對(duì)連續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人使用白利度計(jì)監(jiān)測(cè)胃殘余量的研究

張 力，周宏珍

自腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵問世，實(shí)現(xiàn)了對(duì)病人行持續(xù)的腸內(nèi)喂養(yǎng)。對(duì)于重癥病人來說，盡早地進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)更加適合［1］。對(duì)行持續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人行胃殘余量監(jiān)測(cè)是臨床一項(xiàng)不可或缺的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。有研究認(rèn)為，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，胃殘余量與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥，如高血糖、誤吸、腹瀉、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、嘔吐等有關(guān)［2－4］。臨床上往往會(huì)根據(jù)病人胃殘余量的大小來決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的速度，甚至決定是否暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［5］。然而目前有學(xué)者對(duì)胃殘余量的科學(xué)性、準(zhǔn)確性以及實(shí)用性提出質(zhì)疑［6］。為了增加胃殘余量的科學(xué)性、準(zhǔn)確性以及實(shí)用性，有學(xué)者對(duì)連續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人使用白利度計(jì)監(jiān)測(cè)胃殘余液［7］?，F(xiàn)將其研究進(jìn)展綜述如下。

1 胃殘余量監(jiān)測(cè)的意義

1．1 判斷胃潴留 現(xiàn)在臨床上對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人胃殘余量監(jiān)測(cè)常用的監(jiān)測(cè)方式為：臨床護(hù)士使用20mL～50mL注射器回抽鼻胃管的開口端，直到胃內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)為止，抽出來的液體的體積大小，即為胃殘余液量。根據(jù)王小松［8］的研究，當(dāng)病人胃殘余量≥100mL時(shí)則認(rèn)為病人出現(xiàn)胃潴留。黃尹明［9］研究者認(rèn)為當(dāng)病人的胃殘余量＞200mL時(shí)則認(rèn)為病人出現(xiàn)胃潴留。國(guó)外學(xué)者在綜述文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為當(dāng)胃殘余量＞500 mL才認(rèn)為是胃潴留［10］。雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)于胃殘余量閾值處于多少來判斷胃潴留沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是都以胃殘余量的大小來判斷，這點(diǎn)是公認(rèn)的。

1．2 調(diào)整營(yíng)養(yǎng)泵速度 雖然腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液生產(chǎn)廠家對(duì)于營(yíng)養(yǎng)泵的速度有提供參考：開始速度為20mL／h～30mL／h，最大速度100mL／h～120mL／h，但是，在喂養(yǎng)期間，臨床醫(yī)生和護(hù)士都是根據(jù)病人的不同情況來調(diào)整速度的。其中重要的一項(xiàng)參考指標(biāo)就是胃殘余液量。一般認(rèn)為當(dāng)胃殘余量＞單位時(shí)間的輸入總量，就會(huì)降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的速度，以免引起病人不適甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，如誤吸、嘔吐等。

1．3 減少機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于行機(jī)械通氣并施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，加強(qiáng)胃殘余量的監(jiān)測(cè)比一般監(jiān)測(cè)能預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生（χ2＝4．36，P＝0．036）［11］。

2 注射器回抽法監(jiān)測(cè)胃殘余量的影響因素

2．1 護(hù)士的主觀意識(shí) 監(jiān)測(cè)胃殘余量的操作者主要為臨床護(hù)士。學(xué)者認(rèn)為，臨床護(hù)士一般都會(huì)出于對(duì)病人的安全考慮，可能會(huì)對(duì)有一定量胃殘余液的病人，尤其是對(duì)于處在胃潴留邊緣的病人的胃殘余量夸大［12］。而且對(duì)于一次抽出胃殘余液過多（大于注射器或喂食器本身容量），護(hù)士往往會(huì)根據(jù)抽吸次數(shù)估計(jì)胃殘余液的體積。這都會(huì)影響胃殘余液量的準(zhǔn)確性。

2．2 胃管的位置或置管深度 童愛民等［13］研究者對(duì)比了不同插管深度對(duì)于病人胃腸減壓，結(jié)果插管深度對(duì)照組（45cm～55cm）比試驗(yàn)組（58cm～70cm）要引流得少。說明胃管前端的位置對(duì)胃內(nèi)液體的引流是有一定影響的。

2．3 注射器或喂食器的局限 臨床護(hù)士一般使用50 mL注射器或喂食器回抽胃管，直至呈負(fù)壓狀態(tài)，再估計(jì)病人胃殘余量的大?。?0］。在這期間會(huì)由于注射器或喂食器本身的原因出現(xiàn)以下問題：①胃管前端堵塞，可能造成抽吸不干凈；②當(dāng)胃殘余液量大于注射器最大容積時(shí)，會(huì)有多次回抽情況出現(xiàn)，這勢(shì)必增大誤差，導(dǎo)致胃殘余量不準(zhǔn)確。

3 白利度計(jì)監(jiān)測(cè)胃殘余量

3．1 白利度計(jì)測(cè)量胃殘余量的原理

3．1．1 光的折射原理［14］光從一種介質(zhì)斜射入另一種介質(zhì)時(shí)傳播方向發(fā)生改變，從而使光線在不同介質(zhì)的交界處發(fā)生偏折。這是由于光在兩種不同的物質(zhì)里傳播速度不同，故在兩種介質(zhì)的交界處傳播方向發(fā)生變化，這就是光的折射原理。

3．1．2 白利度計(jì)原理 白利度計(jì)又稱糖度儀、屈光折射儀，用于快速測(cè)定含糖溶液以及其他非糖溶液的濃度或折射率，廣泛應(yīng)用于制糖、食品、飲料等工業(yè)部門及農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和科研中。白利度計(jì)測(cè)得的任何單一溶液的折射率都為一定值BV（brix value），而且經(jīng)過研究表明，一種含有不同物質(zhì)的溶液的總的折射率為BV總，約等于為其所含有的單一物質(zhì)溶液的折射率BV值的和［15］。

3．1．3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑和胃液的關(guān)系 當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑由鼻胃管在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的推動(dòng)下，以一定的速度進(jìn)入胃內(nèi)時(shí)會(huì)和胃液混合，當(dāng)胃動(dòng)力不足或其他原因造成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑不能有效地、實(shí)時(shí)地進(jìn)入下一階段的消化時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑滯留于胃內(nèi)，同胃液混合，形成殘余胃液。國(guó)外學(xué)者通過研究4種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，分別在不同pH（pH＝1，pH＝4，pH＝7，pH＝8）和不同溫度（4℃，25℃，27℃）且只有在胃液pH在極酸性值的時(shí)候，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的白利度值才發(fā)生改變——比期望值低［15］。提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑在胃內(nèi)成分沒有發(fā)生變化，發(fā)生變化的只是其濃度的改變。而先前學(xué)者的研究表明，同一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑或物質(zhì)在和蒸餾水以一定濃度稀釋的時(shí)候，其折射率的改變是和其濃度成直線關(guān)系，BV＝aC＋b，其中C為營(yíng)養(yǎng)液濃度，BV為對(duì)應(yīng)白利度值，a、b為常數(shù)，隨著營(yíng)養(yǎng)劑的不同，直線關(guān)系式的斜率a不同［16］。說明在正常胃內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑折射率和其稀釋濃度同樣呈直線關(guān)系。事實(shí)證明殘余胃液中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的折射率同濃度呈線性相加關(guān)系（與溫度、pH值無關(guān)），不同營(yíng)養(yǎng)劑的直線關(guān)系式斜率不一樣［15－17］。

3．2 殘余胃液中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑折射率同殘余胃液量的關(guān)系推導(dǎo)［17］在測(cè)量胃殘余量前，設(shè)胃殘余量為V1，白利度值為BV1，濃度為C1，當(dāng)以一個(gè)已知的無菌水50mL注入胃內(nèi)后，將會(huì)形成一個(gè)新的殘胃量，設(shè)其量為V2，白利度值為BV2，濃度為C2，就會(huì)有以下關(guān)系式：

V1×C1＝V2×C2

V1＋50＝V2

BV1＝a×C1＋b

BV2＝a×C2＋b

C1＝（BV1－b）／a

C2＝（BV2－b）／a

V1＝50×（BV2－b）／（BV1－BV2）

其中，a、b可以通過基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)得出，BV1、BV2可以通過白利度計(jì)測(cè)量出，這樣，將得出一個(gè)通過計(jì)算而來的精準(zhǔn)的V1，即胃真實(shí)殘余量。

3．3 白利度計(jì)監(jiān)測(cè)胃殘余量的優(yōu)勢(shì)與不足 通過白利度計(jì)，可以直接通過一個(gè)公式計(jì)算出胃殘余量。相比于傳統(tǒng)的使用注射器和喂食器而言，使用公式V1＝50×（BV2－b）／（BV1－BV2）計(jì)算出的結(jié)果告訴我們，這樣測(cè)得的胃殘余量值是不受護(hù)士主觀意識(shí)、胃管位置、注射器本身等的因素的影響。測(cè)出的結(jié)果更加真實(shí)、科學(xué)、可靠。呂倩倩［17］研究表明，使用白利度計(jì)計(jì)算胃殘余量可能更能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)病人隱性誤吸。但是由于使用白力度計(jì)監(jiān)測(cè)胃殘余量并沒有一個(gè)具體的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，并沒有在臨床上廣泛開展。

4 小結(jié)

對(duì)連續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人監(jiān)測(cè)胃殘余量對(duì)于預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥有重要的作用。白利度計(jì)的引入可以更加真實(shí)、科學(xué)、可靠地監(jiān)測(cè)胃殘余量。但是此方法目前還沒有在臨床廣泛使用，原因之一是現(xiàn)在關(guān)于白利度計(jì)只在和注射器監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，并沒有一個(gè)具體的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，因此，進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)有待開展。

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