結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備研究現(xiàn)狀(綜述）

陽　鳳　班春景　楊李榮　高玉霞

結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備研究現(xiàn)狀(綜述）

陽鳳班春景楊李榮高玉霞

該文通過檢索國內(nèi)外結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的各種方法以及一些特殊群體腸道準(zhǔn)備方法,列舉了判斷腸道清潔度的三種標(biāo)準(zhǔn),闡明信度最高、最客觀真實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)是使用Boston腸道準(zhǔn)備量表,呼吁臨床醫(yī)護(hù)人員在給患者行結(jié)腸鏡檢查時應(yīng)充分考慮個體差異,采取個體化準(zhǔn)備方案。

結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備腸道清潔度

目前，結(jié)腸鏡檢查不單被用于結(jié)直腸疾病的輔助檢查，臨床更是集檢查診斷治療于一體，而成功結(jié)腸鏡檢查的前提是優(yōu)質(zhì)的腸道準(zhǔn)備。有效的腸道清潔可以提高內(nèi)鏡下視野的清晰度，有利于準(zhǔn)確判斷疾病，減少操作醫(yī)師由于腸道不清潔所帶來的反復(fù)沖洗和抽吸，減少患者不必要的痛苦和降低疾病的漏診和誤診率。關(guān)于腸道準(zhǔn)備的相關(guān)研究國內(nèi)外眾多，主要集中于研究如何使用藥物提高腸道清潔度，關(guān)于結(jié)腸鏡檢查相關(guān)的健康教育也越來越多的被關(guān)注?，F(xiàn)就結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備方法綜述如下:

1　清潔灌腸

清潔灌腸作為一項基礎(chǔ)的護(hù)理操作技術(shù)，在大量口服導(dǎo)瀉藥物應(yīng)用之前，是一種重要的腸道準(zhǔn)備方法，現(xiàn)已基本作為口服清腸不徹底的補(bǔ)充。

2　口服清腸的幾種方法

口服清腸由于方法簡單、對飲食控制要求時間短、適應(yīng)人群范圍廣、相對安全性高、能取得較為滿意的清腸效果，又不暴露患者隱私部位等方面優(yōu)點(diǎn)，在臨床被大力使用。大部分口服清腸均需要在飲食控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行準(zhǔn)備，但也有報道說檢查前進(jìn)食對檢查沒有影響［1］，口服藥物不同其清腸作用機(jī)理亦不同，主要分為刺激性瀉藥和容積性瀉藥，主要代表藥物有番瀉葉、甘露醇、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、硫酸鎂，以及其他一些如比沙可啶、蓖麻油、磷酸鈉等，現(xiàn)分別敘述如下:

2.1番瀉葉番瀉葉屬刺激性瀉藥，沖泡口服后快速加快腸蠕動，使腸腔內(nèi)容物快速到達(dá)腸腔末端，刺激排便反射引起排便。由于番瀉葉進(jìn)入腸道后會與腸壁產(chǎn)生顏色，給檢查醫(yī)生帶來困難，增加腸道疾病漏診和誤診率。大量服用，會出現(xiàn)腹痛、消化道出血、脫水、癲癇發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)中毒等諸多不良反應(yīng)［2］。因而，臨床已較少使用。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，番瀉葉仍被作為結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備的一種方法，主要是因?yàn)槠鋬r格便宜。

2.2甘露醇甘露醇屬于容積性瀉藥，作用原理是:口服后在腸腔內(nèi)形成高滲狀態(tài)，使腸腔內(nèi)液體聚集，進(jìn)而刺激腸壁，引起排便反射，再加大量口服糖鹽水起到促進(jìn)水瀉作用。此方法雖腸道清潔度較好，但短期內(nèi)大量飲水出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等發(fā)生率也較高。而且腸腔內(nèi)還可酵解產(chǎn)生爆炸性氣體，此類準(zhǔn)備方法限制了內(nèi)鏡下電切技術(shù)的開展。

2.3復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液 （PEG-ELS） 復(fù)方聚乙二醇是一種非吸收性的等滲性腸道清洗液，屬于容積性瀉藥，具有速效、安全、使用范圍廣，準(zhǔn)備時間短等優(yōu)點(diǎn)。其清腸效果和腸道息肉檢出率被大量臨床研究證明可行，國內(nèi)外雜志均有報道［3～4］，已被臨床大量使用。近期的Meta分析證明通過分次口服，可取得質(zhì)量更高的腸道清潔度和增加患者的依從性和耐受性，其效果優(yōu)于于檢查當(dāng)日頓服［5］。另外，PEG-ELS不僅對于電解質(zhì)紊亂、腎衰竭和腹水的患者是一種相對安全的清腸方法［6］，而且也是嬰幼兒和兒童腸道準(zhǔn)備的首選方法。

2.4硫酸鎂硫酸鎂給藥途徑不同其藥理作用亦不同，口服導(dǎo)瀉的作用原理是:硫酸鎂屬于容積性瀉藥，口服后Mg2+和SO42-不被腸道吸收，在腸腔內(nèi)形成高滲，吸收保留住腸腔內(nèi)水分，使腸腔內(nèi)容物逐漸聚集，擴(kuò)張腸道，刺激腸壁，加快腸蠕動引起排便，配合飲水達(dá)到腹瀉作用。由于硫酸鎂溶液價格便宜，口服后不被人體吸收，在行結(jié)腸鏡檢查過程中也不會產(chǎn)生視覺偏差，過去臨床較多使用。但是其口感差，患者不易耐受［7］。還可加快胃腸蠕動，使患者出現(xiàn)胃腸絞痛，應(yīng)用于老年患者可出現(xiàn)劇烈排便，脫水、電解質(zhì)紊亂等副作用。

2.5磷酸鈉磷酸鈉口服溶液是一種高滲性溶液，它通過高滲作用使腸壁血管內(nèi)大量的水和電解質(zhì)轉(zhuǎn)移至腸腔，刺激腸壁引起排便，從而達(dá)到清潔腸道的效果。患者在口服時應(yīng)注意稀釋和配合飲水，提倡分次口服，關(guān)于其間隔時間眾多研究未能達(dá)成統(tǒng)一說法，國外多數(shù)研究建議間隔5～12h［8］。國內(nèi)研究也未達(dá)成統(tǒng)一說法，多數(shù)間隔2～12h。但磷酸鈉溶液具有較多不良反應(yīng)，如:腸道黏膜病變，腎功能不全、脫水、高鈣血癥或長期口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的高血壓病患者在口服磷酸鈉溶液后可發(fā)生磷酸鹽腎?。?］等。因此，磷酸鈉溶液的應(yīng)用受到一定局限，美國的腸道準(zhǔn)備指南推薦使用PEG-ELS用于兒童、老年人、腎衰竭患者的腸道準(zhǔn)備藥物［7］。

2.6其他臨床還有一些使用比沙可啶、蓖麻油等。比沙可啶(又名便塞停)是一種接觸性緩瀉劑，用法簡單，口服后腸道基本不吸收，也能滿足結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備的要求，但是使用后出現(xiàn)腹痛較明顯，患者不易耐受，目前可作為口服PEG-ELS和磷酸鈉的輔助用藥。蓖麻油目前臨床已較少使用。

影響腸道清潔度除了未排干凈的糞水、糞便之外，另外，腸道氣泡的存在也成為一大影響因素。二甲基硅油的應(yīng)用，解決了腸道氣泡的問題。研究顯示，口服導(dǎo)瀉藥聯(lián)合二甲基硅油可降低腸道內(nèi)氣泡產(chǎn)生，提高視野清晰度，減少漏診率［9］。

3　幾種特殊人群的腸道準(zhǔn)備方法

3.1老年患者老年患者因整體機(jī)能減退胃腸蠕動差，存在特殊的生理心理反應(yīng)等方面因素的影響，所以老年患者的腸道準(zhǔn)備常難以讓人滿意。趙莉等［10］通過隨機(jī)對照研究顯示服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，在腸道耐受性、藥物口感、用藥安全等方面能取得良好的效果，推薦使用PEG-ELS作為老年結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備藥物。實(shí)施以人為本的人文關(guān)懷理念貫穿檢查過程始終，能提高結(jié)腸鏡檢查的安全性和效率［11］。

3.2兒童應(yīng)用于成人的腸道清潔方法也基本適用于兒童，但兒童依從性及耐受性較成人差，往往很難準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，因而選擇有效耐受性好的清潔方式尤為重要。PEG-ELS仍作為嬰幼兒及兒童腸道準(zhǔn)備的首選方法。另有研究表明采用乳果糖做為兒童結(jié)腸鏡檢查的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，可取得有效的腸道清潔度，提高兒童對腸道準(zhǔn)備的依從性和耐受性［12］。

3.3糖尿病患者張瑜等［13］通過回顧性調(diào)查分析得出在相同的腸道準(zhǔn)備條件下，糖尿病患者的腸道清潔度較非糖尿病患者的腸道清潔度要差，并且和血糖的波動水平有關(guān)。王成等［14］研究通過對糖尿病患者的腸道準(zhǔn)備改變清腸時間和囑患者服藥后進(jìn)行走動及進(jìn)行腹部按摩，以及清腸的同時加用健胃清腸合劑以及在服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散之前加用莫沙必利干預(yù)，結(jié)果表明既滿足了糖尿病患者的腸道清潔效果，同時又能減少患者低血糖反應(yīng)的發(fā)生。

3.4慢性便秘患者現(xiàn)在雖然清潔腸道方法頗多，但是目前對便秘患者效果不佳。鄒靜等［15］研究通過口服番瀉葉+復(fù)方聚乙二醇聯(lián)合應(yīng)用老年便秘患者可取得94%的腸道清潔率，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，不影響患者的依從性。綜合經(jīng)濟(jì)、操作是否便利、起效時間短、減少漏診誤診率等多方面因素考慮，王佩佳［16］研究應(yīng)用大黃芒硝作為便秘患者腸道清潔方法具有良好的臨床效果。

3.5妊娠期患者由于接受結(jié)腸鏡檢查的妊娠期婦女較少，所以關(guān)于這部分人群的用藥安全性和有效性的研究并不多，目前尚缺乏PEG-ELS在孕婦中的安全性研究。即使如此，臨床上用于治療孕婦便秘的PEG產(chǎn)品對于孕婦的腸道準(zhǔn)備同樣也是安全的［6］。

4　關(guān)于腸道清潔度的評判標(biāo)準(zhǔn)

有效高質(zhì)的腸道清潔度，已成為結(jié)腸鏡檢查效果的好壞和是否順利完成的關(guān)鍵。不同方法的清腸效果除了考慮方法簡單，更要考慮效果。臨床關(guān)于腸道清潔度的評判標(biāo)準(zhǔn)主要有以下三種:

目前大部分使用Dahshan標(biāo)準(zhǔn)，由美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(ASGE）和美國胃腸病學(xué)會(ACG)聯(lián)合提出，每例結(jié)腸鏡檢查報告中都應(yīng)包含對患者腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量評分，使用如“優(yōu)質(zhì)”、“中等”、“一般”、“較差”來進(jìn)行評定，雖然每個人的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，但人們基本已習(xí)慣于此類描述。但這些公認(rèn)的措辭缺乏理性的、客觀的、明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。另一種腸道準(zhǔn)備評估量表簡稱Ottawa表，它將結(jié)腸分為三部分，分別對結(jié)腸不同部位的清潔度進(jìn)行評價，并對腸腔總液體量進(jìn)行獨(dú)立評估［17］。最新的是使用Boston腸道準(zhǔn)備量表(BBPS）［18］，它是在電子纖維結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部退鏡過程中來進(jìn)行評分的。同樣將結(jié)直腸分三段左半結(jié)腸(直腸、乙狀結(jié)腸)、橫結(jié)腸(肝曲和脾曲)、右半結(jié)腸(升結(jié)腸和盲腸)來評價，按0～3分計，總分9分，腸腔清潔度越高，分值越高。此方法客觀的反映了結(jié)腸鏡檢查期間腸道的清潔度，也被高燕等［19］證明具有很高的信度。

綜上所述，目前腸道準(zhǔn)備方法多樣，大多采用口服清腸法，清潔灌腸已基本作為口服清腸不徹底的補(bǔ)充。目前臨床使用的瀉藥有甘露醇、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液、硫酸鎂、磷酸鈉等。因使用的藥物不同，個體反應(yīng)性不同，腸道清潔效果因人而異。所以臨床使用應(yīng)根據(jù)患者的個體差異，采取個體化的準(zhǔn)備方案以及充分有效的健康教育，做到既能滿足患者結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備要求，又能提高用藥安全和增進(jìn)患者舒適。

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/(編審:馮毅）

Research status of Coloscope in Bowel Preparation

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
YANG Feng， BAN Chun-jing， YANG Li-rong， et al

Through retrieVal at domestic and international colonoscopy bowel preparation methods and special groups of intestinal preparation methods，lists the judgement bowel cleanliness of three standard，elucidate the highest reliability and the objectiVe reality of the standard is to use Boston bowel preparation scale，called for clinical medical personnelto patients undergoing colonoscopy should take full account of indiVidual differences and care and health education .

Colonoscopy; Bowel preparation; Bowel cleansing

R574.62

A

1671-S054(2015)05-0057-03

安徽省立醫(yī)院消化內(nèi)科合肥230001

2015-08-06收稿，2015-09-03修回