汪再舫膏方應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)介紹

李寶同

(江蘇省淮安市中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 淮安 223001)

膏方，又稱膏劑、膏滋藥、煎膏劑，是中藥常用劑型之一。內(nèi)服膏劑，是將飲片再三煎熬，去渣濃縮，加冰糖或蜂蜜收膏制成的半流體狀劑型，可長期服用。它在祛除疾病、改善體質(zhì)、補(bǔ)益虛贏方面發(fā)揮著獨(dú)特的功用。

汪再舫老師，主任醫(yī)師，江蘇省名中醫(yī)。汪老從事臨床工作50余年，對內(nèi)服膏滋的應(yīng)用有豐富經(jīng)驗(yàn)，療效顯著。汪老指出，每一個患者都是復(fù)雜的個體，在開具膏方時應(yīng)抓住主證，處理好兼證。在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合患者體質(zhì)及既往服藥情況進(jìn)行周密分析，既要突出重點(diǎn)，又要照顧全面;既要考慮西醫(yī)對疾病的診斷，又要考慮中醫(yī)的病、證，明確病機(jī)，提出治療原則，確定具體的治療方法。茲將汪老在臨床上應(yīng)用膏方治療疾病的思想總結(jié)如下。

1 主證和兼證的關(guān)系

主證包括病證及證型，汪老強(qiáng)調(diào)，主證是我們必須緊緊抓住治療的主要方面，也是處方用藥的主要切入點(diǎn)，這是效果的關(guān)鍵，是選擇君、臣兩部分藥物的主要依據(jù)。但患者因個性差異及或伴有不同兼證，必須突出主證這一重點(diǎn)，顧及兼證，包括食欲、睡眠、二便、素體情況以及有關(guān)理化檢查。

2 調(diào)與治的關(guān)系

調(diào)為調(diào)補(bǔ)、調(diào)理，以補(bǔ)為主;治就是治療，即要解決的主要癥狀。兩者是統(tǒng)一的，其統(tǒng)一的前提為證型。汪老指出，首先要處理好調(diào)與治孰輕孰重，決定其用藥的比例，如果患者病情穩(wěn)定，則以調(diào)補(bǔ)為主，分別調(diào)補(bǔ)氣血陰陽及各臟之虧虛。其次，調(diào)補(bǔ)及治療的藥物應(yīng)相匹配，如咳嗽，若因肺脾兩虛，肺失治節(jié)，脾失健運(yùn)，生痰漬肺，治療時君藥補(bǔ)益肺脾之氣。選用化痰止咳藥時應(yīng)用法半夏、芥子、陳皮、紫蘇子等偏溫的藥物化痰止咳。若因肺陰不足，肺失靜謐引起的咳嗽，養(yǎng)陰潤肺為君藥時，選用川貝母、杏仁、桑白皮一類甘潤化痰止咳。在整個膏方治療中，以病為根本，以證為核心，統(tǒng)帥施治，選方用藥要做到調(diào)治比例恰當(dāng)，藥物屬性相當(dāng)。

汪老提出，在治療中要考慮到疾病變化的必然規(guī)律，體現(xiàn)治療未病的理念，做到未病先防。如心力衰竭患者在膏方治療中，以補(bǔ)益心腎治療為主，同時考慮到患者(特別是肺源性心臟病)多因外邪乘虛入侵，痰熱內(nèi)蘊(yùn)而見發(fā)熱、咳嗽、痰多色黃發(fā)作而加重心力衰竭。在膏方中，在補(bǔ)益心腎方藥的基礎(chǔ)上加重樓、金銀花、黃芩、馬鞭草、絞股藍(lán)等清肺熱藥物，起到未病先防的作用，使其發(fā)揮更好的作用。

3 病與證的關(guān)系

這里的病是西醫(yī)的病名，證為中醫(yī)的病證、證型。各個病均可以分為多個不同的證型，但均有一個基本病機(jī)。汪老在膏方治療中，首先考慮以辨證為主，即以證型為核心選方用藥，但應(yīng)考慮每個病的基本病機(jī)選擇用藥。如冠心病心絞痛，可有心陽不足、陰寒內(nèi)盛、氣滯血瘀、氣陰兩虛、痰濁壅塞等不同證型，同時其基本病機(jī)為心脈瘀阻，選方用藥時，分別以益氣溫陽、理氣活血、補(bǔ)益氣陰、豁痰宣胸為主，同時均加以活血通脈之品。如果中醫(yī)病、證相同，在不同病變治療中，應(yīng)體現(xiàn)各病的基本病機(jī)選方用藥。如咳嗽，均因痰濁阻肺，肺失宣降所致，均可選用宣降肺氣、化痰止咳治療。若慢性阻塞性肺疾病者，其基本病機(jī)為肺腎氣虛、痰濁內(nèi)阻，在膏方中應(yīng)補(bǔ)益肺腎，化痰止咳;若支氣管擴(kuò)張者，其基本病機(jī)為肺陰虛內(nèi)熱為主，治宜養(yǎng)陰潤肺、清熱止咳，藥選輕靈，避免溫燥;若肺間質(zhì)性病變，基本病機(jī)為津虧燥熱，痰瘀交阻，膏方治療以潤肺清熱、活血化痰為主，重用黃芩、北沙參、浙貝母，同時加丹參、生地黃、赤芍藥、牡丹皮涼血活血之品更為確當(dāng)。

4 臟腑之間的關(guān)系

五臟之間相生相克。見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。五臟之病，窮必及腎，許多慢性疾病病久總有腎虛表現(xiàn)，治療上考慮補(bǔ)腎。一臟病變，往往不是獨(dú)立存在的，而且相互影響。根據(jù)五臟各自生理、病理特點(diǎn)，臟與腑之間相生相克關(guān)系，臟與腑之間，五臟與經(jīng)絡(luò)、氣血、五官之間錯綜復(fù)雜的關(guān)系，根據(jù)見癥，分析病癥的重點(diǎn)所在，提出主證及其發(fā)展變化規(guī)律。如心力衰竭患者，基本病機(jī)為心臟陽氣不足、水瘀搏結(jié)。汪老在治療進(jìn)程中考慮到肺為相傅之官，同居胸廓，心陽心氣不足，致肺治節(jié)失司，痰濁內(nèi)阻;心為腎之苗，子盜母氣，心氣心陽不足可致腎虛，腎虛水濕可凌心射肺，加重病情。在膏方治療中取母令子實(shí)，用灌根滋苗法心腎同治，可相得益彰。在治療腑病時，必須注意六腑以通為用，即使有虛證，要調(diào)補(bǔ)，也不宜蠻補(bǔ)，宜輕靈，不宜滋膩重滯。

5 氣與血的關(guān)系

氣與血之間有陰陽相隨，互為依存的關(guān)系，氣之于血有溫煦、生化、推動、統(tǒng)攝等作用，血之于氣有濡養(yǎng)、運(yùn)載等功能。汪老在膏方治療中，根據(jù)氣血之間的相互作用選擇用藥，如在大隊(duì)補(bǔ)氣時需加當(dāng)歸、熟地黃，助補(bǔ)氣功能進(jìn)一步發(fā)揮。氣滯用理氣藥時加川芎、赤芍藥，一方面防止燥傷津液，另一方面借川芎血中之氣藥，防氣滯血阻。補(bǔ)血同時不忘補(bǔ)氣，如黃芪補(bǔ)血湯，益氣以生化。瘀血內(nèi)阻往往是氣虛帥血無權(quán)所致，其臨床表現(xiàn)最主要的特點(diǎn)是舌質(zhì)淡紫，必須重用黃芪配活血化瘀藥物。

6 陰與陽之間的關(guān)系

陰與陽在整個病理變化中關(guān)系是非常密切的，一方虛損?？蓪?dǎo)致對方失衡。汪老認(rèn)為，在膏方調(diào)治慢性疾病中根據(jù)陰陽互根、陰陽消長的關(guān)系選擇藥物，不僅對腎陰陽兩虛者應(yīng)陰陽雙補(bǔ)，即使對于單純陰虛或陽虛主證，補(bǔ)益時也應(yīng)顧及對方，同時調(diào)補(bǔ)陰陽。如張介賓在《景岳全書》中強(qiáng)調(diào):“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”這里的“助”、“升”道出了在整個膏方中所占的分量及比重。如甲狀腺功能減退患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)分析其基本病機(jī)為腎陽虛衰，在治療過程中用仙茅、淫羊藿、菟絲子、制附子、肉桂、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽，同時應(yīng)考慮到無陰則陽無以生，而加生地黃、黃精，且量大至20～30 g。

7 膏方配伍中的注意事項(xiàng)

7.1 滿中的問題 膏方中必然有調(diào)補(bǔ)藥物，在配伍中注意補(bǔ)藥較多不易消化，而影響食欲，故汪老在方中加入調(diào)理脾胃、理氣助運(yùn)藥物以防滿中。常用的有砂仁、木香、陳皮、焦山楂、焦神曲、谷芽、麥芽、枳殼。其中，砂仁其有效成分含有揮發(fā)油，必須后下或研細(xì)末加入。枳殼理氣通大便，如伴便溏或易便溏者少用或不用。

7.2 注意口味 膏方中不宜使用藥物猛烈、峻下、毒副作用明顯的藥物，如大黃、甘遂、芫花，或有腥臭味的藥物以影響服用，刺激胃腸，引起惡心反應(yīng)。如朱砂含汞，木通、馬兜鈴等有爭議的盡量避免。另紫河車研末，血腥味較多，水蛭服后噯氣時腥味較大，其有效成分又不溶解于水，需要者告知患者或加用一些芝麻炒香，研末加入，或用顆粒劑，改善口感。

7.3 注意個體差異 對某一些藥物過敏的不用。對海鮮魚蝦過敏，貝類藥、蟲類藥少用或不用。肥胖者，注意肥體多痰，瘦小者，陰虛火旺較多。老年人，注意對腎臟的保護(hù)，猛烈藥物少用，用量宜適當(dāng)減少。

7.4 注意人性化 考慮其信仰問題，如佛教信徒，盡量用素膏，不用紫河車、龜版、鱉甲、阿膠、鹿角膠等。

小 結(jié) 在生活水平、文化水平不斷提高和健康意識不斷加強(qiáng)的現(xiàn)代生活中，人們渴望健康，通過食補(bǔ)、藥補(bǔ)等方法以求達(dá)到強(qiáng)身健體、防病治病、益壽延年的目的正逐漸被人們所接受。膏方作為一種傳統(tǒng)劑型，在防病治病、保健養(yǎng)顏等方面發(fā)揮著極大的作用。此外，膏方的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)與時俱進(jìn)，期望在臨床中不斷總結(jié)、完善、傳播，使更多的群眾在現(xiàn)代中醫(yī)藥的發(fā)展中受到更多的益處。