Donabedian結(jié)構－過程－結(jié)果模式在護理敏感性質(zhì)量指標構建中的應用進展

崔金銳，陳 英

護理質(zhì)量是醫(yī)療服務質(zhì)量的重要組成部分，其質(zhì)量狀態(tài)直接影響著醫(yī)院的整體臨床醫(yī)療質(zhì)量、社會形象及經(jīng)濟效益。護理質(zhì)量評價指標作為護理質(zhì)量管理數(shù)據(jù)化的衡量尺度，要求其在科學、實用、可操作的前提下對護理工作所能影響的最重要的病人結(jié)局具有高度的敏感性和特異性。20世紀60年代，美國學者Donabedian等［1］提出了結(jié)構－過程－結(jié)果這一理論模式，開辟了醫(yī)療服務質(zhì)量從結(jié)構、過程、結(jié)果3個維度進行評價的新視野。1998年，美國護士協(xié)會（American Nurses Association，ANA）基于 Donabedian結(jié)構－過程－結(jié)果模式率先提出了護理敏感性質(zhì)量指標的概念［2］。此后，國內(nèi)外學者開展了一系列針對該領域的研究與探索?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外實踐，就結(jié)構－過程－結(jié)果模式在護理敏感性質(zhì)量指標構建中的應用進展綜述如下。

1 護理敏感性質(zhì)量指標的概念

1994年ANA發(fā)起了“護理質(zhì)量與安全”行動［3］，并在全美各試點開展了評價護理人員配置與護理質(zhì)量關系相關指標的研究［4，5］，將指標的篩選標準規(guī)定為：具有高度特異性、與護理質(zhì)量密切相關、實際可收集［6］。1998年ANA率先提出了護理敏感性質(zhì)量指標的概念，并將其解讀為：由護士提供的，反映護理結(jié)構、過程和結(jié)果的，可直接測量并有護理特異性的指標。同年，ANA創(chuàng)建了美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI），并以此為平臺，對護理行為所能影響的、最重要的質(zhì)量指標進行數(shù)據(jù)的收集和整合［2］。護理敏感性質(zhì)量指標旨在對護理工作所能影響的最重要的病人結(jié)局進行評價，通過建立科學、靈敏、實用、統(tǒng)一的質(zhì)量指標評價體系，提升病人安全和護理質(zhì)量，并體現(xiàn)出護理的獨特價值，為護理質(zhì)量評價指標的發(fā)展提供了新思路。

2 結(jié)構－過程－結(jié)果模式概述

2．1 基本內(nèi)涵

2．1．1 結(jié)構 結(jié)構是指相對穩(wěn)定的醫(yī)療支持環(huán)境，包括醫(yī)護人力資源配置、組織構架、經(jīng)濟政策等。Schulman等［7］從管理者的視角出發(fā)，在傳統(tǒng)結(jié)構的基礎上加入了行政管理、組織文化、激勵機制、信息交流和技術手段等內(nèi)容。Donabedian［8］指出，結(jié)構質(zhì)量是質(zhì)量評價中不可或缺的組成部分，它直接影響著醫(yī)療實踐的類型及其實施情況，只有系統(tǒng)化的結(jié)構維度才能支撐起運作良好的醫(yī)療護理體系。MacStravic［9］認為，目前結(jié)構質(zhì)量控制在實踐中面臨的最大挑戰(zhàn)是財政支持，因資本的投入及其運作折耗需要醫(yī)療機構支出足夠的財政份額，且其挑戰(zhàn)力度會隨著醫(yī)療成本的增加而日益強化。

2．1．2 過程 過程描述的是在結(jié)構環(huán)境屬性影響下，針對醫(yī)療服務中病人體驗和醫(yī)患交互作用的過程，所提供的滿足既定標準和消費者期望的一系列規(guī)范化行為。過程質(zhì)量評價著眼于醫(yī)療行為實施過程的前饋控制，提高過程預控能力，使醫(yī)療工作更具有主動性，針對薄弱環(huán)節(jié)，有的放矢地改進醫(yī)療行為。在過程質(zhì)量評價中，以一貫之的是“以病人為中心”的理念，注重病人體驗［10］。

2．1．3 結(jié)果 結(jié)果是指病人接受醫(yī)療服務后健康狀態(tài)的變化，包括生理、心理、社會健康狀態(tài)及健康相關知識和行為的改變。結(jié)果質(zhì)量評價是以循證醫(yī)學為基礎的臨床實踐結(jié)局的客觀化、數(shù)據(jù)化反映，屬于從病人角度考量的后饋控制。其中，Donabedian［11］特別強調(diào)病人滿意度在結(jié)果質(zhì)量評價中的重要性，而對醫(yī)療機構而言，滿足病人需求無疑是一項長久的挑戰(zhàn)。

2．2 結(jié)構－過程－結(jié)果模式各維度權重和關系 在Donabedian結(jié)構－過程－結(jié)果模式的廣泛研究中，大多數(shù)學者注重對結(jié)果和過程的評價，并普遍強調(diào)結(jié)果評價的重要性［12，13］。結(jié)構維度在3個部分中得到的關注最 少［14，15］。Rademakers 等［16］在 文 獻 回 顧 的 基 礎上，運用方差分析法對文獻進行二次分析，得出3部分的權重由大到小依次為過程、結(jié)構、結(jié)果 。江芹等［17］認為，三者之間存在直接或間接的相互影響關系。整體來講，對結(jié)構和過程的質(zhì)量評價是為了保證醫(yī)療行為在最佳的環(huán)境下以最恰當?shù)姆绞竭M行實踐，是病人獲得最佳結(jié)局的前驅(qū)動力，結(jié)果質(zhì)量的評價是對結(jié)構和過程的后饋控制及反映，但三者之間并非簡單的線性關系［18］。因此，可運用多種高級統(tǒng)計學方法來探討三者之間潛在的因果或交互關系，有利于提高指標體系的嚴謹性和科學性，防止“質(zhì)量冰山現(xiàn)象”。

3 結(jié)構－過程－結(jié)果模式在護理敏感性質(zhì)量指標構建中的應用進展

3．1 國外研究進展 自1998年ANA開辟了基于Donabedian結(jié)構－過程－結(jié)果理論模式來構建護理敏感性質(zhì)量指標以來，國際上各國學者展開了對該領域的不斷探索。

3．1．1 美國 1998年，ANA成立 NDNQI，作為全美唯一的全國性護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫，提供基于科室層面的結(jié)構、過程、結(jié)果指標的季度和年度報告，量化評價護理質(zhì)量的影響因素，為護理措施、護理人員配置與病人結(jié)局之間的關系提供國家級的、比較用的數(shù)據(jù)。至2014年，NDNQI共甄選出18項護理質(zhì)量敏感性指標：①8個結(jié)構指標，包括護理人員結(jié)構（包括對注冊護士、職業(yè)護士、助理護士3項指標的獨立評價）、每病人日護理時數(shù)、注冊護士教育程度、護士周轉(zhuǎn)率、注冊護士調(diào)查（包括對實踐環(huán)境和工作滿意度2項指標的調(diào)查）。②3個過程指標，包括物理約束、物理侵害、疼痛的評估－干預－再評估。③7個結(jié)果指標，包括跌倒和跌倒損傷、醫(yī)院獲得性壓瘡、外周靜脈外滲、醫(yī)院獲得性感染（包括尿管相關性尿路感染、中心導管相關性血液感染、呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關性事件4項指標）。可見，ANA的指標體系強化了結(jié)構維度的基礎統(tǒng)籌地位和結(jié)果維度的終末評價效能，強調(diào)資源的合理分配和組織的有效運作，但對過程維度的關注較為薄弱，使得質(zhì)量評價的前饋控制略顯乏力。

3．1．2 泰國 2010年，泰國清邁大學護理學院與美國德州大學護理學院合作，基于結(jié)構－過程－結(jié)果模式，采納美國ANA護理敏感性質(zhì)量指標的研究路徑和策略，構建出了泰國國內(nèi)第一套針對抑郁癥住院病人的護理敏感性質(zhì)量指標，旨在探索護理工作的薄弱點，進而提供更為具體的、有序的、持續(xù)的護理服務。具體包括：①4個結(jié)構指標，包括管理、環(huán)境、資源、人力；②4個過程指標，包括一般護理實踐、基于標準的護理實踐、病人護理管理、護理人員工作滿意度；③6個結(jié)果指標，包括發(fā)病率及并發(fā)癥、病人滿意度、信息滿意度、時間滿意度、疼痛管理滿意度、癥狀管理滿意度［19］。在此套護理敏感性質(zhì)量指標體系中，突出了病人滿意度在結(jié)果中的絕對地位，將其視為一項重要病人結(jié)局的做法是毋庸置疑的，但因病人滿意度在一定程度上受個體組織文化差異的影響，過分強調(diào)其權重有失客觀性。此外，結(jié)構指標大而統(tǒng)，應予以細化；結(jié)果指標中弱化了對病人健康狀態(tài)的評價。整體而言，此套指標體系對基于科學理論模式的專科護理敏感性質(zhì)量指標體系的構建做出了嘗試。

3．1．3 日本 2003年，日本學者 Manaho Yamagishi等通過文獻分析，在ANA 1994年甄選的10項護理質(zhì)量指標［20］（2個結(jié)構指標：護理人員構成、每病人日護理時數(shù)；2個過程指標：皮膚完整性、護理人員滿意度；6個結(jié)果指標：醫(yī)院感染發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、疼痛管理滿意度、健康教育滿意度、病人醫(yī)院服務滿意度和護理服務滿意度）基礎上，構建了7項護理不良事件指標，聚焦質(zhì)量管理的結(jié)果維度，并嘗試建立基于數(shù)據(jù)分析的醫(yī)院護理質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)。該7項不良事件指標包括物理約束率、摔跌發(fā)生率、皮膚完整性受損發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、意外拔管發(fā)生率、泌尿系感染發(fā)生率、給藥差錯發(fā)生率［21］。

除上述國家外，新西蘭、英國、澳大利亞等國家均有基于Donabedian結(jié)構－過程－結(jié)果理論模式來構建護理質(zhì)量指標的實踐，雖各有側(cè)重，但指標的敏感性和特異性尚未可知［22－24］。美國在該領域的發(fā)展和成就無疑是最為廣泛和巨大的，其基于科學的結(jié)構－過程－結(jié)果理論模式，并依托全國統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫平臺來構建護理敏感性質(zhì)量指標的實踐是值得各國借鑒的寶貴經(jīng)驗，但在具體實施中仍需結(jié)合實際，因地制宜，探索本土化的質(zhì)量指標體系。

3．2 國內(nèi)研究進展 我國早期的護理質(zhì)量評價指標多為證據(jù)基礎不足、循證力度薄弱的文獻描述和經(jīng)驗性總結(jié)，缺乏科學的理論和技術支撐，且多為針對護理環(huán)節(jié)質(zhì)量的定性評價，強調(diào)具體技術項目的規(guī)范化程度，缺少對病人結(jié)局及其整體健康狀況的關注，研究方法以文獻回顧、專家咨詢?yōu)橹鞯馁|(zhì)性研究較多，少數(shù)量性研究使用量表評價，但量表的信度及效度有待進一步檢驗［25－27］。

2007年，我國學者李巖對Donabedian的經(jīng)典理論著作《醫(yī)療質(zhì)量評估與檢測》進行了編譯并出版，促進了結(jié)構－過程－結(jié)果模式在我國的傳播與發(fā)展，國內(nèi)學者將該理論模式稱為“三維質(zhì)量結(jié)構模式”［28］、“要素－環(huán)節(jié)－終末質(zhì)量模式”［26］。該理論模式在我國護理質(zhì)量評價指標建立中的應用雖已初見端倪但發(fā)展乏力。成翼娟等［29］以結(jié)構－過程－結(jié)果為理論框架，采用質(zhì)性研究的方法，在系統(tǒng)回顧國內(nèi)外文獻的基礎上，制訂出了一套護理質(zhì)量標準和評價體系。侯小妮等［30］運用該模式，采用專家函詢法，初步探索了現(xiàn)階段我國綜合醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標體系應該包括的關鍵內(nèi)容。成守珍等［31］同樣應用該模式，采用專家函詢法建立了ICU護理安全質(zhì)量評價指標體系。但這些研究結(jié)果的實用性在實踐中尚未得到證實，且質(zhì)量指標的敏感性和特異性仍需證實。

護理內(nèi)外環(huán)境的變化，整體護理、責任制護理、優(yōu)質(zhì)護理、循證護理的提出和發(fā)展，使得護理專業(yè)的內(nèi)涵和范疇得以擴展，我國的護理質(zhì)量評價指標體系已難以適應學科發(fā)展和實踐深化的需要，不能反映病人最敏感的護理改善項目及護理的獨特價值。隨著美國護理敏感性質(zhì)量指標的蓬勃發(fā)展，國內(nèi)學者也開始了對護理敏感性質(zhì)量指標的探索。2005年，上海兒童醫(yī)學中心［32］在上海交通大學醫(yī)學院資助下開展了《兒科特異性、護理敏感性指標體系的創(chuàng)建》項目，秉承以病人為中心，以病人需求為導向，以循證為基礎的理念，于2010年提出了在理論和實踐上與護理工作密切相關的9個護理特異性質(zhì)量指標：①2個結(jié)構指標，包括住院病人護理時數(shù)、護士工作滿意度；②2個過程指標，包括疼痛管理、以家庭為中心的護理；③5個結(jié)果指標，包括壓瘡、非計劃性拔管、跌倒、給藥錯誤、靜脈外滲。同時開發(fā)了每個指標相應的評估方法、評估工具、評估標準和指標正常值范圍。該院歷時6年所創(chuàng)建的適用于我國兒科?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院兒科病房的《兒科護理質(zhì)量指標體系》對提升護理質(zhì)量和病人安全有著積極的促進作用，為護理敏感性質(zhì)量指標在我國?？谱o理中的探索性發(fā)展和應用樹立了典范。湯磊雯等［33］借鑒ANA的經(jīng)驗，基于結(jié)構－過程－結(jié)果模式，在浙江大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院建立了護理敏感性質(zhì)量指標體系，根據(jù)指標的便利性、時效性、動態(tài)性特點確立了7項指標：壓瘡、跌倒或墜床、醫(yī)院獲得性感染、職業(yè)保健、非計劃性拔管、疼痛評估、約束具使用率。初步構建的7項指標只涵蓋了對護理過程和結(jié)果的評價，缺少對護理結(jié)構的關注，也未能體現(xiàn)護理人員配置與病人結(jié)局之間的關系，但對護理敏感性質(zhì)量指標體系在我國綜合醫(yī)院的構建和實施做出了成功的實踐嘗試。

綜上所述，國外護理敏感性質(zhì)量指標的發(fā)展適應經(jīng)濟和社會發(fā)展需要，契合醫(yī)療環(huán)境變化趨勢，以科學的理論模式為支撐，針對護理措施所能影響的最重要的病人結(jié)局，構建出了基于科室層面的全國統(tǒng)一的護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫，為醫(yī)療機構護理質(zhì)量的縱向、橫向比較提供了一致標準的參考體系，為醫(yī)療機構本身和整體護理質(zhì)量的持續(xù)改進提供了有力支撐。我國護理敏感性質(zhì)量指標起步晚，發(fā)展不成熟，尚處于探索階段，國內(nèi)學者的嘗試表明護理敏感性質(zhì)量指標體系在我國的建立和發(fā)展有著實踐的必要性和現(xiàn)實的可能性。

4 展望

4．1 護理敏感性質(zhì)量指標的構建應以科學的理論模式為支撐 質(zhì)量指標是科學概念和數(shù)據(jù)化表達的統(tǒng)一，沒有科學理論模式作為支撐的質(zhì)量指標體系是不完善的。Donabedian的結(jié)構－過程－結(jié)果模式是國際上普遍應用的、成熟的醫(yī)療質(zhì)量評價模式，其科學性已被業(yè)內(nèi)廣泛認可且歷久彌新。因此，我國護理質(zhì)量評價指標應嘗試以該理論模式為支撐，謀求科學、可推廣的質(zhì)量指標體系。

4．2 護理敏感性質(zhì)量指標的構建應以循證護理的發(fā)展為契機 質(zhì)量指標不是一成不變的，而是動態(tài)的、在實踐中不斷完善和發(fā)展的，才能保持其對質(zhì)量狀態(tài)的靈敏性和實效性。近幾年，循證護理的發(fā)展為護理實踐的推陳出新提供了強有力的技術手段。我國護理敏感性質(zhì)量指標的構建應抓住循證護理發(fā)展的契機，聚焦質(zhì)量指標的正確性、有效性，保證病人能夠得到最為安全有效的護理照顧行為。

4．3 護理敏感性質(zhì)量指標的構建應以系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析平臺為依托 數(shù)據(jù)是質(zhì)量評價的外在表達，科學系統(tǒng)的數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計、分析平臺能夠為護理敏感性質(zhì)量指標的動態(tài)監(jiān)測提供有力的質(zhì)量追蹤證據(jù)，能夠發(fā)現(xiàn)護理質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)和優(yōu)勢領域，從而為質(zhì)量指標的合理組合配置提供基礎研究。因此，必須保證原始數(shù)據(jù)的準確性、數(shù)據(jù)分析的全面性和結(jié)果表達的系統(tǒng)性。

4．4 護理敏感性質(zhì)量指標的構建應逐步推進 我國護理敏感性質(zhì)量指標發(fā)展尚處于探索階段，不能盲目追求指標的統(tǒng)一性而忽略?？瀑|(zhì)量指標的特性。建議基于Donabedian的結(jié)構－過程－結(jié)果理論模式，以專科護理敏感性質(zhì)量指標的構建為突破口，積累經(jīng)驗，完善技術，在相關政策的支持下，逐步構建出科學、靈敏、實用、統(tǒng)一的護理敏感性質(zhì)量指標體系，來評價護理措施、護理人員配置與病人結(jié)局之間的關系，致力于提升病人安全和護理質(zhì)量，體現(xiàn)護理的獨特價值，深化優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵，謀求護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

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