(xiàn)在搶救時用‘CAB’，那就不要再去用‘ABC’了。”I：“對知識的要求就是對一些新理論、新技術(shù)的貫徹和落實(shí)。當(dāng)然，一些基本疾病的臨床表現(xiàn)是首先要掌握的?！?/p>

2.2 主題2：護(hù)理技能與急救配合 作為一名護(hù)士，技術(shù)操作早已不局限于打針、輸液、發(fā)藥等簡單操作。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及理念的不斷更新發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)生對護(hù)士的要求也隨之增加，有時甚至表現(xiàn)為依賴護(hù)士。C：“護(hù)士不僅要會打針、抽血，像心電圖機(jī)、除顫儀這些常用的要知道怎么用，對深靜脈穿刺、氣管插管時的配合都有要求?！盉：“關(guān)鍵要知道接下來的操作該怎么準(zhǔn)備，因?yàn)獒t(yī)生根本不知道相關(guān)東西放在哪兒。如果護(hù)士能夠在這些操作中熟練配合那是最好的。”E：“尤其是大搶救的時候，你要夠?qū)I(yè)，比如抽血、開放通道，你一針進(jìn)去，血出來了，結(jié)束！不要10min過去血還抽不出來，你說怎么辦（搖頭）。”I：“技術(shù)方面最多的占四分之一，因?yàn)榧夹g(shù)是可以鍛煉的，要做到熟練并且有后備方案。誰都可能會碰到搞不定的事情?！?/p>

2.3 主題3：護(hù)理臨床思維能力 護(hù)士在不斷的臨床實(shí)踐中積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，而這些經(jīng)驗(yàn)有助于他們做出正確的判斷，并采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，但也可能因形成思維定勢而影響病人結(jié)局。護(hù)理臨床思維能力指運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對病人存在或潛在的護(hù)理問題的綜合分析、判斷和對將施行的護(hù)理措施的決策能力［5］。護(hù)士對病人的疾病信息處理方式?jīng)Q定了護(hù)理措施的正確與否，正確的思維方式有助于防患于未然。I：“護(hù)士既要堅持原則又要兼顧靈活性，首先醫(yī)療根本原則不能違反，但是搶救時意外情況、特殊情況特別多，具體情況，具體分析。”A：“有人突然癲癇發(fā)作了，牙關(guān)緊閉，而你著急去叫醫(yī)生，最后病人可能滿嘴都是血了。有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士會先去找個東西把他嘴撐開，避免他咬傷自己，然后再去叫醫(yī)生?！盓：“護(hù)士要機(jī)靈，比如在換補(bǔ)液的時候稍微看一眼病人和監(jiān)護(hù)，看的過程中可能正好發(fā)現(xiàn)病人呼吸不好，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，不要只做不觀察。”F：“護(hù)士不應(yīng)該是醫(yī)生叫你做什么你才做什么，而是根據(jù)情況判斷自己要做什么。”G：“涉及重病人，通常需要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)評估病人的情況，幫助醫(yī)生完成一個完美的搶救?！盚：“一般情況病人來了，第一站經(jīng)過護(hù)士，第二站才是醫(yī)生，如果你第一眼就能判斷這個病人是重的，甚至是不行了，那趕緊叫人并把吸氧、監(jiān)護(hù)等先做好?！?/p>

2.4 主題4：溝通協(xié)調(diào)能力 多數(shù)受訪者認(rèn)為溝通協(xié)調(diào)能力在急診科醫(yī)、護(hù)、患三者間有著舉足輕重的作用。好的溝通協(xié)調(diào)能力不僅起著有效交流，達(dá)到理解彼此的作用，還可以消除病人的不良影響，甚至幫助治療病人。D：“你溝通得好，在病人面前‘吃得開’，也好辦事?！盙：“病人的多巴胺快用完了，家屬來找你，你可能說自己去找醫(yī)生或者我不知道，你等醫(yī)生吧。那有的家屬就會找你麻煩了。其實(shí)你可以先給他測個血壓，評估一下這個藥是繼續(xù)用還是停掉，解釋一下為什么要等醫(yī)生。這樣病人及家屬會覺得我們是關(guān)心他的?！盚：“護(hù)士不要在病人家屬面前說一些本該是護(hù)士和醫(yī)生之間說的話，比如說某件事沒做但并沒什么影響，但家屬聽了可能會引起糾紛?！盜：“要有一個良好的溝通協(xié)調(diào)能力，處理醫(yī)生、護(hù)工、病人家屬之間的關(guān)系。其實(shí)，我覺得最需要具備的就是溝通協(xié)調(diào)能力，和其他科的護(hù)士相比，這是急診科護(hù)士能力的綜合體現(xiàn)?！?/p>

2.5 主題5：心理素質(zhì) 急診科護(hù)士身處環(huán)境不僅是病人病情的復(fù)雜與變幻莫測，病人及家屬的心情也是復(fù)雜且矛盾的，因此，護(hù)士必須練就強(qiáng)硬的心理素質(zhì)，以面對防不勝防的事情。A：“反應(yīng)要快，遇到事情要冷靜，不要慌亂。醫(yī)生下醫(yī)囑的時候，尤其口頭醫(yī)囑，要插管，要做深靜脈穿刺，能夠迅速拿到（東西），配合醫(yī)生?！盉：“剛開始（工作）可能會比較慌張，時間久了就熟練了?！盕：“護(hù)士的心理素質(zhì)一定要好。因?yàn)槟闫綍r可能就會面臨一些生活、學(xué)習(xí)、家庭方面的壓力，工作中又不允許你受到影響，所以你必須調(diào)整好狀態(tài)，隨時面對各種各樣的病人。”I：“最重要的就是要有一個過硬的心理素質(zhì)，這是非常重要的。因?yàn)樽o(hù)士的工作強(qiáng)度這么大，經(jīng)常面臨死亡，另外，還要面對一些家屬的無端指責(zé)，必須要學(xué)會自我調(diào)整，釋放壓力?！?/p>

3 討論

3.1 汲取經(jīng)驗(yàn)，抓住學(xué)習(xí)機(jī)會提高專業(yè)知識與技能Khomeiran等［6］對護(hù)士進(jìn)行質(zhì)性訪談分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)和機(jī)會是影響護(hù)士能力發(fā)展的6大因素之首要因素。大量研究表明臨床經(jīng)驗(yàn)被認(rèn)為是護(hù)士做好應(yīng)急準(zhǔn)備的有效方式［7］。本次訪談中醫(yī)生也認(rèn)為臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老護(hù)士能夠更好地配合工作。而護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)來源于自身對疾病相關(guān)知識的掌握及在臨床工作中對各種病人護(hù)理后的反思與總結(jié)積累［8］。護(hù)理管理者應(yīng)在平時盡量引導(dǎo)年輕護(hù)士，尤其是對工作興趣偏低及性格內(nèi)向的護(hù)士，鼓勵他們通過觀察或聽取經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士的建議，包括非技術(shù)技能，像決策能力等。

在我國，接受培訓(xùn)是護(hù)士獲得護(hù)理能力的關(guān)鍵途徑之一。被訪醫(yī)生也提到近幾年醫(yī)院給護(hù)士提供了很多培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)會，參加院內(nèi)外的各類急診護(hù)理學(xué)習(xí)班或者研討會，了解學(xué)科最新動態(tài)信息，護(hù)士在知識與技能方面得到了大幅提升。不同的學(xué)習(xí)機(jī)會是質(zhì)疑自己能力和審視自己表現(xiàn)的機(jī)會，能夠意識到自己的局限性和優(yōu)勢，進(jìn)而提高自身能力。這些“黃金機(jī)會”通常是突然的、短暫的，應(yīng)及時抓?。?］。之前的研究與本次訪談都證實(shí)具有好奇心和責(zé)任心的護(hù)士愿意更多地了解自己的工作，提出更多問題，參與很多活動，反思并從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。因此，希望管理者能夠培養(yǎng)護(hù)士的好奇心與責(zé)任心，使其主動學(xué)習(xí)、反思和總結(jié)，少走彎路，快速成長。

3.2 采取多種途徑培養(yǎng)護(hù)士臨床思維能力 急診的問題常常突如其來，一個人如果形成思維定勢則可能會貽誤搶救時機(jī)或產(chǎn)生遺漏，因此常需逆向思考，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)綜合分析評估，對病人采取預(yù)見性措施。臨床思維能力的提高來自于臨床實(shí)踐與不斷學(xué)習(xí)，針對不同疾病和病人，利用專業(yè)知識，運(yùn)用正確的思維方法進(jìn)行科學(xué)的批判性分析，這樣不僅能為病人提供有效的臨床服務(wù)，還能提高自己的理性認(rèn)識，積累豐富的經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)有研究顯示，在臨床中常采用床邊交班及工作評價、晨會提問、案例教學(xué)法等方式提高護(hù)士的臨床思維能力［9－11］。管理者在新護(hù)士培訓(xùn)、日常工作及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士臨床思維能力的培養(yǎng)，一名臨床思維能力強(qiáng)的護(hù)士，常能對目前和未知的狀況作出判斷和推測，采取恰當(dāng)?shù)?、預(yù)見性的措施，如在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑之前準(zhǔn)備好可能使用的急救物品與藥品，為病人贏得搶救時機(jī)。

3.3 增加同情心，通過分享學(xué)習(xí)溝通協(xié)調(diào)技巧 語言作為人們表達(dá)意思、交流感情、傳遞信息的工具，在人際關(guān)系中有著不可替代的作用，部分被訪者認(rèn)為溝通協(xié)調(diào)能力是急診護(hù)士能力的綜合體現(xiàn)。有資料顯示，目前臨床上80%的護(hù)患糾紛是由于護(hù)士與病人溝通不良或障礙引起，其中以急診科為多［12］。大部分急診病人或家屬就診后認(rèn)為自己最應(yīng)優(yōu)先治療，而“見多不怪”使護(hù)士對病人持有冷漠態(tài)度，此時一句不慎的語句或眼神或動作，都可能產(chǎn)生一個大的糾紛。受訪者也認(rèn)為急診科護(hù)士要明白自身所處環(huán)境及病人的特殊性，要意識到溝通技巧中最重要的是有同理心，同理心是溝通有效的關(guān)鍵。研究者常采用案例分析法提高溝通協(xié)調(diào)能力，即媒體案例講解、模擬現(xiàn)場案例及案例討論等教學(xué)形式［13，14］，涵蓋了操作失敗后的處理、語言失誤的糾正、投訴與糾紛的處理、危重病人和情緒異常病人心理等方面。在案例分享過程中，護(hù)士通過不斷的換位思考，學(xué)習(xí)成功的經(jīng)驗(yàn)，來提高溝通協(xié)調(diào)能力，最終達(dá)到病人的投訴減少、滿意度提高。

3.4 積極主動適應(yīng)環(huán)境與角色有利于提高心理素質(zhì)護(hù)士心理素質(zhì)指的是個體在生理?xiàng)l件基礎(chǔ)上，受護(hù)士職業(yè)角色化環(huán)境影響，逐漸形成的適應(yīng)護(hù)理職業(yè)的、比較穩(wěn)定的、衍生的、效能的綜合心理品質(zhì)，是性格品質(zhì)、心理能力、自我適應(yīng)和環(huán)境適應(yīng)5個維度的水平或質(zhì)量的綜合體現(xiàn)［15］。因環(huán)境與角色適應(yīng)所帶來的結(jié)果反過來影響心理素質(zhì)的其他方面，護(hù)士在臨床實(shí)踐過程中需主動塑造認(rèn)真負(fù)責(zé)的品質(zhì)，適應(yīng)社會及環(huán)境要求，適應(yīng)自身特定角色。在急診緊張又快節(jié)奏的環(huán)境中，經(jīng)常會遇到自己心里暫時無法接受的事情，如病人未能成功救活，被無端指責(zé)，甚至毆打等，這些都會影響護(hù)士的心理。護(hù)士要學(xué)會積極的正向的自我調(diào)適方法，釋放壓力，可選擇咨詢有經(jīng)驗(yàn)的同事，或參加針對性的培訓(xùn)課程等，在不斷的實(shí)踐中形成恰當(dāng)?shù)男睦矸烙鶛C(jī)制，提高心理素質(zhì)。

4 小結(jié)

急診護(hù)理實(shí)踐要求護(hù)士對急救護(hù)理能力的掌握不僅是完成任務(wù)，還要明白為什么。豐富的專業(yè)知識、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)是確保有效溝通協(xié)調(diào)的重要條件，若沒有精湛的技術(shù)、良好的護(hù)理手段，同樣不能讓病人滿意。病人的結(jié)局依賴于醫(yī)生與護(hù)士的能力水平，更依賴于醫(yī)生與護(hù)士的合作程度。本研究從急診科醫(yī)生的角度闡述了護(hù)士在專業(yè)知識與技能的基礎(chǔ)上，以護(hù)理臨床思維去思考問題，在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，配合醫(yī)生更好地改善病人的結(jié)局。該研究結(jié)果為今后管理者對護(hù)士能力的培養(yǎng)提供了一定的參考依據(jù)。

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